1、胃食管反流病診治現(xiàn)狀北京大學第一醫(yī)院消化內科 劉建湘后時代胃食管反流病診治現(xiàn)狀北京大學第一醫(yī)院消化內科 后時代胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件 . ? ?問題一：的操作性定義？與發(fā)作性燒心之間的區(qū)別？. 問題一：的操作性定義？與發(fā)作性燒心之間的區(qū)別？是胃內容物（胃酸胃蛋白酶）或十二指腸內容物（膽汁酸膽鹽）反流入食管引起的一組疾病是胃內容物（胃酸胃蛋白酶）或十二指腸內容物（膽汁酸膽鹽）反流定義缺乏標準的定義生理性反流和反流病之間的區(qū)分很大程度上是人為的，有隨意性多是專家意見定義需要概括食管癥狀和食管外癥狀、有組織損傷和沒有組織損傷等各種情況定義缺乏標準的定義 , . ! , . !“”癥狀由患者本人判斷

2、不對癥狀的頻率和嚴重程度設限告知患者偶爾出現(xiàn)燒心癥狀不是大問題，是“良性”的個體：癥狀的頻率、嚴重程度、社會心理狀況、對日常生活的影響針對癥狀的臨床試驗需要設定閾值以便比較，但目前的研究之間缺乏一致性 “”癥狀由患者本人判斷 反流性疾病診斷問卷( , ). 在過去周中，您是否有以下情況發(fā)生，以及發(fā)生癥狀的頻率？癥狀從未有過周天周天周天周天幾乎每天有胸骨后火辣辣燒心感覺胸口痛口中酸苦味胃內容物向上涌動引起的不舒服的感覺癥狀積分： 分癥狀沒有非常輕微輕微中度較重嚴重胸骨后火辣辣燒心感覺胸口痛口中酸苦味胃內容物向上涌動引起的不舒服的感覺注：燒心：胸骨后區(qū)的燒灼感。反流：胃內容物向上流至口腔或咽喉處的

3、感覺。癥狀積分： 分總分： 分. 回顧過去周的癥狀，由輕到重分級，您的癥狀程度？反流性疾病診斷問卷. 在過去周中，您是否有以下情況發(fā)生，以及問題二：調整生活方式對的效果如何？哪些方法是應該推薦的？在什么情況下推薦？問題二：調整生活方式對的效果如何？哪些方法是應該推薦的？在什生活方式調整避免可能引起反流的食物：咖啡、酒精、巧克力、高脂食物避免引起燒心的酸性食物：枸櫞酸、碳酸飲料、辛辣食物采取減少食管酸暴露的生活方式：減體重、戒煙、抬高床頭、餐后小時內不要平臥、少量多餐生活方式調整避免可能引起反流的食物：咖啡、酒精、巧克力、高脂對照研究比較低脂飲食和高脂飲食，發(fā)現(xiàn)壓力和值監(jiān)測到反流參數(shù)均沒有差異（

4、 , . : ）吸煙降低壓力，但戒煙并沒有改善患者的反流參數(shù) （ , . ）生活方式調整對照研究比較低脂飲食和高脂飲食，發(fā)現(xiàn)壓力和值監(jiān)測到反流參數(shù)均生活方式調整抬高床頭 周的治療獲益為研究對象為中重度食管炎患者這組患者平時傾向于平臥對多數(shù)餐后反流的患者抬高床頭的適用性值得懷疑 , . .生活方式調整抬高床頭 周的治療獲益為 , . .肥胖與體重指數(shù)增加與頻繁反流癥狀之間存在劑量依賴關系( , . )男性和女性體重指數(shù)和癥狀的危險性之間存在劑量依賴關系( , . )值監(jiān)測也表明肥胖患者的酸反流增加( , . )可能機制：肥胖影響的壓力動力學和解剖；增加和反流頻率（ , . ; 和 , . ）肥胖

5、與體重指數(shù)增加與頻繁反流癥狀之間存在劑量依賴關系( , 名超重或肥胖的患者減輕體重后癥狀改善（ , . .）一項隨機對照研究名肥胖患者明顯減肥后并未獲得主觀或客觀的改善（ , . .）減肥與名超重或肥胖的患者減輕體重后癥狀改善（ , . .胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題三：抗分泌治療藥物中，什么情況下一種藥物的療效比另一種好？典型食管癥狀的患者進行經(jīng)驗性治療（未做胃鏡）的上限？問題三：抗分泌治療藥物中，什么情況下一種藥物的療效比另一種好經(jīng)驗治療：試驗經(jīng)驗治療適合沒有并發(fā)癥的燒心癥狀，但模糊了愈合食管炎和緩解反流癥狀之間的差異忽略了其它有效的情況及可能的安慰劑效應緩解反流癥狀的敏感性和特異性都不理

