提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題1例如:腦卒中病人使用高滲葡萄糖減輕腦水腫

腦卒中急性期血壓的處理??例如:腦卒中病人使用高滲葡萄糖減輕腦水腫2

（一）確定需要解決的問題

1、問題的來源

（1）診斷問題

怎樣基于準確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗，以便確定或排除某種診斷。

（2）病因問題

就具體某個患者而言，引起該病的原因可能有哪些？

（3）預后問題

怎樣估計病人可能的病程和預測可能的結(jié)局？

（4）治療問題怎樣為患者選擇“利”大于“弊”并價有所值的治療方法？

（5）預防問題

怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷，達到一、二級預防的目的？（一）確定需要解決的問題3

2、問題的分類

（1）背景問題（backgroundquestions）

是關(guān)于疾病的一般性知識。如病因（包括生物、心理、社會因素等）、病理、病生等方面的問題。

（2）前景問題（foregroundquestions）

是關(guān)于處理、治療病人的專門知識問題，有時也涉及到與治療及預后有關(guān)的生理、心理及社會因素等方面的問題。2、問題的分類4“背景”問題對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成分

1、一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣為何）加上一個動詞

2、一種疾病或疾病的一個方面問題的構(gòu)建例如：“我患的是什么病？”“我怎么會得這種病？”“為什么引起發(fā)熱？”等等?！氨尘啊眴栴}5

前景問題（foregroundquestions）

對處理病人的特殊知識提出問題需要考慮四大要素：

P——病人或人群（Patient/Population）

I——干預（Intervention）

C——比較干預（Comparisonintervention）

O——臨床結(jié)局（Outcomes）PICO模式前景問題（foregroundquestions）6Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO對無法手術(shù)切除的NSCLC對有后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者放療基礎(chǔ)上進行化療放射治療相比單純的放療相比化療改善生存率?能否改善病人的生存質(zhì)量食道癌的高危對象維生素礦物質(zhì)空白對照減低食道癌的發(fā)生率提出臨床問題:askPatient/OutcomeIntervention/Co7案例1:皮膚感染一個28歲男性，在過去8個月中反復發(fā)生癤病，應用過幾個療程的抗生素。能否預防復發(fā)?

案例1:皮膚感染一個28歲男性，在過去8個月中反復發(fā)生癤8組織問題（PICO)

Population：人群

復發(fā)性皮膚感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干預

預防性的抗生素治療Comparison：對照

對照不治療Outcome：結(jié)果

降低復發(fā)率?組織問題（PICO)Population：人群9案例2：

一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過無數(shù)減肥方法?？吹綀蠹埳嫌嘘P(guān)“瘦身夾克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）.

他問你的建議。PICO案例2：一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過無數(shù)減10PICO

問題Population

–肥胖病人（obes*OR

overweight)Indicator

–chitosan治療Comparison

–對照安慰劑Outcome

–體重下降(decreaseweightORkilogram*)PICO問題11問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的遠期死亡或殘疾的風險嗎？干預措施病人類型干預措施對照措施病人類型臨床結(jié)局案例3:一位65歲的男性病人，右側(cè)肢體無力伴言語不清20小時入院，急診CT排除了顱內(nèi)出血。有高血壓史10年。醫(yī)生診斷為腦梗死。家屬提出問題：“是否應該使用抗凝治療？”問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？干預措施病人類型干預措施對12（二）查找最佳證據(jù)

檢索文獻資料（三）嚴格評價臨床研究證據(jù)結(jié)果是什么?結(jié)果是不是真實?這些結(jié)果能否應用于我們的病?（臨床價值與適用性）（四）綜合分析證據(jù)，并用于臨床決策

用最佳證據(jù)指導臨床決策需要整合臨床醫(yī)生的實踐經(jīng)驗和技能以及病人的的具體情況和期望。（二）查找最佳證據(jù)（四）綜合分析證據(jù)，并用于臨床13（五）后效評價決策效果，不斷提高臨床決策水平和質(zhì)量

