第九章社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險1醫(yī)學(xué)ppt第九章社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險1醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險的界定;醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險;醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險;醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險;國外規(guī)避醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的主要做法和借鑒。2醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險的界定;2醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險的界定（1）道德風(fēng)險就是指被保險人或受益人為謀取保險金而有意識地制造事故，致使保險標(biāo)的受到損害或在保險標(biāo)的損失時不采取減輕損失的有效措施，故意擴(kuò)大保險標(biāo)的損失程度的危險。3醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險的界定（1）道德風(fēng)險就是指被保險人或受益人為謀取保險（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險是指由于信息的不對稱和監(jiān)督的不完全，代理人所付出的努力小于他所得的收益。

（3）道德風(fēng)險是指對人們實行的保險誘使他靠著已經(jīng)投保而做出的增加風(fēng)險的行為，從而會使損失變?yōu)楸槐ｋU人的關(guān)心水平的函數(shù)，使得可保風(fēng)險變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險。（4）道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時做出不利于他人的行動。4醫(yī)學(xué)ppt（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險是指由于信息的不對稱和監(jiān)督（5）道德風(fēng)險是經(jīng)濟(jì)活動中損人利己、為富不仁的行動，是功利主義惡性發(fā)展的表現(xiàn)。這是最通俗的說法。（6）制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家和產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)家常以道德風(fēng)險概括人們的偷懶和搭便車動機(jī)以及機(jī)會主義行為。道德風(fēng)險與個體的道德品質(zhì)有關(guān)，但制度因素是其更重要的根源。5醫(yī)學(xué)ppt（5）道德風(fēng)險是經(jīng)濟(jì)活動中損人利己、為富不仁的行動，是功利主

社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的影響6醫(yī)學(xué)ppt社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的影響6醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的含義;醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的形成;解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的對策措施。7醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息占優(yōu)勢的主導(dǎo)地位、出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機(jī)會主義行為。一般來說，醫(yī)療服務(wù)提供方包括醫(yī)方和藥方，相比起來，醫(yī)方的道德風(fēng)險嚴(yán)重得多；據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有40%-50%的誘導(dǎo)消費。同時，由于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，醫(yī)院的“黑箱操作”也比較嚴(yán)重。8醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、過度檢查有些醫(yī)生以各種理由要求患者做沒有必要的檢查，有些病例本來可以通過常規(guī)檢查診斷，卻誘導(dǎo)患者做高新儀器的檢查。個別醫(yī)務(wù)人員臨床施治不是根據(jù)病情的需要，而是片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，無視檢查是否增加患者的痛苦，甚至鼓勵病人做價格昂貴的CT。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備本來是為疾病診斷提供依據(jù)的，卻成了“生財機(jī)”和“搖錢樹”。9醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、過度檢查9醫(yī)學(xué)ppt2、過度用藥許多醫(yī)院不是因病施藥。在藥品價格上，對于療效差不多的藥品，醫(yī)院偏向于開高價新藥和進(jìn)口藥；在用藥效果上，醫(yī)院往往開可用可不用甚至完全沒有必要的藥品。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴(yán)重。由于醫(yī)療服務(wù)價格相對較低而藥品價格相對較高，造成醫(yī)業(yè)和藥業(yè)合謀，醫(yī)生通過開好藥、開貴藥而獲得經(jīng)濟(jì)利益，造成資源的極大浪費。在發(fā)達(dá)國家，藥費在醫(yī)療總費用中的比重約為14%，發(fā)展中國家為14-40%不等，而在我國卻高達(dá)52%，北京這一指標(biāo)更是高達(dá)70%。10醫(yī)學(xué)ppt2、過度用藥10醫(yī)學(xué)ppt3、過度收費不少醫(yī)院亂收費，如同一種藥品，在藥店是十幾元，到醫(yī)院能賣到幾十元。有的醫(yī)院以結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)為借口，藥品價格該升的升了上去，而該降的卻遲遲沒有降下來。在收據(jù)方面，有不少醫(yī)院收據(jù)可疑，不僅床位費寫成治療費、陪伴費寫成換藥費，而且總金額也無中生有，一下子多出幾百元甚至上千元，美其名曰“其他費”。11醫(yī)學(xué)ppt3、過度收費11醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的形成

1、疾病治療的不確定性為醫(yī)方道德風(fēng)險提供了條件。一方面，疾病風(fēng)險具有不可預(yù)測性，另一方面，疾病的治療過程具有復(fù)雜性。我國現(xiàn)行的診療項目管理方法存在很多混亂，如，缺乏統(tǒng)一的診療項目療效評價標(biāo)準(zhǔn)，診療項目收費的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一，診療項目名稱不規(guī)范，診療項目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范，等等。這些方面無疑加重了醫(yī)療費用的不確定性和道德風(fēng)險的發(fā)生。12醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的形成1、疾病治療的不確定性為2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（1）以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的滋生和蔓延，我國目前的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制是由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)、財政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成的。國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%至20%進(jìn)行提成。13醫(yī)學(xué)ppt2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的產(chǎn)生。13醫(yī)學(xué)pp（2）藥品價格管理方面的漏洞更是推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的發(fā)生（a）藥品價格制定混亂無序。（b）部分政府限價藥品價格過高。（c）政府限價藥品各地價格不統(tǒng)一。14醫(yī)學(xué)ppt（2）藥品價格管理方面的漏洞更是推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的發(fā)生1近日，央視批露了天價藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價為15.5元的癌癥輔助治療藥物蘆筍片，批發(fā)價漲至30多元，而到了醫(yī)院集中招標(biāo)采購環(huán)節(jié)指導(dǎo)價飊至136元，醫(yī)院再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行50％的加價，由此十幾塊的藥到了患者手中高達(dá)213元，遠(yuǎn)超出廠的13倍，其中的高額利潤大部分被醫(yī)院賺走，而患者則承擔(dān)著越來越高的藥費?！疤靸r藥”還有救嗎？

2010-06-03北京市公共衛(wèi)生信息中心

15醫(yī)學(xué)ppt近日，央視批露了天價藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價“天價藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”藥品生產(chǎn)企業(yè)為追求生產(chǎn)利潤最大化，向物價部門報出廠藥價時虛報生產(chǎn)成本。

