車險理賠調(diào)查及獎勵辦法第一章總則第一條為提高全員內(nèi)部調(diào)查減損積極性，進一步提升車險查勘、調(diào)查工作質量，搭建以內(nèi)部調(diào)查減損為主，外部調(diào)查減損為輔的聯(lián)動機制，有效防范和化解欺詐風險，保障公司經(jīng)營健康發(fā)展，制定本辦法。第二章釋義及調(diào)查原則第二條理賠調(diào)查：理賠調(diào)查人員依法對受理的案件進行核實，確定保險事故的性質、原因等與保險合同成立的誠信基礎，為及時、準確、公平地做出理賠決定提供依據(jù)的活動。第三條欺詐案件、舉報及獎勵釋義欺詐案件：被保險人、外部單位、團伙、公司員工、內(nèi)部單位等通過單獨或串謀利用（或虛構）車險事故，以獲取不當利益為目的，進行保險欺詐所涉及的案件。舉報：外部人員（非公司內(nèi)部員工）將上述欺詐案件的事實、查處線索等信息通過各種形式向公司檢舉、揭發(fā)和反饋的行為。包括實名舉報和匿名舉報。獎勵：根據(jù)舉報人提供的事實依據(jù)、線索等信息對欺詐案件進行查處并挽回公司損失利益后，給予舉報人一定的物質或其它獎勵。第四條理賠調(diào)查基本原則：統(tǒng)一管理、分級負責、及時有效、合法合規(guī)、嚴格保密、不惜賠、不錯賠。第三章理賠調(diào)查類型第五條理賠調(diào)查：按實施主體分為內(nèi)部和外部調(diào)查，按專業(yè)系列分為車物調(diào)查和人傷調(diào)查。（一）內(nèi)部調(diào)查是指由內(nèi)部人員獨立完成、無公司以外人員協(xié)助、參與的理賠調(diào)查。（二）外部調(diào)查是指通過委托外部第三方，由第三方獨立或在舉報人、公司協(xié)助下完成的理賠調(diào)查。（三）理賠調(diào)查工作開展應遵循內(nèi)部調(diào)查優(yōu)先原則，內(nèi)部調(diào)查可取得同樣成果的不得轉為外部調(diào)查。第六條外部調(diào)查委托的第三方包括但不限于公、檢、法部門、專業(yè)調(diào)查公司和保險公估公司等。第七條鼓勵各機構和第三方簽訂合作調(diào)查協(xié)議，以持續(xù)穩(wěn)定開展理賠調(diào)查合作。機構在選擇調(diào)查合作公司及保險公估公司等第三方外包服務商時，應將其合法資質、財務狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責任外包。機構簽訂調(diào)查合作協(xié)議必須報審批。由車險部審批同意后報總公司車險部門備案。審批環(huán)節(jié)為：中支公司理賠部負責人、中支公司負責人、車險部法務崗、車險部分管責任人、車險部負責人、車險部分管總、總經(jīng)理。第四章理賠調(diào)查流程第八條理賠各環(huán)節(jié)工作中發(fā)現(xiàn)案件存在需核實的風險，均應以書面形式（含郵件方式）通知理賠經(jīng)理及相關調(diào)查崗人員，提請理賠協(xié)查。損失金額超1萬元的案件，可提請專項調(diào)查，理賠經(jīng)理需參與制定所有風險調(diào)查方案。第九條需專職調(diào)查或受理的舉報案件，受理人應在受理當天轉機構理賠負責人處理，由機構理賠負責人向車險部重案管理科報備，并抄送車險部相關領導。第十條車險部重案管理科應在1個工作日內(nèi)審核機構提請的調(diào)查案件，確定是否需開展調(diào)查并回復提請人，同時抄送機構理賠部經(jīng)理、重案管理科科長。對于確定需調(diào)查案件，應制定調(diào)查方案，迅速展開調(diào)查。未結案案件在發(fā)起調(diào)查同時，應立即通知核賠人員采取凍結措施處理。