1、后效評價的含義

用循證醫(yī)學的后效評價是指對應用循證醫(yī)學的理念從事醫(yī)療活動后的結(jié)果進行評價，即評價解決患者具體臨床問題后的結(jié)果。

2、后效評價的內(nèi)容（五）后效評價決策效果，不斷提高臨床決策水平和質(zhì)14提出問題尋找證據(jù)評價證據(jù)應用證據(jù)后效評價循證醫(yī)學實踐的結(jié)果再評價問題的組成，以及是否反映了臨床實際再評價各種標準的真實性、可靠性和實用性再評價證據(jù)在實際患者中的應用若不盡滿意，則應再評價再評價檢索策略的準確性和全面性提出問題尋找證據(jù)評價證據(jù)應用證據(jù)后效評價循證再評價問題的組成15

循證醫(yī)學實踐舉例：冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可達10%以上。如何提高臨床療效，降低病死率，改善患者的預后，是臨床醫(yī)生和患者極其關(guān)注的問題。近年來從急性心肌梗死的發(fā)病機制角度，臨床應用鏈激酶作溶栓療法進行了大量的治療性研究。那么，根據(jù)不同的研究結(jié)果，能夠證明這一療法有效嗎？循證醫(yī)學實踐舉例：16

1、提出問題應用鏈激酶對急性心肌梗死患者進行溶栓治療，能夠降低其病死率嗎？

2、文獻檢索根據(jù)上述臨床問題，確定檢索文獻的關(guān)鍵詞：①急性心肌梗死②溶栓療法；③RCT臨床試驗（并限定單個RCT含AMI＞1000例）共檢索到9篇文獻，總病例為58600例。1、提出問題17

3、嚴格評價文獻運用臨床流行病學及循證醫(yī)學有關(guān)治療性研究證據(jù)的嚴格評價標準，對這9篇文獻進行嚴格質(zhì)量評價，并在此基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)評價，得出如下結(jié)論：（1）溶栓療法治療AMI的總體效果：如下表18（95%CI3%~23%）1.911.5對照組56（95%CI43%~77%）9.6試驗組救活一例需治療病例數(shù)相對病死降低率(%)絕對病死降低率(%)病死率(%)組別3、嚴格評價文獻181.911.5對照組569.618（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評價中，將AMI病例心電圖具急性損傷ST段變化及伴室內(nèi)阻滯兩個亞組的治療結(jié)果統(tǒng)計分析如下表：25AMI伴室內(nèi)阻滯組21AMI伴急性ST抬高組相對病死降低率(%)組別（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評19（3）溶栓療法治療AMI的時相效應結(jié)果：該系統(tǒng)評價分析AMI發(fā)作后接受溶栓治療，對降低病死率的時相效應作了具體分析，結(jié)果顯示，如果晚治1小時，就會丟失生還率1.6‰±0.6；其中AMI發(fā)作在6小時內(nèi)接受溶栓療法者效果為最好，12小時后則療效差。（3）溶栓療法治療AMI的時相效應結(jié)果：20

4、指導臨床決策上述結(jié)果提示：（1）AMI患者應用溶栓療法對降低該病病死率具有一定的臨床價值；（2）AMI發(fā)作6小時內(nèi)接受溶栓療法比晚用效果為好；（3）AMI伴有心電圖ST抬高以及伴有室內(nèi)阻滯者療效相對更好；這些證據(jù)需聯(lián)系患者的具體臨床特點參考應用。

5、在EBM實踐中驗證其效果，提高認識4、指導臨床決策21第三章研究證據(jù)的分類、來源與檢索一.研究證據(jù)的分類1.原始研究證據(jù)2.二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生技術(shù)評估臨床實踐指南第三章研究證據(jù)的分類、來源與檢索一.研究證據(jù)的分類22二.研究證據(jù)來源

醫(yī)學索引在線(Medline)其中PubMed最常用,

其網(wǎng)址為:http:///

中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中國循證醫(yī)學/Cochrance中心臨床研究數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址為:http://Cochrance圖書館(CL)