6、想治療在緩解癥狀方面效果不如愈合食管炎 結果陰性并不能排除影響了胃鏡的診斷價值，因為即使癥狀未緩解，食管炎可能已經(jīng)愈合經(jīng)驗治療：試驗經(jīng)驗治療適合沒有并發(fā)癥的燒心癥狀，但 愈合食管炎(所有程度) 優(yōu)于安慰劑：周時 , 劑量反應曲線顯示平臺效應：低劑量比標準劑量，周時；標準劑量比高劑量或分次劑量，周時優(yōu)于： ，優(yōu)于安慰劑：周時 ，未顯示劑量效應關系（標準劑量比高劑量或分次劑量） , . : . . . 愈合食管炎(所有程度) , . 緩解燒心癥狀 (食管炎患者)優(yōu)于安慰劑：周時 ，未顯示劑量效應關系：周時低劑量比標準劑量為 ，標準劑量比高劑量或分次劑量為 優(yōu)于：周時 優(yōu)于安慰劑：周時 , . .

7、. . . .緩解燒心癥狀 (食管炎患者) , . 緩解燒心癥狀(內鏡陰性患者或未經(jīng)檢查患者)優(yōu)于安慰劑： , 未顯示劑量效應關系(低劑量比標準劑量)優(yōu)于: , （）優(yōu)于安慰劑: （）未顯示劑量效應關系：周時標準劑量比高劑量， , . . . : . , . .緩解燒心癥狀(內鏡陰性患者或未經(jīng)檢查患者) 維持食管炎愈合或癥狀緩解 (個月)維持愈合優(yōu)于安慰劑： 低劑量足夠維持內鏡緩解： 食管炎患者低劑量按需治療獲得癥狀緩解：內鏡陰性患者 , . . , . ; .維持食管炎愈合或癥狀緩解 (個月) , 食管外綜合征（確定相關）高劑量治療不伴頻繁燒心的反流性喉炎綜合征患者并不優(yōu)于安慰劑高劑量治療伴

8、夜間癥狀的哮喘患者，對清晨峰呼出氣流速有一定效果標準劑量或高劑量對部分與有關的反流性咳嗽患者有一定作用， , . : . , . . , . .食管外綜合征（確定相關） , . :每天次治療不能充分緩解燒心癥狀應考慮為治療失敗，此為“經(jīng)驗治療的上限”每天次治療不能充分緩解燒心癥狀應考慮為治療失敗，此為“經(jīng)驗治胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題四：評估食管綜合征患者時一些診斷試驗的作用及如何加以選擇（內鏡活檢、食管測壓、便攜式值監(jiān)測、聯(lián)合阻抗值監(jiān)測）？問題四：評估食管綜合征患者時一些診斷試驗的作用及如何加以選擇診斷性檢查目的：糾正診斷檢測反流并發(fā)癥評估經(jīng)驗治療失敗警戒癥狀：嘔吐

9、、消化道出血、體重下降、吞咽困難、貧血、胸痛、上腹部包塊鑒別診斷：冠心病、膽囊疾病、胃或食管腫瘤、消化性潰瘍病、嗜酸細胞食管炎、感染性食管炎、腐蝕性食管炎診斷性檢查目的：警戒癥狀總的敏感性和特異性為 () 和 ()可作為篩檢方法廣泛采用警戒癥狀作為診斷手段（ ）單一警戒癥狀如體重下降、吞咽困難、腹部包塊，應行內鏡檢查（ , ）警戒癥狀總的敏感性和特異性為 () 和 ()吞咽困難狹窄或惡性腫瘤名食管炎患者存在吞咽困難但并沒有狹窄或，其中患者在治療后緩解( , . )存在“”吞咽困難需要進一步檢查需要改變進食習慣食物嵌塞進行性加重治療不緩解注意：對吞咽困難患者應取多塊（最好塊）、多部位、多節(jié)段活檢

