疼痛(téngtòng)與鎮(zhèn)痛

Painandanalgesia第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

在人類歷史發(fā)展的長(zhǎng)河(chánghé)中，疼痛始終伴隨著人們的生命活動(dòng)，在人生老病死過程中都可以感受到疼痛，但對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)卻經(jīng)歷了漫長(zhǎng)歲月。

緒論(xùlùn)第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

古代(gǔdài)人類對(duì)由于創(chuàng)傷、疾病、天災(zāi)人禍所造成的痛苦，認(rèn)為是觸怒亡帝神靈后所受到的懲罰，Pain一詞即來源于希臘語poena和拉丁語Pulishment，均由懲罰的含義衍生而來。第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周古希臘的希波克拉底:4種體液即血液、粘液、膽汁和黑膽汁的增減而產(chǎn)生疼痛的看法。亞里士多德：視覺(shìjué)、聽覺、味覺、嗅覺和觸覺，若各種感覺特別是觸覺因生命熱(vitalheat)過剩而產(chǎn)生疼痛。

Aristotle

Hippocrates第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周特化理論(lǐlùn)Specificitytheory19世紀(jì)：疼痛是一種特殊的感覺(gǎnjué)，有其自身的感受裝置，并獨(dú)立于觸覺和其他感覺(gǎnjué)。

查理斯貝爾CharlesBell（1774-1842）

文藝復(fù)興(wényìfùxīng)時(shí)期1811年：感覺受體莫里茨西夫MoritzSchiff（1823-1896）1858年：特化理論馬克西米蘭馮弗雷MaximilianvonFrey（1852-1932）1896：痛點(diǎn)painspot第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周現(xiàn)代(xiàndài)疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷(sǔnshāng)有關(guān)的不愉快感受與情感體驗(yàn)。國(guó)際(guójì)疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)

BonicaJJ.Pain.1979;6(3):247–8.

第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周疼痛患者(huànzhě)分四大類：客觀疼痛患者不明(bùmínɡ)原因的疼痛患者夸大疼痛患者詐病說謊者慢性疼痛具有多方面的繼發(fā)性獲益：控制他人，贏得關(guān)注，懲罰他人，控制憤怒，逃避親密關(guān)系等。第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

疼痛(téngtòng)的外周機(jī)制一、痛覺與痛覺過敏和觸誘發(fā)(yòufā)痛的概念（Pain,hyperalgesiaandallodynia.）第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周一、痛覺(tòngjié)與痛覺(tòngjié)過敏和觸誘發(fā)痛的概念疼痛是人體患有某種疾病后最常出現(xiàn)的表現(xiàn)(biǎoxiàn)之一。傷害性刺激神經(jīng)末梢神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦不舒適的感覺疼痛。第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周耐受性：女性(nǚxìng)/男性不同人體組織器官：皮膚/內(nèi)臟有的器官損傷后不會(huì)有疼痛的感覺：如毛發(fā)損傷。

影響痛覺(tòngjié)產(chǎn)生和疼痛強(qiáng)度的因素第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（一）痛覺(tòngjié)和傷害性感受

1.疼痛(pain)：是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。痛覺是一種令人討厭的包含性質(zhì)和程度各不相同的復(fù)合感覺。第五大生命(shēngmìng)體征：呼吸、脈搏、血壓、體溫、疼痛。

第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周1)痛覺可為機(jī)體提供軀體受到威脅的警報(bào)信號(hào)(xìnhào)，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)功能。2)痛覺常與自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射、心理和情緒反應(yīng)交織在一起。3)由于疼痛感覺的復(fù)雜性及易受個(gè)體過去經(jīng)驗(yàn)的影響，有極大的變異性，所以它比其他感覺更難研究。痛覺的特征(tèzhēng)

（掌握）第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

疼痛是損傷性刺激作用于人體所引起的一種不舒服的感覺，許多疾病(jíbìng)都伴隨有疼痛癥狀的出現(xiàn)，因此，痛覺作為對(duì)人體傷害和疾病(jíbìng)的一種警報(bào)，能夠引起人體產(chǎn)生一系列的防御性、保護(hù)性反應(yīng)。痛覺可為機(jī)體提供軀體受到威脅的警報(bào)信號(hào)，對(duì)機(jī)體具有(jùyǒu)保護(hù)功能。第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周無痛癥

