急腹癥臨床診治要點及

風險防范

第一頁，共三十五頁。急性腹痛診治過程中面臨的問題起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，多與腹部相關，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦、兒等多學科疾病常出現(xiàn)延誤診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽誤病情、人財浪費、甚至醫(yī)療糾紛第二頁，共三十五頁。外科急腹癥誤診誤治的表現(xiàn)形式應該手術的病人，未接受手術治療應該不手術的病人，被手術治療應該早期手術的，延誤到晚期才手術治療應該手術治療，但是錯誤的選擇了臟器病變的復雜性導致漏診綜合性的治療措施認識不足第三頁，共三十五頁。亟待系統(tǒng)全面的認識急腹癥欠缺：無系統(tǒng)全面的急腹癥學課程現(xiàn)實：急腹癥是如此常見、多樣、復雜。而低年資醫(yī)生容易思維凝滯，遇上急腹癥患者往往無從下手，也容易表面性(片面性)思維，為表面現(xiàn)象所迷惑；?？漆t(yī)生又易主觀性(或稱習慣性)思維，易束縛在特定的習慣模式內(思維定勢)。困難：患者的要求與診療過程不能完美匹配結果：醫(yī)患、護患沖突較多第四頁，共三十五頁?？茖W的診斷方法是避免錯誤的關鍵診斷有賴于病史采集、體格檢查和輔助檢查再加上科學的分析方法，就可能在診斷上達到定位、定因、定性的正確結果第五頁，共三十五頁。收集病史是打開診斷門戶的鑰匙腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系起病方式和誘因腹痛性質腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關系既往史、個人史、月經史、手術史、藥物史等第六頁，共三十五頁。系統(tǒng)全面而又重點突出的體格檢查是診斷的客觀依據

全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”第七頁，共三十五頁。適量的有針對性的輔助檢查是診斷思維的重要依據三大常規(guī)例行檢查X線

胸片/腹平片、CT等超聲

急診超聲腹腔穿刺、后穹隆穿刺

MRI

第八頁，共三十五頁。首先警惕危重癥急腹癥首先應警惕危重型急腹癥，此類患者病情變化快、來勢兇猛、死亡率高，有時來不及診斷就已死亡。多見于：腸系膜動脈栓塞或血栓形成、急性腹腔內出血(腹主動脈瘤破裂、胸腹主動脈夾層、腹腔腫瘤破裂、肝脾外傷破裂、腹部卒中等)、腹內疝、急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、全小腸扭轉等。再考慮常見的外科急腹癥、婦產科急腹癥、兒科急腹癥，鑒別分析內科急腹癥和非真性急腹癥；難以一時確診者可考慮留觀或動態(tài)觀察。第九頁，共三十五頁。腹主動脈瘤破裂常見于60～70歲老年男性病人危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強CT或血管造影。第十頁，共三十五頁。胸、腹主動脈夾層是由于主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內、外層之間形成一夾層。患者多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征，診斷依賴于胸、腹部增強CT或血管造影。第十一頁，共三十五頁。腸系膜血管栓塞或血栓形成多有心肌梗塞或房顫病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時腹痛程度與腹部體征不成比例；伴循環(huán)狀態(tài)不良；逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，甚至休克X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常；血管造影可明確診斷。應及時手術，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。

第十二頁，共三十五頁。常規(guī)的思維分析程序

所有診斷、鑒別診斷均建立在（1）詳細詢問病史；（2）全面體格檢查；（3）合理綜合分析，得到印象；（4）選擇檢查，證明印象（5）治療驗證診斷；（6）有效，過程結束；無效則從（1）開始重復，直至有效。

第十三頁，共三十五頁。注意急腹癥診療中的鑒別要點

外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛第十四頁，共三十五頁。

內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征第十五頁，共三十五頁。內科醫(yī)師遇下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹痛伴月經、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經內科處理無好轉者第十六頁，共三十五頁。急腹癥與（內科）肺、心血管疾病的鑒別肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓壬细钩掷m(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。第十七頁，共三十五頁。過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年多見。上感史及前驅癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉關節(jié)腫痛等。風濕性腹痛

