醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的治療策略

主要內(nèi)容一、中國HAP流行病學(xué)現(xiàn)狀二、HAP/難治性HAP(耐藥)治療策略三、抗菌藥物管理辦法下的抗生素合理使用原則

HAP：患者入院后≥48h發(fā)生的肺炎ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南明確了HAP的定義HAP院內(nèi)病死率最高楊薇等.中國感染控制雜志.2007;6(6):390-394對某醫(yī)院1996-2000年55214例住院患者HAP發(fā)病率及危險因素調(diào)查HAP病死率高達15.9%，成為住院患者病死率最高的一類疾病病死率中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查

598例HAP患者樣本中，

合并結(jié)構(gòu)性肺改變高達301例基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%慢性阻塞性肺病23338.96腦血管疾病11318.9糖尿病8514.21惡性實體腫瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性間質(zhì)性肺病427.02支氣管哮喘315.18慢性腎衰315.18結(jié)構(gòu)性肺疾病264.35消化性潰瘍233.85顱腦外傷或手術(shù)后狀態(tài)193.18胸部外傷或手術(shù)后狀態(tài)142.34急性心肌梗死122.01脊柱外傷或手術(shù)后狀態(tài)111.84基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%結(jié)締組織病91.51神經(jīng)肌肉疾病81.34急性腎衰81.34腹部外傷或手術(shù)后狀態(tài)81.34肝硬化71.17粒細胞減少（中性粒細胞絕對值<500/mm3）71.17惡性血液病61急性呼吸窘迫綜合征50.84肺栓塞50.84實體器官移植術(shù)后40.67骨髓移植術(shù)后00其他基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)10116.89不存在以上基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)366.02國外研究證實，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺改變的疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌的定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在1-22個月內(nèi)清除，也可能長期攜帶/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴張、囊性肺纖維化相似。本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位的是非發(fā)酵菌>50%2005年ATS指南推薦的HAP治療策略ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.否是培養(yǎng)(一)培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(一)培養(yǎng)(+)尋找其他致病菌、并發(fā)癥、其它診斷或其他感染部位調(diào)整抗生素并尋找其它致病菌，并發(fā)癥，其它診斷或其它感染部位考慮停用抗生素

懷疑HAP、VAP患者獲取下呼吸道標本(LRT)進行培養(yǎng)(定量或半定量)以及顯微鏡下觀察除非臨床認為肺炎的可能性不大，并且鏡下未發(fā)現(xiàn)異常，否則均應(yīng)該按照下圖所示流程以及當?shù)夭≡瓕W(xué)資料開始經(jīng)驗性抗菌治療2-3天后：檢查培養(yǎng)結(jié)果，評估治療效果(體溫)、WBC、胸片、氧合、膿性痰、血流動力學(xué)改變以及臟器功能48～72h后臨床指標改善如果有可能，抗生素降階梯治療，治療7-8天，再重新評估病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當治療n=16治療延誤n=36不適當治療＋治療延誤n=52起始充分治療顯著降低患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降起始充分治療顯著縮短住院時間IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究時間(天)起始充分治療明顯縮短患者住院時間以及在ICU的住院時間P=0.01P<0.001起始充分治療加快機體功能恢復(fù)，改善預(yù)后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機的時間起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例時間(天)充分治療(n=345)未充分治療(n=147)P<0.001百分比充分治療(n=345)未充分治療(n=147)P=0.009治療藥物的選擇如何選擇起始經(jīng)驗性抗菌藥物？感染部位的常見病原學(xué)中國HAP前三位細菌：不動桿菌29%銅綠假單胞菌21%金葡菌13%選擇能夠覆蓋致病菌的抗感染藥物抗菌譜耐藥性安全性指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦廣譜覆蓋臨床常見致病菌金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生和不產(chǎn)生青霉素酶的菌株表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌(A組β-溶血性鏈球菌)

無乳鏈球菌(B組β-溶血性鏈球菌)

β-溶血性鏈球菌的多數(shù)菌株糞腸球菌的許多菌株G+菌大腸桿菌克雷白菌屬腸桿菌屬枸櫞酸菌屬流感嗜血桿菌奇異變形桿菌普通變形桿菌雷極普羅菲登氏菌沙雷菌屬沙門菌屬和志賀菌屬銅綠假單胞菌和某些其他假單胞菌屬醋酸鈣不動桿菌淋球菌腦膜炎球菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌G-菌革蘭陰性桿菌(包括脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬和梭桿菌屬)

