遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院整形燒傷外科唐修俊魏在榮王波王達利

腘窩外側(cè)動脈穿支鏈狀皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕的臨床應(yīng)用

兒童或青少年燒傷后腘窩瘢痕愈合常導致關(guān)節(jié)功能障礙甚至關(guān)節(jié)發(fā)育異常，臨床修復(fù)較為棘手，手術(shù)徹底松解瘢痕是唯一選擇。對于兒童關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面的修復(fù)不能僅停留在修復(fù)創(chuàng)面的層面上，更重要的是創(chuàng)面修復(fù)后是否對小孩的關(guān)節(jié)發(fā)育造成不良影響，避免多次手術(shù)操作對小孩造成身心的傷害。臨床有報道采用小腿后側(cè)、大腿外側(cè)局部鄰近皮瓣修復(fù)，取得較好效果。前言

符合皮瓣選擇基本原則。小腿后外側(cè)皮膚質(zhì)地與腘窩相似，該供區(qū)的動脈供血部分來源于腘窩外側(cè)皮動脈

，部分來源于腓腸淺動脈

，上述動脈常與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)伴行，因此可切取腘窩外側(cè)動脈蒂小腿后外側(cè)皮瓣。該皮瓣修復(fù)腘窩創(chuàng)面同樣符合皮瓣選擇基本原則，且鮮有報道

。手術(shù)當中部分病例保留腓腸外側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)于供瓣區(qū)，減少了供區(qū)損傷。前言資料與方法創(chuàng)面范圍6cm×4cm~10cm×7cm，無骨及肌腱外露；本組皮瓣切取范圍7cm×4cm～12cm×9cm，蒂長6cm~8cm，平均7cm。。點：術(shù)前探測標記的腘窩外側(cè)的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，；線：腓骨后內(nèi)側(cè)2cm處平行線（腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影）面：在軸線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣設(shè)計

患者于全麻（7例）或連續(xù)硬膜外麻醉（5例）下取側(cè)臥位（5例）或臥位（7例）。行瘢痕攣縮徹底松解術(shù)，術(shù)后使膝關(guān)節(jié)完全伸直，創(chuàng)面范圍6cm×4cm~10cm×7cm，無骨及肌腱外露；根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面缺損形狀制作布樣。以術(shù)前探測標記的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，腓骨后內(nèi)側(cè)2cm處平行線（腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影）為軸線。皮瓣切取皮瓣切取

根據(jù)布樣大小、形狀設(shè)計皮瓣。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺面由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離皮瓣，找到腓側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)，仔細查看皮神經(jīng)周邊伴行的穿支動脈，確認動脈穿支可靠后，沿布樣擴大1cm切開皮瓣，于深筋膜淺面分離。分離皮瓣時注意穿支血管與皮神經(jīng)的位置及穿支血管直徑的大小，若穿支血管較粗，與神經(jīng)平行無交錯，則分離出腓腸神經(jīng)外側(cè)神經(jīng)將其保留于供瓣區(qū)（本組7例）；

術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)稍屈曲，有利于傷口的愈合，術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60W側(cè)照燈局部持續(xù)照射7～10d，照射距離30～40cm。術(shù)后7～9天拆除打包縫線查看皮片存活情況，皮瓣處12～14天拆線，拆線后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查指導患者進行功能鍛煉，對皮瓣及皮片進行按摩促進感覺恢復(fù)。同時對瘢痕行防瘢痕處理。結(jié)果

皮瓣攜帶皮神經(jīng)者小腿后外側(cè)感覺大部分恢復(fù)，但存在部分缺失，主要表現(xiàn)為小腿后下部及足背外側(cè)部分感覺減退或消失；術(shù)后6個月兩點辨別覺12~14mm，平均13mm。保留皮神經(jīng)于供瓣區(qū)者小腿后外側(cè)感覺早期有麻木不適感，但3~6個月后感覺明顯恢復(fù)，無感覺缺失；術(shù)后6個月兩點辨別覺5~7mm，平均6mm。典型病例典型病例術(shù)后15月典型病例典型病例典型病例典型病例

ZMCWZR典型病例

小腿后外側(cè)上部血供來源腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈，腓腸淺動脈在腓骨頭平面上方發(fā)出后與腓腸神經(jīng)伴行，并有分支伴行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的分支，小腿中段有脛后動脈的穿支，穿支動脈發(fā)出大量分支分布于皮神經(jīng)及小隱靜脈，小腿下段1/2有腓動脈穿支分布于皮神經(jīng)及小隱靜脈周圍。