（indeferencetopain)然而世界上竟然也有無(yǒuwú)痛覺的人，據(jù)《人體奇觀》一書介紹，目前世界上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)無痛覺的人有50多例。例如我國(guó)安徽省休寧縣一個(gè)叫金晨的小女孩，從出生后6個(gè)月被父母發(fā)現(xiàn)是一個(gè)沒有痛覺的人。第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周無痛癥表現(xiàn)(biǎoxiàn)她在打針時(shí)從來不哭。自己常咬傷舌頭和手指時(shí)，盡管已是鮮血淋漓，也毫無痛苦的感覺。有時(shí)會(huì)喝下剛剛倒出來的開水，舌頭燙得起皰，她自己卻會(huì)從容地把燙傷產(chǎn)生的皰皮撕下來。她的右腳趾和右前臂(qiánbì)都曾經(jīng)骨折過，但是毫無疼痛的感覺。第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周如果給先天痛覺缺失者以引起平常人痛覺感覺的刺激。他們可以分辨(fēnbiàn)出皮膚上的刺激點(diǎn)，卻不能感受到疼痛。1990年的研究表明先天無痛覺的無汗癥病人神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體TrkA基因缺失.第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2)痛覺常與自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射、心理(xīnlǐ)和情緒反應(yīng)交織在一起。

疼痛嚴(yán)重者還能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，表現(xiàn)為出汗、呼吸變化、血壓變化、心率改變、惡心、嘔吐等，甚至導(dǎo)致血壓下降、心跳減弱等休克(xiūkè)狀態(tài)的發(fā)生，這就是醫(yī)學(xué)上所稱的“疼痛性休克”。第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周3)由于疼痛感覺(gǎnjué)的復(fù)雜性及易受個(gè)體過去經(jīng)驗(yàn)的影響，有極大的變異性，所以它比其他感覺(gǎnjué)更難研究。

第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2.傷害性感受（nociception）和痛覺（pain）的區(qū)別(qūbié)。（掌握）1)傷害性感受指?jìng)π源碳ぜせ盍说膫π愿惺芷魉鸬男畔⒃谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，表示組織損傷的信息。（腦？）。2)痛覺是指發(fā)生在軀體(qūtǐ)某一部分的厭惡和不愿忍受的感覺，而且發(fā)生在腦的高級(jí)部位尤其是大腦皮質(zhì)。第十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周人體的痛覺一般有如下(rúxià)一些特點(diǎn)：1引起疼痛的刺激是多種多樣的，例如(lìrú)機(jī)械性的、溫度過高或過低的、化學(xué)性的、生物性的，當(dāng)刺激強(qiáng)度超過一定閾值時(shí)，都能引起痛覺。2痛覺往往是一種復(fù)合性的感覺，常常和其他感覺混合在一起，形成各種不同的疼痛感覺，可以描述為刺痛、鉆痛、灼痛、脹痛、壓痛、絞痛、酸痛、悶痛等。3人對(duì)痛覺一般不容易適應(yīng)，而且在發(fā)生疼痛的時(shí)候往往還會(huì)伴有情緒反應(yīng)。第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周(二)痛覺(tòngjié)過敏和觸誘發(fā)痛1.在炎癥和神經(jīng)病理痛的病理?xiàng)l件下，會(huì)出現(xiàn):（掌握）痛覺(tòngjié)過敏（hyperalgesia）痛覺超敏（allodynia）自發(fā)痛（spontaneouspain)第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2.痛覺過敏:對(duì)傷害性刺激的敏感性明顯增強(qiáng)和反應(yīng)閾值(yùzhí)降低。觸誘發(fā)痛是在生理狀態(tài)下原本不能引起痛覺的刺激（如輕觸）所誘發(fā)的疼痛。自發(fā)痛：無刺激誘導(dǎo)而自發(fā)產(chǎn)生的疼痛。第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周3.炎癥(yánzhèng)引起的痛覺過敏又分為“原發(fā)性痛覺過敏”和“繼發(fā)性痛覺過敏”。1）原發(fā)性痛覺過敏(primaryhyperalgesia)源于傷害性感受器敏感性的增強(qiáng)(zēngqiáng)，發(fā)生在損傷部位皮膚。