10、以排除嗜酸細胞食管炎 ( , . )吞咽困難狹窄或惡性腫瘤 . . . .內鏡檢查食管炎：食管炎可能已愈合，檢出率并不理想反流并發(fā)癥： 、狹窄其它上胃腸疾病內鏡檢查食管炎：食管炎可能已愈合，檢出率并不理想食管測壓幫助定位和值電極定位指導抗反流手術有助于診斷功能性燒心、嗜酸細胞食管炎、賁門失弛緩癥、遠段食管痙攣高分辨測壓優(yōu)于常規(guī)測壓：不典型賁門失弛緩癥、遠段食管痙攣食管測壓幫助定位和值電極定位值監(jiān)測常規(guī)導管型值監(jiān)測：多位點聯(lián)合阻抗值監(jiān)測無線值監(jiān)測：長時間或 正常值？值監(jiān)測常規(guī)導管型值監(jiān)測：多位點阻抗值監(jiān)測高敏感綜合征或功能性綜合征阻抗值監(jiān)測檢測弱酸反流或非酸反流數(shù)據(jù)分析仍有待于改進陰性結果價值更

11、大阻抗值監(jiān)測高敏感綜合征或功能性綜合征38 Retrograde Bolus MovementpH Falls Below 4.0 after bolus entry Impedance 17 cmImpedance 15 cmImpedance 3 cmImpedance 5 cmImpedance 7 cmImpedance 9 cmpH 5 cm3838 Retrograde Bolus Movementp39Retrograde Bolus MovementpH Remains Above 4.0 39Impedance 17 cmImpedance 15 cmImpedance 3

12、cmImpedance 5 cmImpedance 7 cmImpedance 9 cmpH 5 cm39Retrograde Bolus MovementpH 排除癥狀患者，如果治療失敗內鏡檢查結果正常（包括活檢？）食管酸暴露正常（ ？）食管測壓正常(高分辨率？)阻抗值檢測正常排除癥狀患者，如果胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題五：反流胸痛綜合征患者處理有何獨特之處？問題五：反流胸痛綜合征患者處理有何獨特之處？首先應排除缺血性心臟病胸痛患者與非胸痛患者比較，患缺血性心臟病、消化性潰瘍、消化不良的分別為、排除心臟原因后，推薦 經(jīng)驗治療四周( , )敏感

13、性、特異性和診斷值分別為、和 ( ）治療失敗者考慮食管測壓、值監(jiān)測或阻抗值監(jiān)測首先應排除缺血性心臟病胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件女，歲，間斷胸痛余年，加重個月胸痛多發(fā)生于夜間睡眠中或者活動后 顯示左主干及右冠狀動脈正常，前降支分支迂曲延長，回旋支細小 積分 女，歲，間斷胸痛余年，加重個月問題六：食管外綜合征（哮喘、喉炎、咳嗽）的最佳初始處理方法？每個都有何獨特之處？抗分泌治療的合適劑量和療程？問題六：食管外綜合征（哮喘、喉炎、咳嗽）的最佳初始處理方法？ 共識意見存在這些癥狀和 相關的證據(jù)沒有典型食管癥狀時出現(xiàn)食管外癥狀者罕見通常為多因素，只是幾個潛在加重因素之一抗反流治療效果有限 共識意見存在這些

14、癥狀和 相關的證據(jù)如果同時有食管癥狀，可給予經(jīng)驗治療， 治療個月( , )不支持可疑食管外綜合征但不伴食管癥狀的患者進行治療( , )如果同時有食管癥狀，可給予經(jīng)驗治療， 治療個月( , )排除缺乏“”食管癥狀內鏡檢查正常周試驗性 治療失敗食管酸暴露正常防止過度診斷和過度治療！排除缺乏“”食管癥狀防止過度診斷和過度治療！男，歲，發(fā)作性氣短年余，加重年臨床診斷慢性喘息性支氣管炎，符合肺間質纖維化 積分 男，歲，發(fā)作性氣短年余，加重年胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題七：是否會進展，如沒有食管炎的患者出現(xiàn)食管炎和食管？這些不同的疾病表現(xiàn)是否構成一個連續(xù)譜？如果疾病進展，則進展的速度如何，是否需要內鏡監(jiān)測

