腎臟病學(xué)在ICU中的應(yīng)用9%-40%的敗血癥患者、20%-40%的呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者、33％的心源性休克患者和55％的暴發(fā)性肝衰竭患者會(huì)發(fā)生腎功能衰竭

以上情況均需要血液凈化技術(shù)的支持ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS的診斷：1）急性發(fā)生的低氧性呼吸衰竭2）X片上雙側(cè)肺浸潤(rùn)3）肺動(dòng)脈楔壓不高于18mmHg或無(wú)左心房高壓的臨床表現(xiàn)ALI除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，還有動(dòng)脈氧分壓/吸入氧分?jǐn)?shù)(PaO2/FiO2)低于300而ARDS除上述標(biāo)準(zhǔn)外，PaO2/FiO2低于200ALI/ARDS發(fā)病機(jī)制和病理生理：肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致呼吸膜通透性增加引發(fā)的非心源性肺水腫肺泡水腫和肺泡塌陷（II型肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡表面活性物質(zhì)合成減少）導(dǎo)致通氣/血流比失調(diào)，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流明顯增加，引起難以糾正的低氧血癥肺血管痙攣和肺微小血栓形成致肺動(dòng)脈高壓ALI/ARDS治療1）機(jī)械通氣:通常潮氣量設(shè)定為12-15ml/kg，目前提倡低潮氣量通氣4-8ml/kg2）容量控制:肺動(dòng)脈楔壓10-14mmHg，中心靜脈壓6-12mmHg3）糖皮質(zhì)激素：提倡晚期使用，可控制炎癥及纖維化4）肺表面活性物質(zhì)5）NO：擴(kuò)張肺血管而不引起全身血管的擴(kuò)張，可改善PaO2/FiO26）俯臥位通氣機(jī)械通氣-提高氧合、避免肺損傷通氣模式氧氣濃度（較高→較低-盡量降至50%以下）呼氣末正壓水平（防止呼氣末肺泡和小氣道塌陷，提高功能殘氣量，加強(qiáng)氧合。5-20cmH2O）潮氣量（12-15mL/Kg→4-8mL/Kg，允許性高碳酸血癥）呼吸頻率（依據(jù)每分通氣量設(shè)定，R=35時(shí)若pH<7.30糾酸）容量控制觀點(diǎn)1：限制液體，可以減輕肺水腫觀點(diǎn)2：擴(kuò)容，增加組織血液灌注，改善組織供氧觀點(diǎn)3：肺動(dòng)脈楔壓10-14mmHg，中心靜脈壓6-12mmHg肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成分泌作用：降低肺泡表面張力，使肺泡在較低的肺泡內(nèi)壓下即可膨脹應(yīng)用：動(dòng)物試驗(yàn)表明有益725例ARDS患者霧化治療未見益處目前仍在評(píng)價(jià)其在ARDS中的價(jià)值俯臥位通氣原理：ARDS時(shí)背側(cè)肺組織常呈萎陷狀態(tài)，但血流通暢，形成了生理性動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致通氣/血流異常；患者采用俯臥位后，背側(cè)肺組織復(fù)張，恢復(fù)通氣/血流方法：幾個(gè)醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行，以防止胸腔置管、靜脈輸液管和氣管插管發(fā)生移位或扭曲；每隔12－18小時(shí)翻轉(zhuǎn)一次意義：可改善氣體交換和氧合，但對(duì)預(yù)后的影響還無(wú)相關(guān)研究低血容量性休克低血容量性休克對(duì)腎臟的影響概念由各種原因?qū)е掠行аh(huán)血容量不足，引起組織器官血流灌注不足，氧供不能滿足機(jī)體需要，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺血缺氧的一種病理生理過程低血容量性休克對(duì)腎臟的影響病因失血：外出血（創(chuàng)傷、消化道出血、大量血尿）、內(nèi)出血（主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、異位妊娠）失液：燒傷、嘔吐、腹瀉、酮癥酸中毒、Addison危象容量補(bǔ)充不足：尤其是昏迷患者腎臟病學(xué)的重要性病理生理1）循環(huán)容量丟失>10%，啟動(dòng)休克代償機(jī)制（體液重新分布、交感神經(jīng)興奮、RAS激活、ADH↑、腎臟水鈉潴留），以維持正常心輸出量，保證血壓和組織灌注。2）容量丟失>40%或快速丟失>20%－25%，超過了機(jī)體代償能力，就會(huì)出現(xiàn)低血壓和休克3）組織器官缺血缺氧，甚至細(xì)胞壞死，引起多發(fā)器官功能障礙4）缺血-再灌注損傷低血容量性休克對(duì)腎臟的影響臨床表現(xiàn)心率和呼吸加快：較早期表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)：煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷皮膚粘膜：面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)紺血壓、脈搏：血壓降低、脈壓減小、脈搏細(xì)速尿量：少尿、無(wú)尿低血容量性休克對(duì)腎臟的影響常用藥品生理鹽水：最常用180mL/L林格氏液：肝、腎損害時(shí)慎用（輸入的等滲晶體液75%進(jìn)入組織間隙，只有25%留在血管內(nèi)）右旋糖酐-70：800mL/L羥乙基淀粉：750mL/L（膠體液要注意出血傾向和過敏反應(yīng)）白蛋白(5%)：可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)500mL/L低血容量性休克對(duì)腎臟的影響致腎損傷因素腎臟血流灌注減少其他：DIC所致的微血栓、炎癥介質(zhì)心源性休克對(duì)腎臟的影響概念在循環(huán)血容量充足的情況下，由于心臟病變導(dǎo)致心輸出量減少，引起組織器官血流灌注減少、缺血缺氧所致的一種病理生理過程。除了組織灌注不足的癥狀外，還需有低血壓（收縮壓<90mmHg），心指數(shù)降低（<2.2L/minute/m2）和肺充血（肺毛細(xì)血管楔壓>18mmHg）心源性休克對(duì)腎臟的影響病因心肌梗塞：最常見心肌炎心肌病心瓣膜病心源性休克死亡率達(dá)60%以上心源性休克對(duì)腎臟的影響診斷除了休克表現(xiàn)外，尚需通過心肌酶譜和心臟超聲來(lái)了解心臟的病變心源性休克對(duì)腎臟的影響治療保證充足的通氣和氧合停用β-受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和硝酸酯類強(qiáng)心藥物：多巴胺和多巴酚丁胺、米力農(nóng)和氨力農(nóng)溶栓治療聯(lián)合IABPCRRT腎臟替代治療在ICU中的應(yīng)用ICU中ARF的特點(diǎn)多為MODS的一部分多需要血壓支持和機(jī)械通氣高分解代謝（ICU之外ARF患者的兩倍