2)繼發(fā)性痛覺過敏(Sencondaryhyperalgesia)出現(xiàn)在損傷區(qū)周圍皮膚。第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周“觸誘發(fā)痛”是出現(xiàn)在病理?xiàng)l件下的原本(yuánběn)并非傷害性刺激又是在非損傷區(qū)的皮膚引起的疼痛，它的刺激強(qiáng)度在Aβ傳入纖維閾值范圍內(nèi)。第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周二、傷害性感受器的概念、分類(fēnlèi)和特征

由于人類的高度進(jìn)化，對(duì)外界環(huán)境中不同的刺激也具有專門的感覺器官來感受，由于各種感覺器官必須感受不同的外界刺激，所以這些(zhèxiē)感覺器官所分布的部位、形態(tài)、結(jié)構(gòu)也就不同；例如視覺器官、聽覺器官、嗅覺器官分布在人體最上端的頭部；味覺器官位于進(jìn)食的口腔內(nèi)；痛覺、冷熱覺、觸覺、壓覺器官分布于全身的體表部位。第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（一）傷害性感受器

(Nociceptors)1傷害性感受器的概念：背根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)(sānchā-shénjīng)節(jié)中感受和傳遞傷害性沖動(dòng)的初級(jí)感覺神經(jīng)元的外周部分，稱傷害性感受器。（掌握）第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

DRG細(xì)胞是感覺(gǎnjué)傳入的第一級(jí)神經(jīng)元，屬于假單極初級(jí)感覺(gǎnjué)神經(jīng)元。第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周根據(jù)節(jié)內(nèi)細(xì)胞直徑的大小，一般將細(xì)胞分為大、中、小三類。以大鼠為例：小細(xì)胞直徑6-20μm，主要(zhǔyào)發(fā)出無髓鞘的C類軸突纖維；中等細(xì)胞直徑20-35μm，發(fā)出有髓鞘的Aδ軸突纖維；大細(xì)胞直徑大于35μm，主要發(fā)出有髓鞘的Aβ

軸突纖維。以上三類細(xì)胞分別簡(jiǎn)稱C、Aδ和Aβ神經(jīng)元。第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周它是沒有特化的C、Aδ類游離(yóulí)神經(jīng)末梢，廣泛分布在皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官。（掌握）第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周傷害性感受器定位:大部分機(jī)體組織.主要分布在:皮膚,關(guān)節(jié)面,血管壁,內(nèi)臟器官.沒有傷害性感受器的器官:肺,大腦(腦膜(nǎomó)除外).第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周nociceptor第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（二）傷害性感受器的分類(fēnlèi)1根據(jù)傳入纖維(xiānwéi)的直徑

（掌握）①由細(xì)的有髓鞘Aδ纖維(刺痛)；②由細(xì)的無髓鞘C纖維(灼痛).第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2對(duì)傷害性刺激(cìjī)反應(yīng)的性質(zhì)（了解）

分為四類(sìlèi)：溫度、機(jī)械、化學(xué)和多覺傷害性感受器.第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周溫度(wēndù)傷害性感受器

(Thermalnociceptors)

被熱、冷刺激（>45℃或<5℃的溫度）激活。機(jī)械傷害性感受器

(Mechanicalnociceptors)

被機(jī)械損傷激活。第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周化學(xué)傷害性感受器(Chemicalnociceptors)

被組胺、鉀離子等化學(xué)物質(zhì)激活。多覺傷害性感受器(Polymodalnociceptors)

被傷害性機(jī)械(jīxiè)、溫度和化學(xué)刺激激活。第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

Aδ傷害性感受器的分類(fēnlèi)