第十一條經(jīng)機構理賠部評估案件調(diào)查難度較大，無法正?；蚶^續(xù)調(diào)查的，機構理賠負責人可發(fā)起申請，提交外部第三方渠道調(diào)查，待同意后，方可提交外部并實施調(diào)查。第十二條需提交第三方調(diào)查的異地委托案件，必須征得承保及出險地公司車險部經(jīng)理同意，并以承保公司意見為主。批復郵件作為判斷是否合理委托外部調(diào)查及因成功減損需支付調(diào)查獎勵費的依據(jù)之一。第十三條案件調(diào)查結束后，由機構理賠負責人制作調(diào)查報告報直接領導并抄送車險部請示處理意見。異地委托案件，同時必須征得承保公司車險部經(jīng)理同意，并以承保公司意見為主。第十四條實現(xiàn)減損或拒賠后，將相關證據(jù)和意見錄入網(wǎng)上車險理賠系統(tǒng)對應賠案，在繕制說明欄錄入調(diào)查類別（內(nèi)部調(diào)查/外部調(diào)查）并錄入減損金額。第十五條調(diào)查參與人員應對舉報人信息、調(diào)查信息和資料進行嚴格保密，不得向外透露任何有關案件的調(diào)查信息和資料。第五章理賠調(diào)查范圍第十六條下列車險案件必須實施調(diào)查，并出具調(diào)查報告：（一）盜搶、自燃、火災案件，但對于有消防部門出具的寫明起火原因火災證明的自燃、火災案件除外；（二）所有涉及人員死亡案件、Ⅵ級（含）以上傷殘且傷者居住在承保機構所屬?。ㄖ陛犑校┬姓^(qū)域內(nèi)案件；（三）傷者（不含重傷放棄治療者）出院超過15天后死亡案件；（四）誤工時間超過180天，且誤工者收入超過賠償標準適用地的職工平均工資案件；（五）損失金額5萬元（含）以上案件，必須核實駕駛證、行駛證的真?zhèn)魏湍陮徢闆r；（六）異常投訴或舉報案件；（七）臨近投保、出保、批改日期及敏感出險時間發(fā)生的重大車物（人傷）案件；（八）疑似酒后駕駛、無證駕駛、肇事逃逸的案件；（九）涉嫌故意制造的車物、人傷案件；（十）總、核損、核賠崗及大案崗認為需要調(diào)查的案件；具體調(diào)查內(nèi)容參見附件《車險理賠案件調(diào)查指引》第十七條下列案件各理賠環(huán)節(jié)應予以重點關注：（一）出險時間異常案件1．與保險起期或止期接近的案件；2．出險前批增相關保險責任的案件；3．夜間出險案件；4．遲報案案件。（二）事故車輛異常案件：1．標的或三者為老舊車型的車損案件；2．二手車、營轉非、頂賬車輛的車損、盜搶、火災案件；3．被保險人、行駛證車主或駕駛員為修理廠或修理廠人員的案件；4．在當?shù)乇ｋU行業(yè)黑名單中的車輛、被保險人、駕駛員出險的案件。（三）其他可疑案件：1．拒絕報警案件；2．責任認定書有疑問或責任認定蹊蹺的案件；3．案情敘述有矛盾的案件；4．車險理賠各環(huán)節(jié)認為應當調(diào)查的案件。第十八條調(diào)查減損案件類型、相關減損證明材料要求及減損金額計算要有根有據(jù)并制定調(diào)查減損報告上傳理賠系統(tǒng)。第六章外部調(diào)查獎勵凡為公司避免或減少損失的外部第三方調(diào)查和舉報行為，視挽回損失金額和影響程度，可給予貢獻者物質或其他獎勵。第十九條獎勵條件經(jīng)外部第三方調(diào)查取得足以對案件欺詐性質認定的證據(jù)和材料，確保案件成功減損，可根據(jù)實際減損金額按一定比例給予其調(diào)查獎勵費。第二十條支付標準調(diào)查獎勵費＝案件減損金額×獎勵比例；減損金額必須以車險總、相關崗位核定金額為準。經(jīng)外部調(diào)查成功減損，每案按照減損金額的15%獎勵比例計算并支付調(diào)查獎勵費。