網(wǎng)址為:http://

二.研究證據(jù)來源醫(yī)學索引在線(Medline)其中23

雜志

循證醫(yī)學雜志（英）提供臨床醫(yī)學最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的文獻摘要并加以專家評述。網(wǎng)址：

美國內(nèi)科醫(yī)師學院雜志俱樂部循證護理雜志循證衛(wèi)生保健雜志ClinicalEvidence由美國內(nèi)科醫(yī)學會和英國醫(yī)學雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集。網(wǎng)址：雜志24三.研究證據(jù)的檢索PICO策略檢索詞的正確選擇

主題詞檢索關(guān)鍵詞檢索三.研究證據(jù)的檢索PICO策略25循證醫(yī)學實踐中的倫理學循證醫(yī)學實踐中應遵循的原則:

尊重原則有利原則公正原則

知情同意醫(yī)療保密循證醫(yī)學實踐中的倫理學循證醫(yī)學實踐中應遵循的原則:26提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題27例如:腦卒中病人使用高滲葡萄糖減輕腦水腫

腦卒中急性期血壓的處理??例如:腦卒中病人使用高滲葡萄糖減輕腦水腫28

（一）確定需要解決的問題

1、問題的來源

（1）診斷問題

怎樣基于準確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗，以便確定或排除某種診斷。

（2）病因問題

就具體某個患者而言，引起該病的原因可能有哪些？

（3）預后問題

怎樣估計病人可能的病程和預測可能的結(jié)局？

（4）治療問題怎樣為患者選擇“利”大于“弊”并價有所值的治療方法？

（5）預防問題

怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷，達到一、二級預防的目的？（一）確定需要解決的問題29

2、問題的分類

（1）背景問題（backgroundquestions）

是關(guān)于疾病的一般性知識。如病因（包括生物、心理、社會因素等）、病理、病生等方面的問題。

（2）前景問題（foregroundquestions）

是關(guān)于處理、治療病人的專門知識問題，有時也涉及到與治療及預后有關(guān)的生理、心理及社會因素等方面的問題。2、問題的分類30“背景”問題對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成分

1、一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣為何）加上一個動詞

2、一種疾病或疾病的一個方面問題的構(gòu)建例如：“我患的是什么??？”“我怎么會得這種?。俊薄盀槭裁匆鸢l(fā)熱？”等等?！氨尘啊眴栴}31

前景問題（foregroundquestions）

對處理病人的特殊知識提出問題需要考慮四大要素：

P——病人或人群（Patient/Population）

I——干預（Intervention）

C——比較干預（Comparisonintervention）

O——臨床結(jié)局（Outcomes）PICO模式前景問題（foregroundquestions）32Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO對無法手術(shù)切除的NSCLC對有后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者放療基礎(chǔ)上進行化療放射治療相比單純的放療相比化療改善生存率?能否改善病人的生存質(zhì)量食道癌的高危對象維生素礦物質(zhì)空白對照減低食道癌的發(fā)生率提出臨床問題:askPatient/OutcomeIntervention/Co33案例1:皮膚感染一個28歲男性，在過去8個月中反復發(fā)生癤病，應用過幾個療程的抗生素。能否預防復發(fā)?

案例1:皮膚感染一個28歲男性，在過去8個月中反復發(fā)生癤34組織問題（PICO)

Population：人群

復發(fā)性皮膚感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干預

預防性的抗生素治療Comparison：對照

對照不治療Outcome：結(jié)果

降低復發(fā)率?組織問題（PICO)Population：人群35案例2：

一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過無數(shù)減肥方法。看到報紙上有關(guān)“瘦身夾克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）.