16醫(yī)學(xué)ppt“天價藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”16醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛用“貴藥”一方面，目前我國80%的藥品是通過醫(yī)院銷售的，用哪種藥，醫(yī)院說了算。按規(guī)定，醫(yī)院購進(jìn)每種藥，可以在進(jìn)價上加15%。如此一來，低價藥低利，高價藥高利，醫(yī)院在采購藥品時，會有意回避低價藥，而主動選擇高價藥。另一方面，廠家往往給醫(yī)院管理人員和開處方的醫(yī)生高額回扣。業(yè)內(nèi)相關(guān)專家稱：藥品的利潤分配涉及醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表和醫(yī)生，其中獲利最多的是開藥的醫(yī)生。藥品生產(chǎn)成本僅占藥價5%，醫(yī)生回扣部分占20%。17醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛用“貴藥”17醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價“虛高”我國政府制定的藥品指導(dǎo)價普遍為出廠價10倍。如果該藥廠是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展支柱產(chǎn)業(yè)，地方政府還會從地方保護(hù)主義出發(fā)，將本地產(chǎn)藥品價格盡可能定得高一些。湖北省政協(xié)委員劉寶林就曾反映過這一問題：“0.75克/支的藥品，進(jìn)價1.68元，賣給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格為1.78元，而在基本藥物目錄中，政府對這個品種藥物的招標(biāo)價竟然高達(dá)8.85元。”18醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價“虛高”18醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過行政手段把虛高的藥品價格給降下來，但湖南物價局只是簡單參考產(chǎn)地和周邊的市場調(diào)節(jié)價，并沒有審核成本，這是一個監(jiān)管缺失。蘆筍片沒有參與湖南省藥品集中招標(biāo)采購，理論上是不能在公立醫(yī)院銷售，但是它最后還是進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，可見監(jiān)管上也存在著漏洞?！疤J筍片”在湖南現(xiàn)已被定性為“屬于違規(guī)掛網(wǎng)銷售”。但記者發(fā)現(xiàn)，在其他省市符合規(guī)定的招標(biāo)采購中，其標(biāo)價同樣高得驚人。這說明招標(biāo)采購對這些由企業(yè)自主確定的高價也沒有多大作用。廠家與醫(yī)院勾結(jié)在一起，仍然可以輕易繞過招標(biāo)采購虛高定價。由此可見，對市場調(diào)節(jié)價的藥品價格，如何進(jìn)行有效監(jiān)管，也應(yīng)成為政府有關(guān)部門認(rèn)真研究的問題。19醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過行政手段把虛（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險在我國，政府是公立醫(yī)院的所有者，我國的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都為公立醫(yī)院，但投資決策和監(jiān)督管理的權(quán)力又分散在不同職能部門，實際上很多醫(yī)院的騙保是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的默許甚至故意組織下發(fā)生的，但醫(yī)保管理部門卻很難對這些違法違規(guī)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理，原因在于醫(yī)院的管理不屬社保部門工作職責(zé)范圍。20醫(yī)學(xué)ppt（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險在我3、費用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險的蔓延我國目前大多數(shù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)實行的是按服務(wù)項目付費的支付方式，由于醫(yī)生與患者的信息不對稱加上醫(yī)療管理部門實施有效監(jiān)管困難，醫(yī)生通常會增加藥品量和診療項目，多用昂貴的診療手段；在診斷不明時，醫(yī)生會使診斷升級，誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、或延長住院時間等，以增加其收入。21醫(yī)學(xué)ppt3、費用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險的蔓延我國目前大多數(shù)醫(yī)療這種事后報銷事前無法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)以獲得更多經(jīng)濟(jì)利益。在實行費用總額控制的支付方式或按病種付費方式時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會推諉醫(yī)療費用高但醫(yī)院凈收入低的重危病人，損害參保職工的利益。22醫(yī)學(xué)ppt這種事后報銷事前無法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險

有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣在醫(yī)療系統(tǒng)是普遍現(xiàn)象，再說，醫(yī)院執(zhí)行的是上級確定的招標(biāo)價格，自己收取的藥品回扣只是藥商讓出的利潤，開處方并未抬高藥品的價格，不應(yīng)為過，更不算違法；又由于醫(yī)科學(xué)生求學(xué)時間比其他學(xué)科長，求學(xué)成本更高，部分醫(yī)生會認(rèn)為自己比其他專業(yè)學(xué)生在求學(xué)過程中付出更多，應(yīng)該盡快多賺錢來彌補(bǔ)損失，加上改革后整個社會存在的看重經(jīng)濟(jì)利益的傾向，導(dǎo)致醫(yī)生的道德防線過低；另外，自衛(wèi)性醫(yī)療也是導(dǎo)致醫(yī)方道德風(fēng)險又一誘因。在某些特定的情況下，供給方的誘導(dǎo)需求行為的目的并不在于增加個人收入，而是為了避免自己卷入訴訟糾紛。23醫(yī)學(xué)ppt4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣

（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的對策措施

1、建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫建設(shè)的同時，逐步實現(xiàn)參?；颊呔歪t(yī)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和實時上傳，為醫(yī)療保險管理部門相關(guān)決策和管理提供客觀、詳實、快捷的基礎(chǔ)數(shù)字依據(jù)。24醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的對策措施1、建立醫(yī)療服該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對同一疾病所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱、數(shù)量、單項費用與總費用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標(biāo)和分析結(jié)果，使保險機(jī)構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)方的診療過程有一個相對全面、系統(tǒng)的了解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用此信息系統(tǒng)達(dá)到如下目的：其一，隨時調(diào)用既往病例信息，審查治療的合理性；其二，對執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行有效地信譽(yù)監(jiān)測評價。25醫(yī)學(xué)ppt該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對同一疾2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制

（1）將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國資委管理，由國資委對國有醫(yī)院進(jìn)行存量改革；（2）取消國有醫(yī)院行政級別，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評定制度，同時放松政府對醫(yī)療服務(wù)價格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場信譽(yù)機(jī)制。26醫(yī)學(xué)ppt2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制（1）將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃3、實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級評定制度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評定，應(yīng)以貫徹落實醫(yī)保政策規(guī)定為主線，重點考核合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、藥品質(zhì)量和提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)等方面情況?？己说木唧w標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議條款及管理指標(biāo)為基本依據(jù)，同時要參考衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理部門確定的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。27醫(yī)學(xué)ppt3、實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級評定制度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評定，4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實施醫(yī)、藥分離一是實行醫(yī)院開處方，藥店售藥，患者直接到藥店購藥；二是不斷提高社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購藥品，醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，患者憑醫(yī)生處方拿藥。28醫(yī)學(xué)ppt4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實施醫(yī)、（2）限制過度醫(yī)療檢查一是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽率僅為30%、甚至10%時，應(yīng)認(rèn)定為“誤用”，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。29醫(yī)學(xué)ppt（2）限制過度醫(yī)療檢查一是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的二是對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)投資采購，交由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，并委派專人進(jìn)駐醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益與醫(yī)療器械使用量之間的直接聯(lián)系。30醫(yī)學(xué)ppt二是對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)投資采5、強(qiáng)化社會各方對醫(yī)方的監(jiān)督

（1）強(qiáng)化社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（2）強(qiáng)化患者對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（3）強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)生的選擇權(quán)。

