患者入院評估天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院李輝患者入院評估天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院李輝

目的為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。目的為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。

評估內(nèi)容入院評估表評估內(nèi)容入院評估表病例

張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪椅推入病房，患者主訴周身乏力，雙下肢水腫，尿中多泡沫，夜尿頻，偶發(fā)小便失禁，大便干，有腦梗塞病史。入院時，作為責任護士應該如何正確評估？病例張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題皮膚評估潛在褥瘡評估表皮膚評估潛在褥瘡評估表乏力水腫腦梗塞史患者入院評估90192437課件項目評分4321責任護士評分身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起運動性運動自如輕度受限嚴重受限運動障礙大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁合計諾頓評估表項目評分責項目評分4321責任護士評分身體狀況好一般差極差2精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷4活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起2運動性運動自如輕度受限嚴重受限運動障礙3大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁3合計14諾頓評估表項目評分責項目評分責任護士評分4321體重正常略減輕嚴重減輕惡病質(zhì)年齡<4040-6060-80>80白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<6飲食非素食偶爾素食素食嚴格素食口腔紅潤干燥苔厚潰瘍牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙攝食能力獨立進食碎食需喂食需胃管合計營養(yǎng)評估表項目評分責任護項目評分責任護士評分4321體重正常略減輕嚴重減輕惡病質(zhì)4年齡<4040-6060-80>802白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<63飲食非素食偶爾素食素食嚴格素食4口腔紅潤干燥苔厚潰瘍2牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙2攝食能力獨立進食碎食需喂食需胃管4合計21營養(yǎng)評估表項目評分責任護分數(shù)提示：25-28分，提示患者不易患褥瘡19-25分，提示較易患褥瘡≤18分，提示極易患褥瘡，需要進行連續(xù)性評估，每周評估一次分數(shù)提示：安全評估墜床/跌倒危險因子評估表安全評估墜床/跌倒危險因子評估表總分：7分總分：7分患者總分≥4分，(1)列為“高危性傷害/跌倒/墜床”；(2)制定“住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施”；(3)每周評估一次，并修訂相應的防護措施;(4)該表格隨病案歸檔保存?；颊呖偡帧?分，住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施制定護理措施制定護理措施入院評估的應用原則：及時有效的記錄；真實、可靠、簡明扼要；文筆通暢，應用醫(yī)學術語；字跡清晰、無錯別字、無涂改；無漏項，無剪貼；記錄者簽全名。入院評估的應用原則：及時有效的記錄；皮膚的感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應能力

1分：由于意識水平下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致，對疼痛刺激無反應，當接受到疼痛刺激，個體無法作出呻吟、退縮或抓握的反應。2分：對疼痛有反應，但只能用呻吟、躁動不安表示，不能用語言表達，感受疼痛或不舒適的能力受損＞1/2體表面積。3分：對指令性言語有反應，但不能總是用語言表達不舒適、有1～2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。4分：對指令性言語有反應，無感覺受損。皮膚的感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應能力

1分：由于意二、皮膚的潮濕程度：皮膚暴露與潮濕中程度

1分：每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被汗液、尿液等浸濕。2分：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。3分：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。4分：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。二、皮膚的潮濕程度：皮膚暴露與潮濕中程度

三、身體的活動能力：身體的活動程度

1分：被限制在床上。2分：步行活動嚴重受限或不能步行活動，無法承受自身的體重，需協(xié)助才能坐進椅子。3分：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子里。4分：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次（在白天清醒期間）。三、身體的活動能力：身體的活動程度

1分：被限制在床上。移動能力：改變和控制體位的能力

1分：完全不能移動，在沒有人幫助的情況下，患者完全不能改變身體或四肢的位置。2分：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。3分：盡管只是輕微改變身體或四肢的位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行。4分：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。移動能力：改變和控制體位的能力

1分：完全不能移動，在沒有人壓力傷分期

Ⅰ期：（Stage1）皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。Ⅱ期：（Stage2）表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有小淺坑。Ⅲ期傷口：（Stage3）表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層?？赡苡袎乃澜M織、死腔、滲出液或感染。Ⅳ期：（Stage4）廣泛的破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織、潛行深度、瘺管、滲出液或感染。傷口底部不痛。不能分期：傷口有黃色腐肉、黑色壞死時，必須清創(chuàng)后才能看清楚傷口處在第幾期壓力傷分期Ⅰ期：（Stage1）皮膚完整，出現(xiàn)以指壓