他問你的建議。PICO案例2：一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過無數(shù)減36PICO

問題Population

–肥胖病人（obes*OR

overweight)Indicator

–chitosan治療Comparison

–對照安慰劑Outcome

–體重下降(decreaseweightORkilogram*)PICO問題37問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的遠期死亡或殘疾的風險嗎？干預措施病人類型干預措施對照措施病人類型臨床結(jié)局案例3:一位65歲的男性病人，右側(cè)肢體無力伴言語不清20小時入院，急診CT排除了顱內(nèi)出血。有高血壓史10年。醫(yī)生診斷為腦梗死。家屬提出問題：“是否應該使用抗凝治療？”問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？干預措施病人類型干預措施對38（二）查找最佳證據(jù)

檢索文獻資料（三）嚴格評價臨床研究證據(jù)結(jié)果是什么?結(jié)果是不是真實?這些結(jié)果能否應用于我們的病?（臨床價值與適用性）（四）綜合分析證據(jù)，并用于臨床決策

用最佳證據(jù)指導臨床決策需要整合臨床醫(yī)生的實踐經(jīng)驗和技能以及病人的的具體情況和期望。（二）查找最佳證據(jù)（四）綜合分析證據(jù)，并用于臨床39（五）后效評價決策效果，不斷提高臨床決策水平和質(zhì)量

1、后效評價的含義

用循證醫(yī)學的后效評價是指對應用循證醫(yī)學的理念從事醫(yī)療活動后的結(jié)果進行評價，即評價解決患者具體臨床問題后的結(jié)果。

2、后效評價的內(nèi)容（五）后效評價決策效果，不斷提高臨床決策水平和質(zhì)40提出問題尋找證據(jù)評價證據(jù)應用證據(jù)后效評價循證醫(yī)學實踐的結(jié)果再評價問題的組成，以及是否反映了臨床實際再評價各種標準的真實性、可靠性和實用性再評價證據(jù)在實際患者中的應用若不盡滿意，則應再評價再評價檢索策略的準確性和全面性提出問題尋找證據(jù)評價證據(jù)應用證據(jù)后效評價循證再評價問題的組成41

循證醫(yī)學實踐舉例：冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可達10%以上。如何提高臨床療效，降低病死率，改善患者的預后，是臨床醫(yī)生和患者極其關(guān)注的問題。近年來從急性心肌梗死的發(fā)病機制角度，臨床應用鏈激酶作溶栓療法進行了大量的治療性研究。那么，根據(jù)不同的研究結(jié)果，能夠證明這一療法有效嗎？循證醫(yī)學實踐舉例：42

1、提出問題應用鏈激酶對急性心肌梗死患者進行溶栓治療，能夠降低其病死率嗎？

2、文獻檢索根據(jù)上述臨床問題，確定檢索文獻的關(guān)鍵詞：①急性心肌梗死②溶栓療法；③RCT臨床試驗（并限定單個RCT含AMI＞1000例）共檢索到9篇文獻，總病例為58600例。1、提出問題43

3、嚴格評價文獻運用臨床流行病學及循證醫(yī)學有關(guān)治療性研究證據(jù)的嚴格評價標準，對這9篇文獻進行嚴格質(zhì)量評價，并在此基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)評價，得出如下結(jié)論：（1）溶栓療法治療AMI的總體效果：如下表18（95%CI3%~23%）1.911.5對照組56（95%CI43%~77%）9.6試驗組救活一例需治療病例數(shù)相對病死降低率(%)絕對病死降低率(%)病死率(%)組別3、嚴格評價文獻181.911.5對照組569.644（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評價中，將AMI病例心電圖具急性損傷ST段變化及伴室內(nèi)阻滯兩個亞組的治療結(jié)果統(tǒng)計分析如下表：25AMI伴室內(nèi)阻滯組21AMI伴急性ST抬高組相對病死降低率(%)組別（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評45（3）溶栓療法治療AMI的時相效應結(jié)果：該系統(tǒng)評價分析AMI發(fā)作后接受溶栓治療，對降低病死率的時相效應作了具體分析，結(jié)果顯示，如果晚治1小時，就會丟失生還率1.6‰±0.6；其中AMI發(fā)