31醫(yī)學(xué)ppt5、強(qiáng)化社會各方對醫(yī)方的監(jiān)督（1）強(qiáng)化社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的含義;醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險主要表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的形成;解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的對策措施。32醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的含（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)的需求方（簡稱患方）利用信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療保險費用不合理增長的機(jī)會主義行為。在有醫(yī)療保險的情況下，一旦患病，人們將比在未投保的條件下消費更多的醫(yī)療服務(wù)、更長的住院時間和更加昂貴的藥物。33醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、謊報病情，小病大養(yǎng)

由于第三方付費的存在，多數(shù)職工缺乏費用意識和節(jié)約意識，看病時不論病情只管多開藥、開好藥，甚至無病看病，小病、輕病當(dāng)大病、重病治療；某些人拿醫(yī)?？ǖ结t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻開藥，或給家里人看病使用，或持卡到醫(yī)保定點藥店購藥，甚至用醫(yī)保卡在藥店里買補(bǔ)品和生活用品；據(jù)調(diào)查，在部分大、中型醫(yī)院中，醫(yī)?；颊咄徊》N的醫(yī)藥費用比自費患者多花0.5-1.5倍的錢。34醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、謊報病情，小病大養(yǎng)32、一人獲保，全家享受部分無醫(yī)療保險的人群往往不愿意自己付全價看病，于是借家人或朋友的“醫(yī)療卡”看病。親戚或朋友開口，參保人員或是愿意或是不得不把自己的“醫(yī)療卡”借出去。一人患病吃藥，全家能夠跟著用藥或做各種健康檢查，于是就產(chǎn)生了“一人獲保，全家享受”的現(xiàn)象。35醫(yī)學(xué)ppt2、一人獲保，全家享受35醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)?？ǚ轻t(yī)療保險對象冒用他人醫(yī)療保險卡，獲得醫(yī)療保險償付：或醫(yī)療保險對象向非醫(yī)療保險對象出借醫(yī)療保險卡，以幫助非醫(yī)療保險對象獲得醫(yī)療保險償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間。36醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)?？ǚ轻t(yī)療保險對象冒用他人典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險手冊》轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費用共計5338.80元，申請醫(yī)療保險基金3372.01元。該醫(yī)院在未確認(rèn)該《醫(yī)療保險手冊》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險基金造成損失3372.01元。此案經(jīng)查屬實。案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，200737醫(yī)學(xué)ppt典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險卡超常規(guī)配藥販賣以牟利。販賣藥品者多使用離休病人或門診大病病人的醫(yī)療保險卡來超量配藥販賣，這也暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方量上控制不嚴(yán)。

38醫(yī)學(xué)ppt4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險卡超常規(guī)配典型案例2參保人員謝某，審核時被發(fā)現(xiàn)門診費用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門診醫(yī)療費47817.80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣給藥販子，違規(guī)費用達(dá)12009.71元。

案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007。39醫(yī)學(xué)ppt典型案例2參保人員謝某，審核時被發(fā)現(xiàn)門診費5、報銷范圍外的費用造假騙取報銷

指參保者發(fā)生的醫(yī)療費用未在醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時，參保者偽造病史文書以騙取醫(yī)療保險補(bǔ)償。40醫(yī)學(xué)ppt5、報銷范圍外的費用造假騙取報銷指參保者發(fā)生典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因為患者不慎，自己摔倒所致。據(jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償。（案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007）41醫(yī)學(xué)ppt典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險中心工（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（2）基本醫(yī)療保險覆蓋面不夠?qū)捇踞t(yī)療保險覆蓋面窄，為產(chǎn)生道德風(fēng)險提供了市場和土壤。比較突出的現(xiàn)象就是冒用醫(yī)療專用卡的問題。據(jù)江蘇省鎮(zhèn)江市近幾年估計，因醫(yī)療專用卡冒用問題所造成的醫(yī)?；鸬牧魇蕿?0%。（3）醫(yī)療保險的第三方付費制度42醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的對策措施1、建立參?；颊咝畔n案管理制度個人信息檔案一般由兩部分組成，其一是參?；颊叩慕】禉n案，其二是參?；颊邆€人的信譽(yù)檔案。這樣分開立檔，既方便管理，又可以保護(hù)患者的個人隱私。健康檔案便于掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個人的信譽(yù)檔案可以監(jiān)督參保人的消費行為，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對參保患者的支付約束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識,有利于減少參保患者的道德風(fēng)險。43醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的對策措施1、建立參?；颊咝?、完善共付保險制

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個人支付比例達(dá)到30%時，就能有效規(guī)避個人的道德風(fēng)險。從深圳市幾年來醫(yī)改中調(diào)整個人支付醫(yī)療費比例的效果來看，個人支付比例低于10%，對控制整個醫(yī)療費用的過快增長是沒有多大制約作用的。而個人支付醫(yī)療費的比例達(dá)到18%～20%的效果明顯，考慮到我國各省之間的經(jīng)濟(jì)差異，個人支付比例應(yīng)該在這個比例基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。44醫(yī)學(xué)ppt2、完善共付保險制許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個人支付比例達(dá)到33、實行分級診療制

各國經(jīng)驗證明，通過醫(yī)療保障制度建立分級診療制和合理的轉(zhuǎn)診制度是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的有效方式。英國全科醫(yī)師作為英國醫(yī)療服務(wù)提供的“守門人”制度對醫(yī)療保險領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)提供方與患者的道德風(fēng)險的預(yù)防起了很大作用。45醫(yī)學(xué)ppt3、實行分級診療制各國經(jīng)驗證明，通過醫(yī)(1)規(guī)定醫(yī)療保險患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見病和多發(fā)病到社區(qū)醫(yī)院就診，如病情復(fù)雜或極為嚴(yán)重，由社區(qū)醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單注明癥狀再轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院治療；(2)衛(wèi)生部門可在社區(qū)中實行定點全科醫(yī)師制度；(3)政府應(yīng)增加對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，加大衛(wèi)生體制機(jī)制改革力度，并承擔(dān)基本醫(yī)療的責(zé)任。46醫(yī)學(xué)ppt(1)規(guī)定醫(yī)療保險患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見病和多4、完善社會醫(yī)療保險制度體系

我國應(yīng)當(dāng)逐步建立由基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，從而形成一個良性的醫(yī)療保障分工，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。47醫(yī)學(xué)ppt4、完善社會醫(yī)療保險制度體系我國應(yīng)當(dāng)?shù)谒墓?jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險（一）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險的含義：在存在第三方付費的情況下，病人和醫(yī)院的利益有時是一致的。由于雙方都有利可圖，兩者往往進(jìn)行“勾結(jié)”，共同犧牲第三方的利益。醫(yī)院想多創(chuàng)收，醫(yī)生想多拿獎金，患者也愿意吃小虧占大便宜。為吸引患者同時也為了增加自身利益，醫(yī)方開始與患者暗中操作共同對付醫(yī)保部門。48醫(yī)學(xué)ppt第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險（一（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險的表現(xiàn)（1）人情處方，大肆泛濫