15、？問題七：是否會進展，如沒有食管炎的患者出現(xiàn)食管炎和食管？這些自然病程進行性疾病：未經(jīng)處理時疾病譜： 、和為表現(xiàn)型完全不同的三種疾病自然病程進行性疾?。何唇?jīng)處理時胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件疾病進展資料表明非糜爛性疾病可進展為糜爛性食管炎，因此并不是嚴格的三種疾病。疾病進展的發(fā)生率很低如果胃鏡檢查已經(jīng)仔細排除了狹窄、和腺癌，年后進展為狹窄、和腺癌的幾率分別為、和。重度食管炎（ 、級）愈合后進展為的可能性為胃鏡檢查并不能減少慢性患者腫瘤的發(fā)生 ( )疾病進展資料表明非糜爛性疾病可進展為糜爛性食管炎，因此并不是胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題八：典型食管反流綜合征（有或無食管炎）的患者的維持治療適應證？抗

16、分泌藥物何時及如何減量甚至停用？有何風險？問題八：典型食管反流綜合征（有或無食管炎）的患者的維持治療適項采用維持治療的研究，服用治療量的半量維持周食管炎復發(fā)：服用者，而服用安慰劑者。服用者的相對復發(fā)風險為，為。反流癥狀復發(fā)：維持劑量優(yōu)于安慰劑（比 ）。采用治療劑量的患者與安慰劑相比獲益收益更大。與安慰劑比較，長期應用治療（至少個月）可預防糜爛性食管炎復發(fā) ( , )。 : 項采用維持治療的研究，服用治療量的半量維持周 : 系統(tǒng)綜述分析了項研究（項隨機對照研究），對于非糜爛性反流患者或未經(jīng)檢測的反流患者，按需治療效果良好 .系統(tǒng)綜述分析了項研究（項隨機對照研究），對于非糜爛性反流患者對于食管患者

17、，癥狀控制是主要目標，按需治療（ ）是合理的 ( , )對于糜爛性食管炎經(jīng)持續(xù)治療后愈合的患者，按需治療的復發(fā)率顯著高于持續(xù)治療的患者（個月 比，)。因此對于愈合的糜爛性食管炎不推薦按需治療 ( , )對于食管患者，癥狀控制是主要目標，按需治療（ ）是合理的 (持續(xù)抗分泌治療可降低狹窄的發(fā)生率沒有高質量資料顯示持續(xù)抗分泌治療能改變反流病的自然病程沒有資料顯示間斷的食管黏膜糜爛，或一定程度的殘留癥狀有很大危害減量或停用的主要風險是癥狀加重是否維持治療取決于患者的殘留癥狀對生活質量的影響而不是從疾病控制的角度即使要求患者每天一次服用，個月內大多數(shù)患者的依從性也會降低 持續(xù)抗分泌治療可降低狹窄的發(fā)生

18、率 停藥風險主要風險：癥狀復發(fā)，和或食管炎復發(fā)其它風險很?。ǎ?，包括進展為按需治療、或間斷治療，是大多數(shù)患者的首選停藥風險主要風險：癥狀復發(fā)，和或食管炎復發(fā)胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題九：食管外綜合征（哮喘、喉炎、咳嗽）患者的維持治療適應癥？抗分泌藥物何時及如何減量甚至停用？問題九：食管外綜合征（哮喘、喉炎、咳嗽）患者的維持治療適應癥食管外綜合征食管外綜合征不是特異性癥狀，至少患者在周經(jīng)驗性治療后仍持續(xù)存在癥狀繼續(xù)治療取決于同時存在的食管綜合征（有或無黏膜損傷）及其嚴重程度這組患者食管黏膜異常的發(fā)生率還不清楚，小樣本非對照研究表明食管炎和的發(fā)生率分別為和如果沒有食管綜合征，應停止治療，尋求其

19、它診斷和治療途徑食管外綜合征食管外綜合征不是特異性癥狀，至少患者在周經(jīng)驗性治食管外綜合征患者在進行經(jīng)驗性 治療后應采用遞減方案（ ） 持續(xù)維持治療取決于同時存在的食管綜合征以及食管外綜合征的治療效果維持治療應服用癥狀充分緩解的最低劑量食管外綜合征食管外綜合征患者在進行經(jīng)驗性 治療后應采用遞減方案（ ） 食胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題十：長期強力抑酸治療的后果？這些潛在的副作用是否需要特殊檢查（骨密度測定、鈣質補充、檢測等）？問題十：長期強力抑酸治療的后果？這些潛在的副作用是否需要特殊引起死亡主要是其與食管腺癌的關系，目前的治療并不能降低該風險年時，其它原因導致的死亡率估計為 治療應該極其安全引

