急性腦卒中的營養(yǎng)支持在現(xiàn)有的眾多卒中治療措施中，療效最確切的是卒中單元(SU)的?？苹C合治療。雖然具體機(jī)制尚未完全闡明，但SU內(nèi)配有專門的營養(yǎng)師，為卒中患者及時提供合理的營養(yǎng)支持，從而降低有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，可能是取得較好療效的一個因素。營養(yǎng)支持正成為急性卒中綜合治療的一個重要組成部分。1．卒中后營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良在急性卒中患者中很常見，由于觀察時機(jī)、判斷營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)和評估方法存在差異，已報道的發(fā)生率在8%一35%之間。其次，卒中和其他急性重癥疾病一樣，起病后能量消耗增加，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。8%一62%的患者血清白蛋白水平住院時低于正常，隨著住院時間的延長，白蛋白逐漸降低，營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸增加，盡管接受了營養(yǎng)支持，各種營養(yǎng)學(xué)參數(shù)仍呈下降趨勢。一項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，104例卒中患者人院時營養(yǎng)不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。此外，卒中多發(fā)生于老年人，病前就可能存在營養(yǎng)不良、牙齒脫落、胃腸功能減退或其他慢性疾病也會影響卒中后的營養(yǎng)狀況。2．營養(yǎng)不良的評估評估卒中后營養(yǎng)不良最簡便有效的方法是測量有關(guān)軀體營養(yǎng)參數(shù)。臨床上常用的有體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、中臂肌肉周徑等。由于患者意識障礙、失語或長期不與家人生活在一起，要獲取既往體質(zhì)量資料比較困難，而且癱瘓患者也難以完成體質(zhì)量的測量;三頭肌皮褶厚度、中臂肌肉周徑的測量可能受癱瘓肢體、肌肉萎縮等因素的影響，因而在卒中患者中獲取這些參數(shù)較為困難。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白容易獲得，但是在許多情況下，蛋白水平并不能完全反應(yīng)營養(yǎng)狀況，分解代謝的加強(qiáng)和C反應(yīng)蛋白合成增加都會影響蛋白水平。臨床上，有時頑固性電解質(zhì)紊亂也提示為營養(yǎng)不良。臨床上將體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和中臂肌肉周徑正常，但血漿蛋白低的營養(yǎng)不良稱為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，一般見于嚴(yán)重疾病的早期;而血漿蛋白正常，但體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和中臂肌肉周徑降低的營養(yǎng)不良稱為蛋白質(zhì)一熱量營養(yǎng)不良，這種情況多見于住院時間較長的患者;測量的營養(yǎng)參數(shù)和血漿蛋自水平均低于正常，則為混合性營養(yǎng)不良。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，人院時有營養(yǎng)不良的卒中患者，住院期間繼發(fā)尿路或呼吸道感染和褥瘡的發(fā)生率分別為50%和17%，而營養(yǎng)正常者僅分別為24%和4%;營養(yǎng)不良組41例中死亡5例，營養(yǎng)正常組63例中僅死亡l例;營養(yǎng)不良組住院時間為平均28d，而營養(yǎng)正常組為平均17d，可見，卒中后有營養(yǎng)不良者繼發(fā)感染和褥瘡的發(fā)生率增高，隨著住院時間的延長，病死率增高。甚至有研究認(rèn)為，低蛋白血癥就是卒中預(yù)后不良的征兆洲。4．營養(yǎng)支持的方法腸外營養(yǎng)：系指營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直接經(jīng)靜脈進(jìn)人人體的一種營養(yǎng)支持方法。卒中后神志不清或伴有顱內(nèi)壓增高者，頻繁嘔吐、胃腸道功能減弱或有嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍者，可考慮給予腸外營養(yǎng)。臨床實(shí)踐證明，卒中后早期腸外營養(yǎng)是安全的，通過控制液體量可改善腦水腫癥狀。但是，腸外營養(yǎng)技術(shù)要求較高，長時間使用很難保證各種營養(yǎng)成分齊全。因此，一旦胃腸功能恢復(fù)，就應(yīng)立即啟用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)：系指營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)人人體的一種營養(yǎng)支持方法，這種途徑更加符合人體生理要求，適用于絕大多數(shù)急性卒中患者。