病變呈現(xiàn)系統(tǒng)性，或有既往史

第十八頁，共三十五頁。白細胞減少性腹痛白細胞減少癥性小腸結腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。第十九頁，共三十五頁。腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數小時，一年或一日數次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。第二十頁，共三十五頁。糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）

酮癥酸中毒患者酸中毒產物刺激腹腔神經叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。第二十一頁，共三十五頁。鉛中毒急、慢性鉛中毒均可在便秘數日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數分鐘至數小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。第二十二頁，共三十五頁。注意急腹癥與婦科疾病的鑒別婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出血：宮外孕、黃體破裂腫瘤蒂扭轉、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻：經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經、子宮腺肌癥第二十三頁，共三十五頁。

急性盆腔炎

淋球菌感染、產（流產）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂

濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。第二十四頁，共三十五頁。卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超檢查明確。異位妊娠

6周左右停經史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。第二十五頁，共三十五頁。急腹癥的診療特點

臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學科疾病的基礎知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。第二十六頁，共三十五頁。急性腹痛多病情復雜，對臨床經驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。第二十七頁，共三十五頁。首先警惕、排除危重型急腹癥(如：腹主動脈瘤破裂、腹主動脈夾層、重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內大出血、全小腸扭轉等）。因此尤其強調生命體征的檢測/監(jiān)測。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞、腹內疝等。急腹癥的診斷風險意識第二十八頁，共三十五頁。“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群，包括二方面內容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。但是要考慮患者的基礎狀況；比如穿孔誘發(fā)老年人急性心梗。第二十九頁，共三十五頁。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥，尤其是表現(xiàn)不典型時。充分認識動態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責任），任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導致醫(yī)療糾紛之可能。及時下決定進行原則性治療遠遠比尋找正確的診斷更重要，從而為準確診斷贏得時機。第三十頁，共三十五頁。持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在明確診斷的情況下，均應作為外科急腹癥對待，應想到是否有手術指征。在考慮剖腹探查手術之前，要能回答以下2個問題：1.探查的指征是否明確；2.是否存在手術的禁忌癥。當病例資料顯示病情很奇怪時，一定要非常小心。第三十一頁，共三十五頁。合理的會診，分擔風險；注意充分完善檢查并作詳細的病情觀察記錄，在“舉證倒置”的年代，客觀的檢查結果及細節(jié)的備案更能讓法官相信你做了細致的工作。第三十二頁，共三十五頁。牢記任何一個簡單的急腹癥可能是一個潛在的致命疾病的早期表現(xiàn)，并由此引起可怕的后果；醫(yī)生永遠不可能和病人的信息對等，合理的使用醫(yī)學術語規(guī)避風險和不必要的矛盾；注意醫(yī)療過程中的人文關懷，贏得病人的信任。第三十三頁，共三十五頁。ThankYou!第三十四頁，共三十五頁。內容梗概急腹癥臨床診治要點及

風險防范。病變復雜多樣，多與腹部相關，但也可為全。應該不手術的病人，被手術治療。應該早期手術的，延誤到晚期才手術治療。而低年資醫(yī)生容易思維凝滯，遇上急腹癥患者往往無從下手，也容易表面性(片面性)思維，為表面現(xiàn)象所迷惑。?？漆t(yī)生又易主觀性(或稱習慣性)思維，易束縛在特定的習慣模式內(思維定勢)。系統(tǒng)全面而又重點突出的體格檢查是診斷的客觀依據。第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚。腹腔穿刺、后穹隆穿刺。突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時腹痛程度與腹部體征不成比例。X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常。所有診斷、鑒別診斷均建立在。無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失。肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或