20、起死亡主要是其與食管腺癌的關系，目前的治療并不能降低該風險低胃酸對營養(yǎng)、吸收功能的危害高胃泌素血癥導致類癌人類未見報道合并感染時加速進展為萎縮性胃炎胃癌沒有資料顯示萎縮性胃炎增加，沒有研究推薦在長期應用前檢測或治療胃底腺息肉年發(fā)生胃底腺息肉的值為，即使有息肉，發(fā)生非典型增生的風險也可忽略維生素 吸收不良部分患者長年抑酸后維生素水平降低，有個病例報告鈣吸收不良病例對照研究，超過歲應用一年以上患者發(fā)生 髖骨骨折的值為( )鐵吸收不良名缺鐵患者補鐵吸收效果不好，在停用奧美拉唑后改善，沒有確切的臨床相關性低胃酸對營養(yǎng)、吸收功能的危害高胃泌素血癥導致類癌人類未見報道低胃酸的危害：感染 結腸炎的風險增加應

21、用抗生素的患者應用是 腹瀉的獨立危險因素，值為 ()社區(qū)獲得性肺炎的風險增加（推測與誤吸有關）病例對照分析調整應用者患肺炎的值為 ()細菌胃內生長將硝酸鹽轉化為致癌的亞硝基化合物，然后反流胃內亞硝胺增加與應用關系仍不確定，腫瘤風險仍是推測低胃酸的危害：感染 結腸炎的風險增加應用抗生素的患者應用是 藥物風險妊娠安全性（奧美拉唑可通過胎盤，為類；其它為類）基于名偶然暴露事件和對照結果，未發(fā)現(xiàn)致畸事件增加藥物藥物相互作用：經(jīng)細胞色素代謝，可能引起或抑制藥物代謝（苯妥英、華法令，等）嚴重的藥物藥物相互作用事件罕見（百萬份處方有例）過敏反應例蘭索拉唑急性間質性腎炎全球例，部分可逆（例需透析，無死亡） ，

22、估計風險為患者年胰腺炎人群病例對照研究修正值為 ()藥物風險妊娠安全性（奧美拉唑可通過胎盤，為類；其它為類）基于胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題十一：患者長期處理中內鏡的作用？什么情況下做胃鏡時需要活檢？問題十一：患者長期處理中內鏡的作用？什么情況下做胃鏡時需要活反流疾病相關死亡率很低，年估計為 食管炎出血： 潰瘍穿孔或食管破裂：吸入性肺炎：抗反流手術并發(fā)癥： , . .反流疾病相關死亡率很低，年估計為 , . .內鏡食管炎：由于經(jīng)驗性治療，價值受限（）食管腺癌：早期診斷 內鏡食管炎：由于經(jīng)驗性治療，價值受限（） 通過篩查來減少食管腺癌死亡的策略仍缺乏證據(jù)，因為不能滿足：患者占發(fā)生腫瘤的大多數(shù)反流

23、癥狀嚴重度能預測內鏡能有效檢出并改變臨床處理措施來改善預后通過篩查來減少食管腺癌死亡的策略仍缺乏證據(jù)，因為不能滿足：瑞典的人群內鏡研究發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率()與反流癥狀無關。 一項全國病例對照研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生食管腺癌的瑞典患者中超過沒有前期反流癥狀一項 隊列研究中，名食管或賁門腺癌患者，名患者不能發(fā)現(xiàn)病理證據(jù)；而且名在發(fā)現(xiàn)癌以前所行內鏡檢查的患者中只有存在。項大型監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)雖然偶然能檢測出少數(shù)食管腺癌，監(jiān)測計劃并不能提高生存率。瑞典的人群內鏡研究發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率()與反流癥狀無關。 小結“所有歲以上成人出現(xiàn)年燒心應內鏡篩查和非典型增生“?。侩m然臨床上經(jīng)常采用，沒有直接證據(jù)支持應用內鏡進行篩查來檢測慢性患者或