革蘭陽性和革蘭陰性球菌(包括消化球菌、消化鏈球菌和韋榮氏球菌屬)

革蘭陽性桿菌(包括梭狀芽孢桿菌、真桿菌和乳桿菌屬)厭氧菌舒普深產(chǎn)品說明書。2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）舒普深——平均耐藥率唯一低于30%藥物大腸埃希菌肺炎克雷伯鮑曼不動銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦6.5%14.8%30%17.9%哌拉西林/他唑巴坦5.9%16.6%64.6%23.9%亞胺培南1.6%8.8%57.1%30.8%頭孢他啶30.7%35.4%64.2%21.6%2010年CHINET細菌藥敏監(jiān)測報告晚發(fā)HAP的起始經(jīng)驗性治療2008年亞洲HAP治療指南致病菌推薦抗菌藥物早發(fā)肺炎致病菌及MDR致病菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺性軍團桿菌亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟、頭孢他啶或氨基糖苷類、頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或哌拉西林/三唑巴坦±環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氟喹諾酮+氨基糖苷類加利奈唑胺、萬古霉素加阿奇霉素、氟喹諾酮SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.院內(nèi)肺炎的治療HAP治療策略多重耐藥(MDR)致病菌HAP的治療MDR致病菌檢出率高1.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.2.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.3.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.4.汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.檢出率所有菌株(株)

33811360013621643670銅綠假單胞菌(株)

4752398841304912不動桿菌屬(株)

2968315736254796ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.導(dǎo)致MDR致病菌感染HAP的危險因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療（碳青酶烯類/氟喹諾酮類）住院時間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險因素近90天內(nèi)，住院時間≥2天居住于護理院或長期護理機構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療導(dǎo)致MDR肺炎的主要危險因素對MDR肺炎，指南推薦聯(lián)合治療方案ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南：MDR致病菌感染導(dǎo)致的HAP，應(yīng)給予聯(lián)合治療抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114抗菌藥物聯(lián)合在體外或動物實驗中可以獲得四種作用無關(guān)作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合后總的作用不超過聯(lián)合中作用較強者，即兩藥聯(lián)合后未取得效果累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結(jié)果，相當于兩者作用相加的總和協(xié)同作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時所得到的效果比兩藥作用相加更好拮抗作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時其作用互有抵消不同抗菌藥物聯(lián)合方案汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114β內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類環(huán)絲氨酸繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑?？色@得協(xié)同作用可能導(dǎo)致第一類藥物活性減弱1234可獲得累加或協(xié)同作用?？色@得累加作用可產(chǎn)生累加作用聯(lián)合用藥時抗菌藥物應(yīng)具備的條件汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病因未明的嚴重感染尤為重要123聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用兩者具相似的藥代動力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內(nèi)達到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：聯(lián)合治療方案MDR銅綠假單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+丁胺卡那MDR鮑曼不動桿菌頭孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+米諾環(huán)素片劑解決方法二：根據(jù)藥物PK/PD原則應(yīng)對耐藥問題2010-11-15時間（h）（μg/mL）CmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血藥濃度PK/PD參數(shù)MICAUCCmax與MIC的比值血藥峰濃度AUC與MIC的比值有效濃度維持時間藥時曲線下面積幾個重要的參數(shù)指標1、

2、頭胞菌屬類抗生素當%T>MIC在40～50之間時能達到良好的臨床療效，在60～70時能達到最佳臨床療效。頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較T>MIC90(%)3gQ86gQ123gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICS16I32R64舒普深推薦劑量3gQ6h，細菌清除率在耐藥時也可取得療效舒普深推薦劑量3gQ8h，細菌清除率在中介時也可保證療效根據(jù)藥物PK/PD原則應(yīng)對耐藥問題醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法下的

---抗菌藥物選擇

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法共六章

53條第六章附則第五章法律責任第四章監(jiān)督管理第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一章總則第二章組織機構(gòu)和職責第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方

組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。對三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進行了限定。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