）死亡率高一個(gè)經(jīng)典ICU病人所需的液體日攝入量來(lái)源劑量(L/day)

藥物（抗生素/縮血管藥物）1-2血液制品0.5-1.5全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)1.5-3.0總的攝入量3-7L/day腎臟替代治療時(shí)，應(yīng)該清楚以下幾個(gè)問題：什么時(shí)候開始腎臟替代治療最佳？哪種血管通路最優(yōu)？應(yīng)該使用哪種類型的腎臟替代治療？?jī)艋委煼桨傅脑O(shè)定？透析時(shí)機(jī)腎臟替代/支持治療指征AacidosisEelectrolyteabnormalitiesIintoxicationsOvolumeoverloadUuremiaBUN分組存活率（%）<60mg/dl組（42）39>60mg/dl組（96）20透析早晚對(duì)預(yù)后的影響-Gettings等血管通路的建立血管通路要求：足夠的血流量、低再循環(huán)率影響因素：導(dǎo)管位置及類型、患者自身情況方法：多采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行放置無(wú)或有滌綸套導(dǎo)管

靜脈選擇：頸內(nèi)靜脈>股靜脈>鎖骨下靜脈導(dǎo)管選擇：?jiǎn)?雙腔、長(zhǎng)度、有無(wú)側(cè)孔、長(zhǎng)期/臨時(shí)

股V鎖骨下V頸內(nèi)V保留時(shí)間2W4W6W活動(dòng)受限受限不受限不受限透析地點(diǎn)住院可門診可門診技術(shù)難度易難中等并發(fā)癥

輕、少嚴(yán)重、血?dú)庑?、V狹窄較少、血腫、窒息感染率高低低血流量低較高高長(zhǎng)度>19cm15~19cm13~16cm（+3）再循環(huán)>20%<5%<5%幾種臨時(shí)置管方法的比較透析類型的選擇連續(xù)性腎臟替代/支持治療CAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFSCUFCHFDHVHFCPFA間斷性治療標(biāo)準(zhǔn)IHD每日HD緩慢低效每日HD（SLEDD）透析類型Curea（ml/min）

C菊粉（ml/min）

Cβ2-MG（ml/min）

CVVH33.711.818.2IHD（6/w）21.15.47.0SLEDD（7/w）31.33.04.2不同透析類型的清除效果-Liao等透析類型死亡率（%）敗血癥腎功能恢復(fù)擇日透析46每日透析28↓↑不同透析類型的預(yù)后-Schiffl等研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)CRRTvs.IHDSwartz等非隨機(jī)存活率無(wú)差別Mehta等前瞻多中心隨機(jī)40.5%

vs.58.5%

Kellum等薈萃分析CRRT死亡風(fēng)險(xiǎn)較低

CRRT與IHD效果的優(yōu)劣對(duì)比透析劑量設(shè)定組別超濾率（L/d）存活率（%）20ml/kg/h314135ml/k