醫(yī)療保險定點醫(yī)院之間也存在著一定的競爭關(guān)系，人們尤其是參保人員越來越看中醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，而開藥是不是爽快，被一些醫(yī)?；颊咂娴乩斫鉃榉?wù)態(tài)度好壞的一個重要方面；因此，為了吸引客源，一些定點醫(yī)院開始改變慣常的思維方式，推出溫情服務(wù)、限價開方、醫(yī)價面議等優(yōu)惠措施，對前來看病的患者的要求從不拒絕，更不用說是熟人關(guān)系了。畢竟，開好藥、多開藥對醫(yī)院來說是沒有壞處的。少數(shù)患者和醫(yī)生相互“協(xié)作”，共同配合對付醫(yī)保部門，大處方、人情方、營養(yǎng)方等大肆泛濫，醫(yī)生無原則地滿足患者的要求。49醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險的表現(xiàn)（1）甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥，很多醫(yī)生會無原則地滿足患者的要求，不看醫(yī)保證，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡幫助病人實現(xiàn)“一人參保，全家看病、吃藥”的愿望。特別是一些慢性病患者，他們的醫(yī)保證被冒用得最多，病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥。久而久之，一些患者往往理直氣壯的要求醫(yī)生開一些指定藥品。有些醫(yī)院的醫(yī)生在住院方面也對患者大開綠燈。50醫(yī)學(xué)ppt甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，（2）以藥串藥，自費變公費在醫(yī)患雙方的合謀下，自費藥品通過醫(yī)生的筆變成了保險目錄中的藥品，病歷本上是明文規(guī)定屬于自費范圍的藥品，報銷聯(lián)復(fù)式處方上卻改寫成“先鋒”、“菌必治”之類的保險目錄中的藥品；或者處方及病歷上寫的是治療藥品，買藥時卻調(diào)換成自費的營養(yǎng)藥品，使管理人員無法核查，造成大量自費的高檔營養(yǎng)藥品披上“合法”的外衣而得到報銷。51醫(yī)學(xué)ppt（2）以藥串藥，自費變公費51醫(yī)學(xué)ppt在定點藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費藥品。出現(xiàn)這類違規(guī)現(xiàn)象最多的是一、二級醫(yī)院開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，因為缺乏行醫(yī)能力，主要靠提供用藥方便留住病人；這些服務(wù)站一般有兩套計算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)保票據(jù)上打印出的是符合醫(yī)保報銷規(guī)定的藥品，實際上病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以拿到化妝品、保健品等其他產(chǎn)品。52醫(yī)學(xué)ppt在定點藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)保卡買到自費藥品（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險基金

某些醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保人醫(yī)?？▊卧觳v，虛開處方或是開大處方，甚至辦理假住院，從而與患者合作套取更多醫(yī)?；稹Ｆ渲幸粋€典型的案例是安徽一家醫(yī)院，采取掛床住院方式騙取醫(yī)保資金的嚴(yán)重違規(guī)行為，2006年4月12日中央電視臺《焦點訪談》節(jié)目以《安徽蚌埠醫(yī)院“掛床住院”調(diào)查男院長“住”進(jìn)女病房》為題，披露了該醫(yī)院通過“掛床住院”騙取醫(yī)?；鸬恼嫦唷?3醫(yī)學(xué)ppt（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險基金某些醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保該院院長為了多創(chuàng)收，親自給每個醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了掛床任務(wù)。有的醫(yī)護(hù)人員完成不了任務(wù)，就把自己的親屬都弄來掛床，有的甚至自己也上陣。更荒唐的是該院的男院長竟然掛床“住”進(jìn)了女病房。該院為了搞假病人掛床住院，設(shè)計了全套的造假單據(jù)、造假病歷應(yīng)付醫(yī)保部門。而掛床病人獲得的好處就是只要自己交200元錢就可以從醫(yī)院拿1000元的藥回家。據(jù)了解，此類現(xiàn)象在全國許多地方都不同程度地存在。54醫(yī)學(xué)ppt該院院長為了多創(chuàng)收，親自給每個醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了掛床任務(wù)。有的醫(yī)【焦點訪談】男院長“住”進(jìn)了女病房

(2006年04月12日20:16)

/news/china/20060412/102189.shtml55醫(yī)學(xué)ppt【焦點訪談】男院長“住”進(jìn)了女病房

(2006年04月12第五節(jié)國外規(guī)避醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的主要做法和借鑒（一）國外規(guī)避醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的做法1、英國規(guī)避道德風(fēng)險的措施（1）引入內(nèi)部競爭機(jī)制；（2）實行醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級轉(zhuǎn)診制度；（3）鼓勵私人開業(yè)和私立醫(yī)療保險組織參與競爭；（4）實行醫(yī)療費用總額預(yù)算和按人頭預(yù)付的制度。56醫(yī)學(xué)ppt第五節(jié)國外規(guī)避醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的主要做法和借鑒（一）2、德國規(guī)避道德風(fēng)險的措施

（1）藥品參考定價制度；（2）醫(yī)藥費用分擔(dān)制度：德國醫(yī)療保險制度的一個重要特點是在堅持實物給付原則的同時引入患者的費用責(zé)任。藥費分擔(dān)制度的一個重要方面是把醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)的責(zé)任囊括進(jìn)來；（3）醫(yī)藥費用支付限額制度57醫(yī)學(xué)ppt2、德國規(guī)避道德風(fēng)險的措施（1）藥品參考定價制度；57醫(yī)3、美國規(guī)避道德風(fēng)險的措施（1）從醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方式上加以控制。包括：①按人頭收費，②建立專家門診及住院治療基金，用來作為對醫(yī)生額外的償付。該方法與固定保費的結(jié)合使用可鼓勵醫(yī)生提供最有成本效率和最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。③按病種預(yù)付，是針對某一項住院治療的一系列醫(yī)療服務(wù)的固定收費，即按照標(biāo)準(zhǔn)化的診療體系來預(yù)先定價收費。（2）對基本保健醫(yī)生實行審查監(jiān)督；（3）對醫(yī)療服務(wù)使用情況的審核。58醫(yī)學(xué)ppt3、美國規(guī)避道德風(fēng)險的措施（1）從醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方4、日本規(guī)避道德風(fēng)險的措施