最理想的營養(yǎng)支持途徑是主動經(jīng)口進(jìn)食，但高達(dá)51%的急性卒中患者人院時有吞咽困難，而且早期經(jīng)口進(jìn)食可能造成液體攝人量不足。因此，管飼成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要途徑，可通過鼻胃管、咽造日、食管造口、胃造口或空腸造口等途徑進(jìn)行。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合人體生理要求，食物通過對胃腸粘膜的營養(yǎng)和刺激作用，有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持胃腸道粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位和減少腸原性感染；腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加胃腸蠕動和內(nèi)臟血流，有助于胃腸道粘膜分泌免疫球蛋白，從而維持腸道免疫功能；腸道營養(yǎng)過程中添加膳食纖維，可刺激腸道蠕動，保持正常排便，減少便秘的發(fā)生。常用管飼途徑：管飼的主要途徑是鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(pereutanousendoscopicgastrotomy，PEG)。鼻飼管置管方便，臨床上常用于不能主動經(jīng)口進(jìn)食的卒中患者。但部分患者，尤其是神志不清或不合作者置管困難。也有人認(rèn)為，鼻胃管可增加食物反流的可能性，導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生率增高。目前認(rèn)為，卒中急性期可以先行鼻胃管營養(yǎng)支持，但短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食者，2周后應(yīng)改為PEG，PEG操作簡便，病情危重者也能耐受。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，新型胃造口管可延伸到幽門遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸，既可以經(jīng)腸管飼又保留了胃腸減壓功能，減少了鼻竇炎和與放置鼻飼管有關(guān)的并發(fā)癥，尤其是降低了吸人性肺炎的發(fā)生率乳。在歐美發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)將PEG作為卒中患者的主要管飼方法。新近有觀察發(fā)現(xiàn)，重癥患者行鼻空腸管并發(fā)癥更少’。以往常用一次性投給法，即用注射器將營養(yǎng)液經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)，200mF次，6一8次/d。由于工作量大，易污染，患者易腹脹、嘔吐和反流，國外已基本不再采用。目前普遍應(yīng)用的是連續(xù)輸注法:通過重力或輸液泵連續(xù)12一24h輸注營養(yǎng)液。這一方法尤其適用于有意識障礙的卒中患者，且并發(fā)癥較少。輸人的量、濃度和速度必須由低到高逐漸調(diào)節(jié)到患者能耐受的程度。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥：同其他任何治療方法一樣，營養(yǎng)支持也有發(fā)生并發(fā)癥的危險，有的甚至是致死性的。常見的有機(jī)械性并發(fā)癥(喂養(yǎng)管放置不當(dāng)、局部損傷、鼻竇炎、吸人性肺炎、造口周圍感染、膳食固化、喂養(yǎng)管脫出、阻塞和拔管困難等)、胃腸道并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹和便秘等)和代謝性并發(fā)癥(高血糖癥、高滲昏迷、低血糖癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、再進(jìn)食綜合征和藥物吸收代謝異常)等。5．存在的問題雖然急性卒中患者的營養(yǎng)支持非常必要，但一直未能受到重視，國內(nèi)的狀況更差，至今還沒有成人軀體營養(yǎng)測量參數(shù)的正常參考值;營養(yǎng)支持甚至被認(rèn)為是護(hù)理人員的工作，而醫(yī)生從不參與。卒中患者發(fā)病后多久開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)還沒有定論;雖然認(rèn)為PGE優(yōu)于鼻飼管，但還很少能被患者家屬接受，況且材料費(fèi)用較高;生長激素在外科手術(shù)后高分解代謝狀態(tài)的營養(yǎng)支持中被認(rèn)為療效明顯，但由于有升高血糖的副作用，對急性卒中患者是否有益，還未見報道。目前，國際上有關(guān)營養(yǎng)支持與卒中預(yù)后的研究尚較少。已有臨