1、兒童慢性腎臟病生長(zhǎng)障礙診治循證指南（最全版）摘要兒童慢性腎臟?。ǎ┮殉蔀橛绊憙和】档闹匾约膊≈唬喜⑸L(zhǎng)障礙是患兒特有的并發(fā)癥之一，生長(zhǎng)障礙影響患兒身體和心理健康。規(guī)范評(píng)估患兒生長(zhǎng)水平有助于制訂合理的治療策略，對(duì)延緩患兒腎臟病變進(jìn)程、改善其生活質(zhì)量等具有重要意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組組織專家組及成員通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)兒童生長(zhǎng)障礙診治現(xiàn)狀，制訂我國(guó)兒童生長(zhǎng)障礙診治循證指南，旨在指導(dǎo)和幫助兒童腎臟科醫(yī)師在臨床中對(duì)合并生長(zhǎng)障礙患兒進(jìn)行規(guī)范診治，改善患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，提升生活質(zhì)量。兒童慢性腎臟病（，）已成為影響兒童健康的重要慢性疾病之一，不同國(guó)家和地區(qū)兒童的發(fā)病率差異較

2、大，總體上兒童發(fā)病率為（）萬(wàn)，其中現(xiàn)有登記注冊(cè)系統(tǒng)中大部分為終末期腎?。?，）。近年來(lái)，多項(xiàng)研究報(bào)道兒童和的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)項(xiàng)家醫(yī)院參與的調(diào)查報(bào)告顯示，期及以上者在泌尿系統(tǒng)疾病的構(gòu)成比逐年升高，年較年增長(zhǎng)了倍，人數(shù)年平均增長(zhǎng)。兒童及并發(fā)癥的早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。兒童可合并多種并發(fā)癥，其中生長(zhǎng)障礙是患兒特有的并發(fā)癥之一。北美兒科腎臟移植合作研究組織報(bào)告顯示，的患兒存在生長(zhǎng)障礙，嚴(yán)重影響患兒身心健康及預(yù)后，我國(guó)尚缺乏患兒合并生長(zhǎng)障礙的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。近年來(lái)，盡管青春期前需要腎臟替代治療的患兒身高較過(guò)去有明顯改善，但仍有患兒成年后身材矮小。此外，隨著醫(yī)療水平和國(guó)民生活水平的提高，醫(yī)生

3、和患兒家屬愈加關(guān)注如何提高患兒的生活質(zhì)量。因此，正確、規(guī)范評(píng)估患兒生長(zhǎng)水平有助于制定合理的治療策略，對(duì)延緩患兒腎臟病變進(jìn)程、改善其生活質(zhì)量等具有重要意義。兒童生長(zhǎng)障礙的診治經(jīng)驗(yàn)大多來(lái)自國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，尚缺乏適合我國(guó)國(guó)情、具有指導(dǎo)意義的指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組組織專家組及成員通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)兒童生長(zhǎng)障礙診治現(xiàn)狀，聯(lián)合中華兒科雜志編輯委員會(huì)制定“兒童生長(zhǎng)障礙診治循證指南”（以下簡(jiǎn)稱本指南），旨在指導(dǎo)和幫助兒童腎臟科醫(yī)師在臨床中對(duì)合并生長(zhǎng)障礙患兒進(jìn)行規(guī)范診治，改善患兒的生長(zhǎng)發(fā)育水平，提升生活質(zhì)量。資金支持由中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)公益基金和江蘇省社會(huì)發(fā)展基金提供，用于專家咨

4、詢以及共識(shí)會(huì)議的召開(kāi)。一、指南編寫的方法證據(jù)來(lái)源：檢索、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，以及檢索國(guó)際指南聯(lián)盟、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所、改善全球腎臟病預(yù)后組織（：，）等網(wǎng)站發(fā)布的專家共識(shí)和指南。中文檢索詞包括“兒童”“慢性腎臟病”“矮小”“生長(zhǎng)發(fā)育遲緩”“生長(zhǎng)發(fā)育障礙”等，英文檢索詞包括“”“”“”“”“”等，以邏輯符號(hào)組合相關(guān)檢索式。語(yǔ)種限制為中文或英文，涉及的研究對(duì)象歲，研究類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（，）、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等。檢索時(shí)間為從建庫(kù)到年月。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和強(qiáng)度分級(jí)：采用推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)價(jià)、制訂與評(píng)估方法評(píng)價(jià)各臨床問(wèn)題證據(jù)體

5、的質(zhì)量。推薦強(qiáng)度根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡等最后形成推薦意見(jiàn)。指南的制定方法：制訂工作由兒童腎臟病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、消化學(xué)、流行病學(xué)等多個(gè)學(xué)科的專家共同完成，指南的設(shè)計(jì)和規(guī)劃參考“中國(guó)制訂修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（版）”。指南工作組召開(kāi)多次會(huì)議，對(duì)每個(gè)具體的臨床問(wèn)題和干預(yù)措施進(jìn)行了充分的討論。最終所有推薦意見(jiàn)通過(guò)投票表決。對(duì)持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施至少需要獲得的參與者認(rèn)可，且持相反意見(jiàn)的參與者比例需低于，未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少的參與者認(rèn)可。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)（）。指南的發(fā)布、傳播與更新：指南發(fā)表后將