日本醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險問題突出表現(xiàn)在日益高漲的老年人醫(yī)療費上。在強(qiáng)大的政治壓力下，對降低醫(yī)藥費缺乏手段的日本政府在1973年頒布法令，為70歲以上的老人提供免費醫(yī)療服務(wù)，后來修正為自付10%。但該制度實施以來，一方面老人占據(jù)床位、滯留醫(yī)院的現(xiàn)象日漸嚴(yán)重，出現(xiàn)“社會性住院”；另一方面，隨著老齡化進(jìn)程的加快，70歲以上的老人越來越多，結(jié)果使得醫(yī)藥費用不斷攀升，帶來嚴(yán)重的籌資問題。59醫(yī)學(xué)ppt4、日本規(guī)避道德風(fēng)險的措施日本醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險問題突為解決這一問題，日本采取了以下措施：（1）鼓勵建立私立醫(yī)院；（2）設(shè)立老年病醫(yī)院。應(yīng)對老齡化而采取的措施之一是鼓勵社會各界建立專門為老年人服務(wù)的老年病醫(yī)院。將療養(yǎng)型住院與其他住院類型分開管理，這有利于集中管理老年慢性病人，從而降低醫(yī)藥費用；（3）開設(shè)護(hù)理保險。日本規(guī)定國民從40歲開始通過繳納專項保險金，為將來自己的老年期醫(yī)療護(hù)理埋單；60醫(yī)學(xué)ppt為解決這一問題，日本采取了以下措施：（1）鼓勵建立私立醫(yī)院；（4）日本建立了嚴(yán)格的“第三方審查制度”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須定期將醫(yī)療結(jié)算清單送交醫(yī)療保險部門，醫(yī)療保險部門委托醫(yī)療費用支付基金會和國民健康保險團(tuán)體聯(lián)合會（第三方機(jī)構(gòu)）進(jìn)行審查。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開大處方等違規(guī)行為，會立即取消該醫(yī)院為保險人提供醫(yī)療服務(wù)的資格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算清單經(jīng)審查無誤后，由醫(yī)療保險部門通知設(shè)在全國各地的醫(yī)療費用支付基金會和國民健康團(tuán)體聯(lián)合會辦事機(jī)構(gòu)向醫(yī)院、診所支付醫(yī)療費用。61醫(yī)學(xué)ppt（4）日本建立了嚴(yán)格的“第三方審查制度”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須定期將醫(yī)（二）國外規(guī)避道德風(fēng)險對我國的啟示（1）加大政府的投入和監(jiān)管力度；盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投一入是根本。62醫(yī)學(xué)ppt（二）國外規(guī)避道德風(fēng)險對我國的啟示（1）加大政府的投入和（2）加強(qiáng)政府對藥品市場的干預(yù)；

藥品價格虛高，是由于藥品銷售市場的缺陷所造成的，醫(yī)院的回扣與藥品銷售的巨大利益驅(qū)使下形成價格的變相發(fā)展，這是醫(yī)療界的一顆毒瘤。可以實行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。63醫(yī)學(xué)ppt（2）加強(qiáng)政府對藥品市場的干預(yù)；63醫(yī)學(xué)ppt(3)加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作

據(jù)預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%長到2030年的24%.如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)增有保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以本身就可以把這個比例降低15%.可見預(yù)防對整個國民經(jīng)濟(jì)是一效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況種、人民生活水平和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。64醫(yī)學(xué)ppt(3)加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作64醫(yī)學(xué)ppt陜西省神木縣醫(yī)改一周年：我們政府賺了一大筆

刊發(fā)時間：2010年06月03日南方網(wǎng)65醫(yī)學(xué)ppt陜西省神木縣醫(yī)改一周年：我們政府賺了一大筆

刊發(fā)時間：20作業(yè)：預(yù)習(xí)第十章：社會醫(yī)療保險的評價請對我國社會醫(yī)療保險實行地級統(tǒng)籌制度進(jìn)行評價；試對我國社會醫(yī)療保險的籌資模式作出評價；試對我國實行“統(tǒng)賬結(jié)合”的財務(wù)機(jī)制作出評價；試評價我國的“兩定”、“三目錄”、“一結(jié)算辦法”的管理方式。66醫(yī)學(xué)ppt作業(yè)：預(yù)習(xí)第十章：社會醫(yī)療保險的評價66醫(yī)學(xué)ppt第九章社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險67醫(yī)學(xué)ppt第九章社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險1醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險的界定;醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險;醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險;醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險;國外規(guī)避醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的主要做法和借鑒。68醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險的界定;2醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險的界定（1）道德風(fēng)險就是指被保險人或受益人為謀取保險金而有意識地制造事故，致使保險標(biāo)的受到損害或在保險標(biāo)的損失時不采取減輕損失的有效措施，故意擴(kuò)大保險標(biāo)的損失程度的危險。69醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險的界定（1）道德風(fēng)險就是指被保險人或受益人為謀取保險（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險是指由于信息的不對稱和監(jiān)督的不完全，代理人所付出的努力小于他所得的收益。

（3）道德風(fēng)險是指對人們實行的保險誘使他靠著已經(jīng)投保而做出的增加風(fēng)險的行為，從而會使損失變?yōu)楸槐ｋU人的關(guān)心水平的函數(shù)，使得可保風(fēng)險變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險。（4）道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時做出不利于他人的行動。70醫(yī)學(xué)ppt（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險是指由于信息的不對稱和監(jiān)督（5）道德風(fēng)險是經(jīng)濟(jì)活動中損人利己、為富不仁的行動，是功利主義惡性發(fā)展的表現(xiàn)。這是最通俗的說法。（6）制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家和產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)家常以道德風(fēng)險概括人們的偷懶和搭便車動機(jī)以及機(jī)會主義行為。道德風(fēng)險與個體的道德品質(zhì)有關(guān)，但制度因素是其更重要的根源。71醫(yī)學(xué)ppt（5）道德風(fēng)險是經(jīng)濟(jì)活動中損人利己、為富不仁的行動，是功利主

社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的影響72醫(yī)學(xué)ppt社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的影響6醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的含義;醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的形成;解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的對策措施。73醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息占優(yōu)勢的主導(dǎo)地位、出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機(jī)會主義行為。一般來說，醫(yī)療服務(wù)提供方包括醫(yī)方和藥方，相比起來，醫(yī)方的道德風(fēng)險嚴(yán)重得多；據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有40%-50%的誘導(dǎo)消費。同時，由于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，醫(yī)院的“黑箱操作”也比較嚴(yán)重。74醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、過度檢查有些醫(yī)生以各種理由要求患者做沒有必要的檢查，有些病例本來可以通過常規(guī)檢查診斷，卻誘導(dǎo)患者做高新儀器的檢查。個別醫(yī)務(wù)人員臨床施治不是根據(jù)病情的需要，而是片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，無視檢查是否增加患者的痛苦，甚至鼓勵病人做價格昂貴的CT。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備本來是為疾病診斷提供依據(jù)的，卻成了“生財機(jī)”和“搖錢樹”。75醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、過度檢查9醫(yī)學(xué)ppt2、過度用藥許多醫(yī)院不是因病施藥。在藥品價格上，對于療效差不多的藥品，醫(yī)院偏向于開高價新藥和進(jìn)口藥；在用藥效果上，醫(yī)院往往開可用可不用甚至完全沒有必要的藥品。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴(yán)重。由于醫(yī)療服務(wù)價格相對較低而藥品價格相對較高，造成醫(yī)業(yè)和藥業(yè)合謀，醫(yī)生通過開好藥、開貴藥而獲得經(jīng)濟(jì)利益，造成資源的極大浪費。在發(fā)達(dá)國家，藥費在醫(yī)療總費用中的比重約為14%，發(fā)展中國家為14-40%不等，而在我國卻高達(dá)52%，北京這一指標(biāo)更是高達(dá)70%。76醫(yī)學(xué)ppt2、過度用藥10醫(yī)學(xué)ppt3、過度收費不少醫(yī)院亂收費，如同一種藥品，在藥店是十幾元，到醫(yī)院能賣到幾十元。有的醫(yī)院以結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)為借口，藥品價格該升的升了上去，而該降的卻遲遲沒有降下來。在收據(jù)方面，有不少醫(yī)院收據(jù)可疑，不僅床位費寫成治療費、陪伴費寫成換藥費，而且總金額也無中生有，一下子多出幾百元甚至上千元，美其名曰“其他費”。77醫(yī)學(xué)ppt3、過度收費11醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的形成