特殊情況的，最高不超過減損金額的20%（含20%）計算，若獎勵費不足500元的，按最低標準500元計算，但不得高于實際挽回損失。同一事件被多個舉報人分別舉報，主要獎勵最先舉報人，舉報順序以受理舉報時間為準。如其它舉報人提供的情況對查處舉報事實有實質性幫助的，可酌情給予獎勵。對兩個或者兩個以上舉報人聯(lián)名舉報同一欺詐案件的，按一個案件進行獎勵，獎金進行平均分配支付。第二十一條獎勵費申請責任人各三級機構可指定1名兼職獎勵費申請人，此人需工作努力、思想進步、品行端正、原則性強，熟悉總車險理賠規(guī)章制度，能嚴格執(zhí)行獎勵費申請規(guī)則，嚴禁私自增減審批壞節(jié)。遇特殊情況，需人員調(diào)整的，機構理賠經(jīng)理需向車險部報備，待車險部經(jīng)理同意后，方可從事獎勵費申請工作。第二十二條獎勵費申請及審批流程（一）由三級機構逐案發(fā)起OA簽報申請獎勵費，并視申請金額或獎勵比例所屬區(qū)間，由總公司、分別審批。為保護舉報人，簽報內(nèi)容不得涉及舉報人身份、支付信息等敏感內(nèi)容，審批后的簽報應作為案件必要附件錄入理賠系統(tǒng)對應賠案中。（二）外部第三方調(diào)查獎勵費≤5000元，且獎勵比例≤15%的，即：符合有關外部第三方調(diào)查獎勵費自定規(guī)則申請的，由審批同意后支付。（三）審批環(huán)節(jié)：兼職申請人→機構理賠經(jīng)理→車險部相關科科長（如人傷調(diào)查減損，須報人傷法務科科長審核減損金額→車險部經(jīng)理→分管總→總經(jīng)理→（支付比例＞15%或金額＞5000元）→總公司車險承保理賠中心相關領導（四）異地委托案件申請支付調(diào)查獎勵費，由案件受理機構發(fā)起簽報申請，審批環(huán)節(jié)需增加承保公司車險部經(jīng)理、分管總意見。（五）超出審批權限的申請，參照第二十二條的第（三）款報總公司車險承保理賠中心審批。（六）申請獎勵費時必須隨簽報提交至少一種下述挽回損失證明資料：交通事故責任認定書、公安調(diào)查回函（案情通報）、酒精檢測證明、被保險人放棄索賠申明等。否則不能視為有效挽回損失并支付獎勵費。第二十三條為深入調(diào)查案件，需委托外部鑒定機構進行檢驗、鑒定的，被委托鑒定機構必須滿足國家司法鑒定所要求的資質，且資質處于有效期內(nèi)。因此所發(fā)生的檢驗費、鑒定費和評估費等費用需逐案簽報申請。費用金額在5000元（含5000元）以下的，由審批。5000元以上需報由總公司車險承保理賠中心審批。費用申請及審批流程參照本辦法第二十二條。第二十四條費用列支（一）一般調(diào)查獎勵費：直接在對應賠案中相應險別項下?lián)嵙兄?。（二）檢驗費、鑒定費和評估費：直接在對應賠案的“檢驗費”項下列支。（三）舉報人獎勵費：獎勵費支付采用銀行轉賬支付方式。為保護舉報人的人身安全，公司在支付獎勵費的同時，可以在充分保障舉報人安全條件的情況下收集、留存舉報人相關身份及收款收據(jù)等證明資料并歸入舉報專項管理檔案，但無需上傳到理賠系統(tǒng)的對應賠案中。對委托異地調(diào)查的舉報案件獎勵費支付，承?？梢晕姓{(diào)查地所在代為支付。案件經(jīng)調(diào)查結案后，舉報人應在三個月內(nèi)領取獎勵費。以結案時間為起期，逾期不領取的，視為放棄權利，機構不得再支付獎勵費。（四）獎勵費列支合規(guī)：外部第三方獎勵費需支付至其對公帳戶，無對公帳戶的，可支付外部第三方指定人帳戶，但外部第三方需開具無對公帳戶的書面證明。不得以現(xiàn)金形式支付。第七章內(nèi)部調(diào)查補助第二十五條獎勵條件經(jīng)內(nèi)部調(diào)查取得足以對案件欺詐性質認定的證據(jù)和材料，確保案件成功減損，對做出突出貢獻的內(nèi)部人員給予減損補助。