“Aδ傷害性機(jī)械感受器”：對(duì)高閾值(yùzhí)機(jī)械刺激產(chǎn)生反應(yīng)，又稱為“高閾值機(jī)械感受器（HTM）”。“Aδ傷害性多覺感受器”：對(duì)傷害性機(jī)械和熱刺激均產(chǎn)生反應(yīng)。第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周C傷害性感受器的分類(fēnlèi)C多覺傷害性感受器：被傷害性機(jī)械、溫度(wēndù)和化學(xué)刺激激活。動(dòng)物的大多數(shù)C傷害性感受器是屬于多覺性的。C傷害性機(jī)械感受器：只對(duì)強(qiáng)機(jī)械刺激起反應(yīng)。在人類皮膚中只有C傷害性機(jī)械感受器。

寂靜（Silent）傷害性感受器第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周寂靜(jìjìng)（Silent）或睡眠(sleeping)傷害性感受器生理狀態(tài)下,有一定數(shù)量的C纖維對(duì)常規(guī)的傷害性刺激并不反應(yīng)(fǎnyìng)。組織有炎癥，才對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈的持續(xù)性反應(yīng)。第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周寂靜(jìjìng)（Silent）或睡眠(sleeping)傷害性感受器.對(duì)用力(yònglì)彎曲關(guān)節(jié)不反應(yīng)的傳入纖維，可在關(guān)節(jié)炎癥時(shí)產(chǎn)生持續(xù)性發(fā)放。在炎癥前不反應(yīng)的傳入纖維變得對(duì)各類機(jī)械刺激都很敏感?！把装Y鑒別器”第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周(三)疼痛的分類(fēnlèi)與特征.第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第一痛(快痛\刺痛)First(fastpricking)pain第二痛(慢痛\燒灼痛)Second(Slowburning)painAδ纖維C纖維定位清晰定位模糊痛刺激終止時(shí)即消失.痛刺激終止時(shí)仍然持續(xù).重復(fù)性刺激不能使感受器敏感性增加.重復(fù)性刺激使感受器敏感性增加.第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周疼痛的分類(fēnlèi)（部位）淺表痛：定位(dìngwèi)明確，由強(qiáng)刺激皮膚、皮下組織、粘膜引起.

深部痛：定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟。第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周疼痛(téngtòng)的分類（性質(zhì)）急性痛（生理性疼痛(téngtòng)）慢性痛（病理性疼痛）

炎癥痛神經(jīng)病理痛癌性痛第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周急性(jíxìng)痛（生理性疼痛）①僅能由傷害性刺激引起。（請(qǐng)舉例。）②持續(xù)時(shí)間較短，其機(jī)能是引起機(jī)體(jītǐ)的防御反應(yīng)，對(duì)機(jī)體(jītǐ)有保護(hù)作用。第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周機(jī)械性外傷：跌打損傷、車禍等。醫(yī)源刺激：手術(shù)、注射、檢查等。物理性冷、熱、光、電等?；瘜W(xué)性酸堿、有毒氣體、藥物。生物性毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物(shēngwù)毒素。第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周慢性(mànxìng)痛（病理性疼痛）①由損傷、炎癥和腫瘤等各種疾病引起。②表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛；痛閾下降；痛反應(yīng)增強(qiáng)；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)(yǒushí)病灶去除或損傷痊愈后，疼痛依然存在。第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周問題(wèntí)：臨床慢性疼痛的常見病因？炎癥缺血：心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈栓塞、脈管炎、雷諾氏綜合癥等。出血代謝性原因：糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)生理功能(gōngnéng)障礙：植物神經(jīng)功能(gōngnéng)紊亂、血管神經(jīng)性頭痛或稱（偏頭痛）免疫功能障礙：強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變心因性疼痛腫瘤性疼痛第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

皮膚痛覺又叫軀體痛覺，包括皮膚和皮膚以外的深部組織受到刺激時(shí)出現(xiàn)的疼痛，皮膚的痛覺感受器是游離的神經(jīng)末梢，任何形式的刺激只要(zhǐyào)達(dá)到了一定的強(qiáng)度，損傷了組織并使之釋放出鉀離子、氫離子、組織胺、5-羥色胺以及緩激肽類等化學(xué)性物質(zhì)，都能通過刺激體內(nèi)的化學(xué)感受器而引起痛覺，這些化學(xué)性物質(zhì)中又以緩激肽的致痛作用最強(qiáng)。三.激活傷害性感受器的致痛性物質(zhì)(wùzhì)（掌握）