1、疾病治療的不確定性為醫(yī)方道德風(fēng)險提供了條件。一方面，疾病風(fēng)險具有不可預(yù)測性，另一方面，疾病的治療過程具有復(fù)雜性。我國現(xiàn)行的診療項目管理方法存在很多混亂，如，缺乏統(tǒng)一的診療項目療效評價標(biāo)準(zhǔn)，診療項目收費的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一，診療項目名稱不規(guī)范，診療項目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范，等等。這些方面無疑加重了醫(yī)療費用的不確定性和道德風(fēng)險的發(fā)生。78醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的形成1、疾病治療的不確定性為2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（1）以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的滋生和蔓延，我國目前的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制是由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)、財政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成的。國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%至20%進(jìn)行提成。79醫(yī)學(xué)ppt2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的產(chǎn)生。13醫(yī)學(xué)pp（2）藥品價格管理方面的漏洞更是推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的發(fā)生（a）藥品價格制定混亂無序。（b）部分政府限價藥品價格過高。（c）政府限價藥品各地價格不統(tǒng)一。80醫(yī)學(xué)ppt（2）藥品價格管理方面的漏洞更是推動了醫(yī)方道德風(fēng)險的發(fā)生1近日，央視批露了天價藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價為15.5元的癌癥輔助治療藥物蘆筍片，批發(fā)價漲至30多元，而到了醫(yī)院集中招標(biāo)采購環(huán)節(jié)指導(dǎo)價飊至136元，醫(yī)院再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行50％的加價，由此十幾塊的藥到了患者手中高達(dá)213元，遠(yuǎn)超出廠的13倍，其中的高額利潤大部分被醫(yī)院賺走，而患者則承擔(dān)著越來越高的藥費?！疤靸r藥”還有救嗎？

2010-06-03北京市公共衛(wèi)生信息中心

81醫(yī)學(xué)ppt近日，央視批露了天價藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價“天價藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”藥品生產(chǎn)企業(yè)為追求生產(chǎn)利潤最大化，向物價部門報出廠藥價時虛報生產(chǎn)成本。

82醫(yī)學(xué)ppt“天價藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”16醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛用“貴藥”一方面，目前我國80%的藥品是通過醫(yī)院銷售的，用哪種藥，醫(yī)院說了算。按規(guī)定，醫(yī)院購進(jìn)每種藥，可以在進(jìn)價上加15%。如此一來，低價藥低利，高價藥高利，醫(yī)院在采購藥品時，會有意回避低價藥，而主動選擇高價藥。另一方面，廠家往往給醫(yī)院管理人員和開處方的醫(yī)生高額回扣。業(yè)內(nèi)相關(guān)專家稱：藥品的利潤分配涉及醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表和醫(yī)生，其中獲利最多的是開藥的醫(yī)生。藥品生產(chǎn)成本僅占藥價5%，醫(yī)生回扣部分占20%。83醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛用“貴藥”17醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價“虛高”我國政府制定的藥品指導(dǎo)價普遍為出廠價10倍。如果該藥廠是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展支柱產(chǎn)業(yè)，地方政府還會從地方保護(hù)主義出發(fā)，將本地產(chǎn)藥品價格盡可能定得高一些。湖北省政協(xié)委員劉寶林就曾反映過這一問題：“0.75克/支的藥品，進(jìn)價1.68元，賣給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格為1.78元，而在基本藥物目錄中，政府對這個品種藥物的招標(biāo)價竟然高達(dá)8.85元?！?4醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價“虛高”18醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過行政手段把虛高的藥品價格給降下來，但湖南物價局只是簡單參考產(chǎn)地和周邊的市場調(diào)節(jié)價，并沒有審核成本，這是一個監(jiān)管缺失。蘆筍片沒有參與湖南省藥品集中招標(biāo)采購，理論上是不能在公立醫(yī)院銷售，但是它最后還是進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，可見監(jiān)管上也存在著漏洞?！疤J筍片”在湖南現(xiàn)已被定性為“屬于違規(guī)掛網(wǎng)銷售”。但記者發(fā)現(xiàn)，在其他省市符合規(guī)定的招標(biāo)采購中，其標(biāo)價同樣高得驚人。這說明招標(biāo)采購對這些由企業(yè)自主確定的高價也沒有多大作用。廠家與醫(yī)院勾結(jié)在一起，仍然可以輕易繞過招標(biāo)采購虛高定價。由此可見，對市場調(diào)節(jié)價的藥品價格，如何進(jìn)行有效監(jiān)管，也應(yīng)成為政府有關(guān)部門認(rèn)真研究的問題。85醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過行政手段把虛（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險在我國，政府是公立醫(yī)院的所有者，我國的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都為公立醫(yī)院，但投資決策和監(jiān)督管理的權(quán)力又分散在不同職能部門，實際上很多醫(yī)院的騙保是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的默許甚至故意組織下發(fā)生的，但醫(yī)保管理部門卻很難對這些違法違規(guī)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理，原因在于醫(yī)院的管理不屬社保部門工作職責(zé)范圍。86醫(yī)學(xué)ppt（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險在我3、費用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險的蔓延我國目前大多數(shù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)實行的是按服務(wù)項目付費的支付方式，由于醫(yī)生與患者的信息不對稱加上醫(yī)療管理部門實施有效監(jiān)管困難，醫(yī)生通常會增加藥品量和診療項目，多用昂貴的診療手段；在診斷不明時，醫(yī)生會使診斷升級，誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、或延長住院時間等，以增加其收入。87醫(yī)學(xué)ppt3、費用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險的蔓延我國目前大多數(shù)醫(yī)療這種事后報銷事前無法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)以獲得更多經(jīng)濟(jì)利益。在實行費用總額控制的支付方式或按病種付費方式時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會推諉醫(yī)療費用高但醫(yī)院凈收入低的重危病人，損害參保職工的利益。88醫(yī)學(xué)ppt這種事后報銷事前無法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險