第二十六條內(nèi)部減損補助原則及標準（一）內(nèi)部減損補助原則：減損補助以激勵為主，獎勵為輔為基本原則。（二）機構內(nèi)部人員自行通過調(diào)查取證完成的減損或打假補助標準：1、減損案件：減損金額≤10000元的案件，按減損金額的3%予以補助；減損金額大于10000元的案件，按減損金額的2%+200元予以補助；單筆案件減損補助上限不超過2000元。2、打假成功案件：拒賠金額≤10000元的案件，按實際拒賠金額的4%予以補助（每案300元）；拒賠金額大于10000元的案件，按實際拒賠金額的3%+200元予以補助；單筆案件減損補助上限不超過3000元。（三）機構內(nèi)部人員通過前期調(diào)查取證，為公安或其他機構提供有力證據(jù)配合打假或減損成功的案件，減損或拒賠金額≤10000元的案件，按實際拒賠金額的2%予以補助；減損或拒賠金額大于10000元的案件，按實際拒賠金額的1%+200元予以補助；單筆案件減損補助上限不超過2000元。內(nèi)外部配合減損或打假的案件，申請減損補助必須滿足該案支付外部調(diào)查獎勵費不高于減損金額的15%，特殊案件必須逐案上報總、車險部審批。（四）對于及機構多人共同參與處理單筆減損案件，可在規(guī)定限額內(nèi)按發(fā)揮作用的比例確定分配方案，由機構上報審批，以最終審批意見為準。第二十七條補助獎勵申請及審批流程（一）申請減損補助的案件需逐案審批。注明每筆案件補助對象與案件號、減損類型、減損金額、補助金額、結案時間，且調(diào)查減損必須明確案件具體減損類型。成立專門評審小組，負責對申請減損補助的案件逐筆審核確認。補助清單等相關材料必須備案兩年待查。審批流程：機構兼職申請人→機構理賠經(jīng)理→車險部重案管理科科長（如涉及人傷的，須有人傷法務科科長一并審批）→車險部經(jīng)理→財務部、人事部會簽意見→分管總→總經(jīng)理。（三）異地委托減損補助，必須逐案發(fā)起簽報申請。審批同意后可由承保公司按審批金額直接支付給案件受理公司的相關人員。簽報由案件受理機構調(diào)查崗發(fā)起，審批流程：機構理賠經(jīng)理→車險部重案管理科科長（如涉及人傷的，須有人傷法務科科長一并審批）→車險部經(jīng)理→分管總→承保公司車險部經(jīng)理→承保公司財務部經(jīng)理→承保公司分管總→承保公司總經(jīng)理。第二十八條因訴訟等原因導致已支付減損補助的案件再次賠付，應追回減損補助，人員離司的除外。第二十九條內(nèi)部減損補助在間接理賠費用中列支，隨經(jīng)辦人員次月工資一同發(fā)放。第八章違規(guī)處罰制度第三十條內(nèi)部員工發(fā)現(xiàn)欺詐案件或了解相關信息，但隱瞞不報的，經(jīng)核實后應視情節(jié)追究其相應責任；對相互包庇隱瞞情況的公司員工，也要追究其包庇責任。第三十一條對因管理過失泄露、故意泄露、打擊報復舉報人的行為，經(jīng)調(diào)查屬實的，將根據(jù)情節(jié)和后果依照公司《“紅、黃、藍”牌處罰制度》及《車險案件責任追究管理辦法》規(guī)定給予嚴肅處理。觸犯刑律的，依法移交外部司法部門處理。第三十二條隨意向外透漏調(diào)查人以及案件調(diào)查進展等重要信息的，按照《“紅、黃、藍”牌處罰制度》及《車險案件責任追究管理辦法》規(guī)定予以嚴懲。第三十三條騙取、套取調(diào)查獎勵費（減損補助）的處罰嚴禁利用支付調(diào)查獎勵費（減損補助）方式騙取、套取費用并用于其它目的或進行貪污、侵占的違法違規(guī)行為。各機構在審批、支付時，應當嚴格審核，防止被騙取、套取用于其它目的。對玩