第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周K+損傷細(xì)胞5-HT(Serotonin)血小板緩激肽(Bradykinin)血漿激肽原(kininogen)組織胺(Histamine)肥大細(xì)胞前列腺素(Prostaglandins)花生四烯酸(AA)白三烯(Leukotrienes)AASubstanceP,CGRP感覺神經(jīng)末梢第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周痛覺產(chǎn)生(chǎnshēng)機(jī)理：傷害性刺激組織內(nèi)釋放致痛物質(zhì)（如K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等）游離神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)痛覺傳入沖動(dòng)中樞痛覺普魯卡因（局麻藥，localnarcotics）是以封閉神經(jīng)來阻斷痛覺沖動(dòng)的傳入，嗎啡則直接作用于中樞而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（一）.致痛化學(xué)物質(zhì)的來源(láiyuán)

1直接由損傷細(xì)胞中溢出的K+、H+、組織胺（HA）、ACh、5-HT和ATP等。外源施加(shījiā)這些物質(zhì)能使傷害性感受器發(fā)放增加.第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2在局部由損傷細(xì)胞(xìbāo)酶促合成的物質(zhì)，或是由損傷部位釋放的酶降解血漿蛋白形成的緩激肽（BK）及白細(xì)胞游走帶入到損傷區(qū)的物質(zhì)。

花生四烯酸

PGE2

環(huán)氧合酶

-

阿斯匹林神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)

SP釋放血漿(xuèjiāng)激肽原緩激肽蛋白酶第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周WBC(FLASH)第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

白細(xì)胞游走(yóuzǒu)帶入到損傷區(qū)的物質(zhì)家族成員生理反應(yīng)白細(xì)胞介素IL-1痛覺過敏、鎮(zhèn)痛IL-2鎮(zhèn)痛IL-6觸誘發(fā)痛IL-8痛覺過敏IL-10鎮(zhèn)痛生長(zhǎng)因子NGF痛覺過敏GDNF痛覺過敏BFGF痛覺過敏TGFβ鎮(zhèn)痛腫瘤壞死因子TNFα痛覺過敏干擾素INFγ痛覺過敏、鎮(zhèn)痛第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周BK3傷害性感受器被傷害性刺激激活后，由感覺(gǎnjué)神經(jīng)末梢釋放的速激肽類(SP)。

第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（二）致痛性物質(zhì)的作用途徑(tújìng)

（熟悉）1直接作用：傷害性刺激使細(xì)胞損傷，導(dǎo)致K+的釋放和BK、PG合成(héchéng)，K+和BK直接興奮傷害性感受器的末梢，PG增加末梢對(duì)K+和BK的敏感性.第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2繼發(fā)作用：傷害性傳入沖動(dòng)在向中樞傳入的同時(shí)，還可通過纖維分叉處傳向另一末梢分支，在外周末梢釋放SP等遞質(zhì)；釋出的SP直接引起血管舒張和組織水腫，進(jìn)而增加(zēngjiā)BK的積累；SP還可刺激肥大細(xì)胞和血小板釋放HA與5-HT.HA第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周3持續(xù)作用：HA、5-HT在胞外濃度升高，繼發(fā)地激活鄰近的傷害性感受器，從而造成(zàochénɡ)在傷害性刺激停止后的持續(xù)疼痛和痛覺過敏的發(fā)展.第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周DRG傷害性感受器激活(jīhuó)流程圖傷害性刺激局部組織損傷

直接溢出致痛物質(zhì)釋放溢出酶合成(héchéng)與白細(xì)胞游走帶入傷害性感受器自身釋放感受器活動(dòng)

痛傳入纖維傳入脊髓背角

第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周四傷害性感受器的激活與致敏的機(jī)制(jīzhì)