有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣在醫(yī)療系統(tǒng)是普遍現(xiàn)象，再說，醫(yī)院執(zhí)行的是上級確定的招標(biāo)價格，自己收取的藥品回扣只是藥商讓出的利潤，開處方并未抬高藥品的價格，不應(yīng)為過，更不算違法；又由于醫(yī)科學(xué)生求學(xué)時間比其他學(xué)科長，求學(xué)成本更高，部分醫(yī)生會認(rèn)為自己比其他專業(yè)學(xué)生在求學(xué)過程中付出更多，應(yīng)該盡快多賺錢來彌補(bǔ)損失，加上改革后整個社會存在的看重經(jīng)濟(jì)利益的傾向，導(dǎo)致醫(yī)生的道德防線過低；另外，自衛(wèi)性醫(yī)療也是導(dǎo)致醫(yī)方道德風(fēng)險又一誘因。在某些特定的情況下，供給方的誘導(dǎo)需求行為的目的并不在于增加個人收入，而是為了避免自己卷入訴訟糾紛。89醫(yī)學(xué)ppt4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣

（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的對策措施

1、建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫建設(shè)的同時，逐步實現(xiàn)參?；颊呔歪t(yī)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和實時上傳，為醫(yī)療保險管理部門相關(guān)決策和管理提供客觀、詳實、快捷的基礎(chǔ)數(shù)字依據(jù)。90醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的對策措施1、建立醫(yī)療服該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對同一疾病所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱、數(shù)量、單項費用與總費用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標(biāo)和分析結(jié)果，使保險機(jī)構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)方的診療過程有一個相對全面、系統(tǒng)的了解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用此信息系統(tǒng)達(dá)到如下目的：其一，隨時調(diào)用既往病例信息，審查治療的合理性；其二，對執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行有效地信譽(yù)監(jiān)測評價。91醫(yī)學(xué)ppt該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對同一疾2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制

（1）將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國資委管理，由國資委對國有醫(yī)院進(jìn)行存量改革；（2）取消國有醫(yī)院行政級別，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評定制度，同時放松政府對醫(yī)療服務(wù)價格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場信譽(yù)機(jī)制。92醫(yī)學(xué)ppt2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制（1）將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃3、實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級評定制度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評定，應(yīng)以貫徹落實醫(yī)保政策規(guī)定為主線，重點考核合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、藥品質(zhì)量和提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)等方面情況?？己说木唧w標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議條款及管理指標(biāo)為基本依據(jù)，同時要參考衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理部門確定的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。93醫(yī)學(xué)ppt3、實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級評定制度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評定，4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實施醫(yī)、藥分離一是實行醫(yī)院開處方，藥店售藥，患者直接到藥店購藥；二是不斷提高社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購藥品，醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，患者憑醫(yī)生處方拿藥。94醫(yī)學(xué)ppt4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實施醫(yī)、（2）限制過度醫(yī)療檢查一是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽率僅為30%、甚至10%時，應(yīng)認(rèn)定為“誤用”，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。95醫(yī)學(xué)ppt（2）限制過度醫(yī)療檢查一是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的二是對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)投資采購，交由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，并委派專人進(jìn)駐醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益與醫(yī)療器械使用量之間的直接聯(lián)系。96醫(yī)學(xué)ppt二是對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)投資采5、強(qiáng)化社會各方對醫(yī)方的監(jiān)督

（1）強(qiáng)化社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（2）強(qiáng)化患者對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（3）強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)生的選擇權(quán)。

97醫(yī)學(xué)ppt5、強(qiáng)化社會各方對醫(yī)方的監(jiān)督（1）強(qiáng)化社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的含義;醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險主要表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的形成;解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的對策措施。98醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的含（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)的需求方（簡稱患方）利用信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療保險費用不合理增長的機(jī)會主義行為。在有醫(yī)療保險的情況下，一旦患病，人們將比在未投保的條件下消費更多的醫(yī)療服務(wù)、更長的住院時間和更加昂貴的藥物。99醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、謊報病情，小病大養(yǎng)

由于第三方付費的存在，多數(shù)職工缺乏費用意識和節(jié)約意識，看病時不論病情只管多開藥、開好藥，甚至無病看病，小病、輕病當(dāng)大病、重病治療；某些人拿醫(yī)?？ǖ结t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻開藥，或給家里人看病使用，或持卡到醫(yī)保定點藥店購藥，甚至用醫(yī)?？ㄔ谒幍昀镔I補(bǔ)品和生活用品；據(jù)調(diào)查，在部分大、中型醫(yī)院中，醫(yī)?；颊咄徊》N的醫(yī)藥費用比自費患者多花0.5-1.5倍的錢。100醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)1、謊報病情，小病大養(yǎng)32、一人獲保，全家享受部分無醫(yī)療保險的人群往往不愿意自己付全價看病，于是借家人或朋友的“醫(yī)療卡”看病。親戚或朋友開口，參保人員或是愿意或是不得不把自己的“醫(yī)療卡”借出去。一人患病吃藥，全家能夠跟著用藥或做各種健康檢查，于是就產(chǎn)生了“一人獲保，全家享受”的現(xiàn)象。101醫(yī)學(xué)ppt2、一人獲保，全家享受35醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)?？ǚ轻t(yī)療保險對象冒用他人醫(yī)療保險卡，獲得醫(yī)療保險償付：或醫(yī)療保險對象向非醫(yī)療保險對象出借醫(yī)療保險卡，以幫助非醫(yī)療保險對象獲得醫(yī)療保險償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間。102醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)保卡非醫(yī)療保險對象冒用他人典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險手冊》轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費用共計5338.80元，申請醫(yī)療保險基金3372.01元。該醫(yī)院在未確認(rèn)該《醫(yī)療保險手冊》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險基金造成損失3372.01元。此案經(jīng)查屬實。案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007103醫(yī)學(xué)ppt典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險卡超常規(guī)配藥販賣以牟利。販賣藥品者多使用離休病人或門診大病病人的醫(yī)療保險卡來超量配藥販賣，這也暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方量上控制不嚴(yán)。

104醫(yī)學(xué)ppt4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險卡超常規(guī)配典型案例2參保人員謝某，審核時被發(fā)現(xiàn)門診費用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門診醫(yī)療費47817.80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣給藥販子，違規(guī)費用達(dá)12009.71元。

案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007。105醫(yī)學(xué)ppt典型案例2參保人員謝某，審核時被發(fā)現(xiàn)門診費5、報銷范圍外的費用造假騙取報銷