2004年張世民等提出隨意型血供向軸型血供過渡的“鏈型皮瓣”概念，根據(jù)皮瓣內(nèi)血供可分為軸型血管、鏈狀血管及網(wǎng)狀血管，腘窩外側(cè)穿支血管及脛后動脈、腓動脈血管發(fā)出分支多數(shù)在皮神經(jīng)及小隱靜脈、深筋膜、淺筋膜、真皮內(nèi)通過直接鏈狀、網(wǎng)狀及潛在吻合形成血管叢。

鐘世鎮(zhèn)等認為在腓腸神經(jīng)走行中，有2條縱行血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)，每一血管網(wǎng)均發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合。在腓腸神經(jīng)干及小隱靜脈近、中段及遠端有來自腓腸動脈肌皮穿支、脛后動脈及腓動脈穿支發(fā)出的節(jié)段動脈，形成腓腸神經(jīng)及小隱靜脈旁的軸向血管，其軸向血管近端與腓腸外側(cè)動脈形成鏈狀吻合。保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義Nakajima等報道伴行動脈與腓腸神經(jīng)的距離平均為5mm，與小隱靜脈的距離為10mm。MojallalA等對腓腸神經(jīng)與穿支血管進行詳細解剖并通過造影顯示保留皮神經(jīng)與不保留皮神經(jīng)皮瓣的切取范圍沒有明顯差異，而且皮神經(jīng)與穿支血管存在一定距離，這與Nakajima的報道相符合，由此可知，皮瓣存活的關(guān)鍵是腓腸外側(cè)動脈與腓動脈穿支以及脛后動脈穿支的軸向鏈狀吻合，故皮瓣切取時可保留神經(jīng)。保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義

腓腸外側(cè)皮神經(jīng)除支配小腿后外側(cè)以外，其遠端與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在小腿中下段深筋膜淺層匯合組成腓腸神經(jīng)支配足背外側(cè)及足跟部感覺，通過保留腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)而避免并發(fā)足部部分感覺喪失。離斷神經(jīng)后其支配區(qū)域會出現(xiàn)冰涼、灼樣、“死肉”等異常感覺。本組7例保留神經(jīng)于供瓣區(qū)，術(shù)后早期因神經(jīng)牽拉其支配區(qū)域稍感麻木，但由于基底為肌肉組織，血供豐富，麻木感很快恢復(fù)；而神經(jīng)離斷的5例患者均出現(xiàn)不同程度感覺障礙，6個月后因腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的代償而逐步恢復(fù)。保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義保留皮神經(jīng)的解剖學基礎(chǔ)保留皮神經(jīng)的解剖學基礎(chǔ)皮瓣保留皮神經(jīng)的解剖學基礎(chǔ)95%的兒童燒傷創(chuàng)面為熱液燙傷、火焰燒傷所致，致傷深度常局限于皮膚，不易傷及皮下組織。腘窩外側(cè)穿支皮動脈口徑較大，位置較深，燒傷不易破壞。我科應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭穿支皮瓣及腘窩中間混合蒂穿支皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕均取得成功，故可以腘窩外側(cè)動脈為蒂，切取小腿后側(cè)腘窩外側(cè)動脈穿支鏈型皮瓣。①該皮瓣血管解剖較為恒定表淺，血管直徑粗大，血供可靠，可切取范圍大；②皮瓣質(zhì)地薄，耐摩擦，以皮瓣受區(qū)相臨近；③皮瓣供、受區(qū)在同一視野，操作簡便；④本組7例皮瓣切取時保留皮神經(jīng)于供區(qū)，可減少供區(qū)損傷，最大程度保留了小腿后外側(cè)皮膚感覺；⑤皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后皮瓣與患兒同步發(fā)育，不影響關(guān)節(jié)發(fā)育，且皮瓣伸展性好，攣縮增厚的瘢痕張力減輕后變軟、變平。①術(shù)前常規(guī)用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈穿支，初步評估穿支血管及小腿后側(cè)血供情況，便于皮瓣設(shè)計；②由于腓腸外側(cè)動脈穿支的出現(xiàn)有一定變異

，當腘窩外側(cè)皮動脈缺如時，若能在腓骨頭后方探查到膝下外側(cè)動脈降支，可以將其作為皮瓣的血管蒂；③若腘窩外側(cè)動脈穿支血管較細，則保留腓腸側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)以增加皮瓣部分血供