（熟悉）（一）神經(jīng)遞質(zhì)（初級(jí)(chūjí)感覺神經(jīng)末梢釋放的SP）的作用：

SP是參與外周傷害性初級(jí)傳入信息向脊髓后角神經(jīng)元傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)。在正常動(dòng)物的初級(jí)感覺神經(jīng)元中參與傷害性信息傳入的C纖維和Aδ纖維是SP陽(yáng)性。第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周

在外周組織有炎癥反應(yīng)時(shí)，許多在正常狀態(tài)下“睡眠”的含SP的“寂靜(jìjìng)傷害感受器”激活，致使有更多SP陽(yáng)性C纖維參與初級(jí)傷害性信息的傳入。

第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周SP的細(xì)纖維將信息向中樞傳入時(shí)，還可通過分叉引起另一末梢釋放SP，作用(zuòyòng)于SP的自身受體，興奮自身或相鄰神經(jīng)元的末梢.第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周初級(jí)感覺(gǎnjué)神經(jīng)末梢上有SP的自身受體NK-1R.spR皮膚(pífū)Aδ,CR第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周炎癥病理刺激可引起周圍Aβ神經(jīng)元發(fā)生解剖學(xué)的改變，原本不傳導(dǎo)傷害性信息，不含SP的Aβ神經(jīng)元變成合成(héchéng)SP，且出現(xiàn)SP受體的表達(dá)(觸誘發(fā)痛)。spR皮膚(pífū)AβGlu第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周這些SP自身受體的激活(jīhuó)可正反饋加強(qiáng)Aβ神經(jīng)元的活動(dòng)，增加向后角的沖動(dòng)發(fā)放，參與觸誘發(fā)痛的產(chǎn)生。spR皮膚(pífū)AβGlu第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周同時(shí)外周感受野明顯(míngxiǎn)擴(kuò)大，調(diào)整了外周信息的輸入量。

spR皮膚(pífū)AβGluR第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周此外，其末梢與后角痛敏神經(jīng)元形成(xíngchéng)新的突觸，增加痛敏神經(jīng)元的敏感性，反應(yīng)閾值大大降低。spR皮膚(pífū)AβGlu第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周(二)局部(júbù)炎性介質(zhì)對(duì)傷害性感受器的致敏作用1.緩激肽(BK)是一種損傷組織(zǔzhī)局部產(chǎn)生的最強(qiáng)的內(nèi)源性致痛物質(zhì)。在損傷區(qū)特別是炎癥部位其濃度可高達(dá)8μmol／L以上；第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周B1受體（誘導(dǎo)型受體）B2受體（結(jié)構(gòu)型受體）炎癥持續(xù)發(fā)展階段痛覺過敏的維持炎癥痛的初級(jí)階段慢性痛急性痛BK的一種代謝產(chǎn)物

Des-ARG9BK緩激肽第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周BK還可通過激活神經(jīng)纖維周圍非神經(jīng)細(xì)胞上的B2受體，經(jīng)DAG刺激花生四烯酸（AA）生成另一個(gè)致痛物質(zhì)如PGs間接作用于初級(jí)感覺神經(jīng)末梢，增大(zēnɡdà)傷害性信息傳入。從現(xiàn)有資料看B1受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制與B2相似。

第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2.前列腺素（PGs）的致痛敏作用(zuòyòng)：(1)PGs主要作用是增強(qiáng)傷害性感受器對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，使傷害性感受器敏感(mǐngǎn)化。(2)在傷害感受性神經(jīng)元上至少存在EP和IP兩種PG受體亞型.