指參保者發(fā)生的醫(yī)療費用未在醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時，參保者偽造病史文書以騙取醫(yī)療保險補(bǔ)償。106醫(yī)學(xué)ppt5、報銷范圍外的費用造假騙取報銷指參保者發(fā)生典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因為患者不慎，自己摔倒所致。據(jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償。（案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007）107醫(yī)學(xué)ppt典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險中心工（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（2）基本醫(yī)療保險覆蓋面不夠?qū)捇踞t(yī)療保險覆蓋面窄，為產(chǎn)生道德風(fēng)險提供了市場和土壤。比較突出的現(xiàn)象就是冒用醫(yī)療專用卡的問題。據(jù)江蘇省鎮(zhèn)江市近幾年估計，因醫(yī)療專用卡冒用問題所造成的醫(yī)?；鸬牧魇蕿?0%。（3）醫(yī)療保險的第三方付費制度108醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的對策措施1、建立參?；颊咝畔n案管理制度個人信息檔案一般由兩部分組成，其一是參?；颊叩慕】禉n案，其二是參?；颊邆€人的信譽(yù)檔案。這樣分開立檔，既方便管理，又可以保護(hù)患者的個人隱私。健康檔案便于掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個人的信譽(yù)檔案可以監(jiān)督參保人的消費行為，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對參?；颊叩闹Ц都s束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識,有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險。109醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的對策措施1、建立參?；颊咝?、完善共付保險制

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個人支付比例達(dá)到30%時，就能有效規(guī)避個人的道德風(fēng)險。從深圳市幾年來醫(yī)改中調(diào)整個人支付醫(yī)療費比例的效果來看，個人支付比例低于10%，對控制整個醫(yī)療費用的過快增長是沒有多大制約作用的。而個人支付醫(yī)療費的比例達(dá)到18%～20%的效果明顯，考慮到我國各省之間的經(jīng)濟(jì)差異，個人支付比例應(yīng)該在這個比例基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。110醫(yī)學(xué)ppt2、完善共付保險制許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個人支付比例達(dá)到33、實行分級診療制

各國經(jīng)驗證明，通過醫(yī)療保障制度建立分級診療制和合理的轉(zhuǎn)診制度是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的有效方式。英國全科醫(yī)師作為英國醫(yī)療服務(wù)提供的“守門人”制度對醫(yī)療保險領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)提供方與患者的道德風(fēng)險的預(yù)防起了很大作用。111醫(yī)學(xué)ppt3、實行分級診療制各國經(jīng)驗證明，通過醫(yī)(1)規(guī)定醫(yī)療保險患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見病和多發(fā)病到社區(qū)醫(yī)院就診，如病情復(fù)雜或極為嚴(yán)重，由社區(qū)醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單注明癥狀再轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院治療；(2)衛(wèi)生部門可在社區(qū)中實行定點全科醫(yī)師制度；(3)政府應(yīng)增加對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，加大衛(wèi)生體制機(jī)制改革力度，并承擔(dān)基本醫(yī)療的責(zé)任。112醫(yī)學(xué)ppt(1)規(guī)定醫(yī)療保險患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見病和多4、完善社會醫(yī)療保險制度體系

我國應(yīng)當(dāng)逐步建立由基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，從而形成一個良性的醫(yī)療保障分工，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。113醫(yī)學(xué)ppt4、完善社會醫(yī)療保險制度體系我國應(yīng)當(dāng)?shù)谒墓?jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險（一）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險的含義：在存在第三方付費的情況下，病人和醫(yī)院的利益有時是一致的。由于雙方都有利可圖，兩者往往進(jìn)行“勾結(jié)”，共同犧牲第三方的利益。醫(yī)院想多創(chuàng)收，醫(yī)生想多拿獎金，患者也愿意吃小虧占大便宜。為吸引患者同時也為了增加自身利益，醫(yī)方開始與患者暗中操作共同對付醫(yī)保部門。114醫(yī)學(xué)ppt第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險（一（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險的表現(xiàn)（1）人情處方，大肆泛濫

醫(yī)療保險定點醫(yī)院之間也存在著一定的競爭關(guān)系，人們尤其是參保人員越來越看中醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，而開藥是不是爽快，被一些醫(yī)保患者片面地理解為服務(wù)態(tài)度好壞的一個重要方面；因此，為了吸引客源，一些定點醫(yī)院開始改變慣常的思維方式，推出溫情服務(wù)、限價開方、醫(yī)價面議等優(yōu)惠措施，對前來看病的患者的要求從不拒絕，更不用說是熟人關(guān)系了。畢竟，開好藥、多開藥對醫(yī)院來說是沒有壞處的。少數(shù)患者和醫(yī)生相互“協(xié)作”，共同配合對付醫(yī)保部門，大處方、人情方、營養(yǎng)方等大肆泛濫，醫(yī)生無原則地滿足患者的要求。115醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險的表現(xiàn)（1）甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥，很多醫(yī)生會無原則地滿足患者的要求，不看醫(yī)保證，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡幫助病人實現(xiàn)“一人參保，全家看病、吃藥”的愿望。特別是一些慢性病患者，他們的醫(yī)保證被冒用得最多，病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥。久而久之，一些患者往往理直氣壯的要求醫(yī)生開一些指定藥品。有些醫(yī)院的醫(yī)生在住院方面也對患者大開綠燈。116醫(yī)學(xué)ppt甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，（2）以藥串藥，自費變公費在醫(yī)患雙方的合謀下，自費藥品通過醫(yī)生的筆變成了保險目錄中的藥品，病歷本上是明文規(guī)定屬于自費范圍的藥品，報銷聯(lián)復(fù)式處方上卻改寫成“先鋒”、“菌必治”之類的保險目錄中的藥品；或者處方及病歷上寫的是治療藥品，買藥時卻調(diào)換成自費的營養(yǎng)藥品，使管理人員無法核查，造成大量自費的高檔營養(yǎng)藥品披上“合法”的外衣而得到報銷。117醫(yī)學(xué)ppt（2）以藥串藥，自費變公費51醫(yī)學(xué)ppt在定點藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費藥品。出現(xiàn)這類違規(guī)現(xiàn)象最多的是一、二級醫(yī)院開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，因為缺乏行醫(yī)能力，主要靠提供用藥方便留住病人；這些服務(wù)站一般有兩套計算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)保票據(jù)上打印出的是符合醫(yī)保報銷規(guī)定的藥品，實際上病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以拿到化妝品、保健品等其他產(chǎn)品。118醫(yī)學(xué)ppt在定點藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費藥品（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險基金

某些醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保人醫(yī)保卡偽造病歷，虛開處方或是開大處方，甚至辦理假住院，從而與患者合作套取更多醫(yī)?；?。其中一個典型的案例是安徽一家醫(yī)院，采取掛床住院方式騙取醫(yī)保資金的嚴(yán)重違規(guī)行為，2006年4月12日中央電視臺《焦點訪談》節(jié)目以《安徽蚌埠醫(yī)院“掛床住院”調(diào)查男院長“住”進(jìn)女病房》為題，披露了該醫(yī)院通過“掛床住院”騙取醫(yī)?；鸬恼嫦?。119醫(yī)學(xué)ppt（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險基金某些醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保該院院長為了多創(chuàng)收，親自給每個醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了掛床任務(wù)。有的醫(yī)護(hù)人員完成不了任