患者入院評估天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院李輝患者入院評估天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院李輝

目的為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。目的為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。

評估內(nèi)容入院評估表評估內(nèi)容入院評估表病例

張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪椅推入病房，患者主訴周身乏力，雙下肢水腫，尿中多泡沫，夜尿頻，偶發(fā)小便失禁，大便干，有腦梗塞病史。入院時，作為責任護士應該如何正確評估？病例張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題皮膚評估潛在褥瘡評估表皮膚評估潛在褥瘡評估表乏力水腫腦梗塞史患者入院評估90192437課件項目評分4321責任護士評分身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起運動性運動自如輕度受限嚴重受限運動障礙大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁合計諾頓評估表項目評分責項目評分4321責任護士評分身體狀況好一般差極差2精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷4活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起2運動性運動自如輕度受限嚴重受限運動障礙3大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁3合計14諾頓評估表項目評分責項目評分責任護士評分4321體重正常略減輕嚴重減輕惡病質(zhì)年齡<4040-6060-80>80白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<6飲食非素食偶爾素食素食嚴格素食口腔紅潤干燥苔厚潰瘍牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙攝食能力獨立進食碎食需喂食需胃管合計營養(yǎng)評估表項目評分責任護項目評分責任護士評分4321體重正常略減輕嚴重減輕惡病質(zhì)4年齡<4040-6060-80>802白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<63飲食非素食偶爾素食素食嚴格素食4口腔紅潤干燥苔厚潰瘍2牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙2攝食能力獨立進食碎食需喂食需胃管4合計21營養(yǎng)評估表項目評分責任護分數(shù)提示：25-28分，提示患者不易患褥瘡19-25分，提示較易患褥瘡≤18分，提示極易患褥瘡，需要進行連續(xù)性評估，每周評估一次分數(shù)提示：安全評估墜床/跌倒危險因子評估表安全評估墜床/跌倒危險因子評估表總分：7分總分：7分患者總分≥4分，(1)列為“高危性傷害/跌倒/墜床”；(2)制定“住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施”；(3)每周評估一次，并修訂相應的防護措施;(4)該表格隨病案歸檔保存?；颊呖偡帧?分，住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施制定護理措施制定護理措施入院評估的應用原則：及時有效的記錄；真實、可靠、簡明扼要；文筆通暢，應用醫(yī)學術語；字跡清晰、無錯別字、無涂改；無漏項，無剪貼；記錄者簽全名。入院評估的應用原則：及時有效的記錄；皮膚的感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應能力

1分：由于意識水平下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致，對疼痛刺激無反應，當接受到疼痛刺激，個體無法作出呻吟、退縮或抓握的反應。2分：對疼痛有反應，但只能用呻吟、躁動不安表示，不能用語言表達，感受疼痛或不舒適的能力受損＞1/2體表面積。3分：對指令性言語有反應，但不能總是用語言表達不舒適、有1～2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。4分：對指令性言語有反應，無感覺受損。皮膚的感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應能力

1分：由于意二、皮膚的潮濕程度：皮膚暴露與潮濕中程度

1分：每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被汗液、尿液等浸濕。2分：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。3分：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。4分：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。二、皮膚的潮濕程度：皮膚暴露與潮濕中程度

三、身體的活動能力：身體的活動程度

1分：被限制在床上。2分：步行活動嚴重受限或不能步行活動，無法承受自身的體重，需協(xié)助才能坐進椅子。3分：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子里。4分：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次（在白天清醒期間）。三、身體的活動能力：身體的活動程度

1分：被限制在床上。移動能力：改變和控制體位的能力

1分：完全不能移動，在沒有人幫助的情況下，患者完全不能改變身體或四肢的位置。2分：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。3分：盡管只是輕微改變身體或四肢的位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行。4分：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。移動能力：改變和控制體位的能力

1分：完全不能移動，在沒有人壓力傷分期

Ⅰ期：（Stage1）皮膚完整，