PGI2是IP受體的內(nèi)源性激動(dòng)劑.PGE2是EP受體的內(nèi)源性激動(dòng)劑.第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周前列腺素（PGs）受體：PGD2DPPGE2EPPGF2FPG-蛋白(dànbái)PGI2IPThromboxaneA2TP（凝血噁烷)第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周前列腺素（PGs）：花生(huāshēnɡ)四烯酸

PGE2

環(huán)氧合酶

-

阿斯匹林神經(jīng)末梢

敏感化第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周3.組織胺（HA）的致痛敏作用(zuòyòng)：(1)初級(jí)感覺神經(jīng)元的外周軸索分支(fēnzhī)釋放的SP可刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺，(2)H1受體.(3)HAH1RGq-PLC-IP3/DGDRG[Ca2+]i第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周蜂毒(fēnɡdú)組織胺傷害性感受器去極化毛細(xì)血管擴(kuò)張(kuòzhāng)\血漿外滲疼痛(téngtòng)發(fā)紅\腫脹抗組胺藥x第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周Injury5-HT5-HTR1\5-HTR2\5-HTR3Gi-ACcAMPGq-PLC-IP3/DAGDRG[Ca2+]iK+ChannelNa+Channel

4.5-HT的致痛敏作用(zuòyòng)第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（三）神經(jīng)(shénjīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Nervegrowthfactor,NGF）的致痛敏作用：NGF除具有促進(jìn)(cùjìn)神經(jīng)元存活、生長(zhǎng)和分化成熟的作用外,近年發(fā)現(xiàn)NGF是聯(lián)系炎癥和痛覺過敏的主要紐帶。第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周在臨床觀察到，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛病人的關(guān)節(jié)囊滑液中NGF的水平明顯(míngxiǎn)升高。健康受試者靜脈注射NGF引起輕至中度的肌肉痛，而皮下注射NGF導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)7星期的注射部位痛覺過敏。第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周1)在組織炎癥和神經(jīng)損傷時(shí)，外周神經(jīng)纖維周圍的成纖維細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞釋放的NGF刺激肥大細(xì)胞釋放HA,HA作用于外周感覺(gǎnjué)神經(jīng)末梢，增加其興奮性引發(fā)痛覺過敏。

第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周Fibroblasts,microgliareleaseNGF+mastcell:5-HT/BK/CK/proton/NGF第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周2)促進(jìn)(cùjìn)DRG神經(jīng)元的SP(速激肽)\CGRP合成,增強(qiáng)Na+通道，H+通道和辣椒素受體的表達(dá).第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周NGF-TrkAR+TrkAR（二聚體）

第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周TrkATrkA

NGF直接(zhíjiē)與神經(jīng)元膜上高親和力TrkA受體結(jié)合。第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周TrkATrkA同時(shí)交叉連接(liánjiē)相鄰的兩個(gè)TrkA受體，內(nèi)移并經(jīng)軸漿運(yùn)輸?shù)奖掣窠?jīng)節(jié)胞體。第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周在胞漿中通過Ras磷酸化后，在核內(nèi)與啟動(dòng)子的特異DNA序列結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄以明顯升高速激肽mRNA的表達(dá)，增強(qiáng)Na+通道，H+通道和辣椒素受體的表達(dá)。通過調(diào)制(tiáozhì)各類受體蛋白的生成，延長(zhǎng)傷害性感受器的長(zhǎng)時(shí)程效應(yīng)。

第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周NGF-Geneexpression第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周3)NGF通過加速軸漿運(yùn)輸，增加中樞和外周SP和CGRP的釋放(shìfàng)，加速痛覺過敏的產(chǎn)生.第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周4)在炎性痛和神經(jīng)病理痛時(shí),誘導(dǎo)Aβ纖維(xiānwéi)向脊髓背角第二層（膠質(zhì)層）長(zhǎng)芽.第九十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周第九十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)因子第九十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周五在傷害性感受器水平(shuǐpíng)的抗痛調(diào)節(jié)（了解）

（一）在外周炎癥組織的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)含有大量β-內(nèi)啡肽、腦啡肽和少量強(qiáng)啡肽。（二）在炎癥發(fā)展過程中，阿片受體的軸漿運(yùn)輸加快(jiākuài)，致使神經(jīng)末梢上的阿片受體密度增加。第一百頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周（三）在炎癥發(fā)展過程中，大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞向病灶局部遷移,釋放阿片肽，致使神經(jīng)末梢上的阿片受體激活(jīhuó)，后者可抑制SP的釋放，從而減輕對(duì)傷害性感受器的刺激和傷害性沖動(dòng)的向中傳入。第一百零一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。疼痛外周Opioid