24、食管腺癌。沒有證據(jù)支持內鏡下常規(guī)黏膜活檢，但懷疑化生或非典型增生時應黏膜活檢。小結“所有歲以上成人出現(xiàn)年燒心應內鏡篩查和非典型增生“！？胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件問題十二：抗反流手術的適應證？手術效果如何？問題十二：抗反流手術的適應證？手術效果如何？ 胃底折疊術 部分胃底折疊術 開腹腹腔鏡手術治療 胃底折疊術 部分胃底折疊術 開腹手術治療 ；: ： ；: ： ；: ；: 抗反流手術每天奧美拉唑或抗反流手術，隨診年，兩組食管炎復發(fā)率相近 (奧美拉唑，抗反流手術)對患者，隨機對照研究和薈萃分析均未能表明抗反流手術有助于預防腫瘤 , . ; . , . : . , . .抗反流手術每天奧美拉唑或抗反流

25、手術，隨診年，兩組食管炎復發(fā)率手術死亡率, ; , , , ; ; , ; ; ; , , , ; , , ; , ; , 手術死亡率, ; , , , ; ; , ; 手術嚴重并發(fā)癥, ; , , , ; ; , ; ; , , ; , ; , 手術嚴重并發(fā)癥, ; , , , ; ; , 再次手術(), ; ; ; , , , ; ; , 再次手術(), ; ; ; , , 吞咽困難需擴張治療 ; , , , ; ; , ; ; , , ; 吞咽困難需擴張治療 ; , , , ; 腔內抗反流手術目前還不能給出推薦意見( )多是技術及可行性研究缺乏高質量資料缺乏與標準藥物治療和抗反流手術的對

26、照研究樣本量小隨診時間不長腔內抗反流手術目前還不能給出推薦意見( )胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件胃食管反流病診治現(xiàn)狀課件小結：后時代的診治的癥狀控制是對患者和醫(yī)生的更大挑戰(zhàn)廣泛應用改變了診治方式小結：后時代的診治的癥狀控制是對患者和醫(yī)生的更大挑戰(zhàn)謝 謝！謝 謝！ : . 抑酸藥物治療食管綜合征（愈合食管炎、癥狀緩解、維持食管炎愈合）。抑酸藥物中，療效優(yōu)于，后者優(yōu)于安慰劑。. 食管炎患者一旦臨床上證明有效就可長期應用。長期治療劑量應逐漸減至控制癥狀的最小有效劑量。. 如果判斷抗反流手術和治療對食管綜合征療效相同時，建議應用作為初始治療（安全性更好）。.如果食管綜合征患者抑酸治療有效但不能耐受，應推薦

27、抗反流手術作為替代方法。.疑診反流胸痛綜合征患者在排除心臟原因后可采用 作為經(jīng)驗治療。 : . 抑酸藥物治療食管綜合征（愈合 : . 食管綜合征患者超重或肥胖應建議減輕體重。. 平臥時燒心或反流的患者可抬高床頭。其它生活方式的調整包括（但不限于）避免進食過晚、避免特殊食物、避免特定的活動，應根據(jù)患者的情況而定。. 食管綜合征患者對每天次反應不充分可改為每天次。. 沒有食管炎食管綜合征患者控制癥狀是主要目的，可短期或按需應用抑酸藥物。短期治療，優(yōu)于，后者優(yōu)于安慰劑。. 食管綜合征患者伴吞咽困難時胃鏡應取活檢?；顧z部位為可疑化生、非典型增生的部位或沒有異常的正常黏膜（至少塊以排除嗜酸細胞食管炎）

28、: . 食管綜合征患者超重或肥胖應建議減輕. 可疑食管綜合征患者經(jīng)驗性每天次無效者應行內鏡檢查。于可疑化生、非典型增生或腫瘤的部位活檢。.可疑食管綜合征患者經(jīng)驗性每天次無效且內鏡正常者性測壓檢查。測壓可幫助定位以有助于值監(jiān)測、評估術前蠕動功能、診斷重要的動力障礙。最新資料表明高分辨率測壓診斷不典型賁門失弛緩癥和食管痙攣的敏感性優(yōu)于常規(guī)測壓.可疑食管綜合征患者經(jīng)驗性每天次無效，內鏡正常，測壓沒有明顯異常者，可行便攜式阻抗、導管或無線值監(jiān)測。無線值監(jiān)測檢測病理性食管酸暴露的敏感性優(yōu)于導管值監(jiān)測、準確性更好。 : . 可疑食管綜合征患者經(jīng)驗性每天次無效者應行內鏡檢查。于可疑. 食管綜合征患者應用后仍持續(xù)癥狀不緩解，特別是反流癥狀，建議抗反流手術。應仔細評估抗反