6、以學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班等形式在全國(guó)范圍進(jìn)行傳播，促進(jìn)指南在臨床上被廣泛使用，以助指導(dǎo)臨床實(shí)踐。指南制訂工作組將定期進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、證據(jù)更新和評(píng)價(jià)，計(jì)劃每年對(duì)指南進(jìn)行更新。二、兒童合并生長(zhǎng)障礙概況兒童的定義和分期：年臨床實(shí)踐指南將定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)個(gè)月，并影響患者健康。判定標(biāo)準(zhǔn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（，）下降（）或存在以下條或以上且持續(xù)時(shí)間超過(guò)個(gè)月：（）蛋白尿（尿白蛋白排泄率，尿白蛋白肌酐比值）；（）尿沉渣異常；（）由于腎小管原因?qū)е碌碾娊赓|(zhì)和其他異常；（）組織學(xué)檢測(cè)異常；（）影像學(xué)檢測(cè)結(jié)構(gòu)異常；（）腎臟移植病史。（）的標(biāo)準(zhǔn)不適用于歲以下兒童。依據(jù)水平，兒童分為期。因患兒存在身高及性別差異，估算

7、腎小球?yàn)V過(guò)率（，）公式多采用公式。即兒童（）身高血清肌酐，身高單位為，血清肌酐單位為，根據(jù)血清肌酐不同的檢測(cè)方法有不同值。法測(cè)定血清肌酐日齡，日齡歲，歲，歲以上的男性，歲以上的女性；酶法測(cè)定血清肌酐。兒童合并生長(zhǎng)障礙的病因：兒童生長(zhǎng)障礙與多種因素相關(guān)，包括宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、父母身高、原發(fā)性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、出生因素如早產(chǎn)、生長(zhǎng)激素胰島素樣生長(zhǎng)因子軸紊亂等。并發(fā)癥如礦物質(zhì)和骨異常（，）、代謝性酸中毒、貧血、水和電解質(zhì)紊亂也可能影響患兒生長(zhǎng)障礙。此外，藥物如長(zhǎng)期應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素也會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。三、兒童合并生長(zhǎng)障礙評(píng)估策略（一）生長(zhǎng)評(píng)估指標(biāo)推薦意見(jiàn)：患兒應(yīng)定期評(píng)估身高，當(dāng)身高低于同種族、同年齡、同性

8、別正常兒童平均身高或低于時(shí)，考慮為生長(zhǎng)障礙（）。生長(zhǎng)和發(fā)育是兒童區(qū)別于成人的重要特點(diǎn)，各年齡階段兒童生長(zhǎng)速度不同，在一定范圍內(nèi)受遺傳、環(huán)境影響，存在相當(dāng)大的個(gè)體差異。因此兒童生長(zhǎng)的水平有一定的正常范圍。年制定的“矮身材兒童診治指南”中，將生長(zhǎng)障礙定義為身高低于同種族、同年齡、同性別正常兒童平均身高或（）?；純荷L(zhǎng)水平評(píng)估指標(biāo)包括身高、體重、生長(zhǎng)速率、生長(zhǎng)潛力。應(yīng)定期進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)測(cè)，校正年齡和性別后，與參考值進(jìn)行比較。我國(guó)多為歲以下嬰兒測(cè)量身長(zhǎng)，歲以上測(cè)量身高。早產(chǎn)兒身長(zhǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)考慮胎齡，如無(wú)法評(píng)估站立高度，可使用仰臥長(zhǎng)度測(cè)量方式。年齡較大的兒童可使用壁掛式測(cè)距儀測(cè)量站立高度。建議采用中國(guó)歲兒童

9、生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)及生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)，嬰幼兒階段尤其是母乳喂養(yǎng)嬰幼兒也可采用世界衛(wèi)生組織（，）生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：患兒應(yīng)進(jìn)行生長(zhǎng)速率評(píng)估，當(dāng)生長(zhǎng)速率低于兒童生長(zhǎng)速率參考值的時(shí)，考慮為生長(zhǎng)障礙（）。生長(zhǎng)速率即身高和體重的月平均增長(zhǎng)速度，需定期檢查，連續(xù)測(cè)量。生長(zhǎng)速率可以清晰記錄兒童個(gè)體發(fā)展軌跡，對(duì)識(shí)別兒童不良生長(zhǎng)情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童偏離自身發(fā)育軌跡情況具有重要價(jià)值。年首都兒科研究所生長(zhǎng)發(fā)育研究室牽頭制定了“中國(guó)歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線”，研究表示男童歲、女童歲之前，中國(guó)兒童身高略高于美國(guó)及標(biāo)準(zhǔn)，之后逐漸低于美國(guó)及標(biāo)準(zhǔn)，歲時(shí)男童身高低于美國(guó)，女童低于美國(guó)，作為我國(guó)兒童青少年的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)，

10、用于生長(zhǎng)速率的評(píng)估，當(dāng)兒童生長(zhǎng)速率低于參考值的時(shí)，考慮為生長(zhǎng)障礙。推薦意見(jiàn)：患兒可根據(jù)左手腕關(guān)節(jié)線片腕骨骨骺的開(kāi)放程度，評(píng)估生長(zhǎng)潛力（）。常用左手腕關(guān)節(jié)線片檢查，評(píng)估左手腕骨骨骺的開(kāi)放程度，從而評(píng)估生長(zhǎng)潛力。臨床常用的遺傳身高預(yù)測(cè)方法包括：（）計(jì)算公式，男孩遺傳身高（）（父親身高母親身高），女孩遺傳身高（）（父親身高母親身高）；（）公式，男孩遺傳身高（）（父親身高母親身高），女孩遺傳身高（）（父親身高母親身高）。（二）生長(zhǎng)評(píng)估頻率推薦意見(jiàn)：根據(jù)患兒年齡和分期個(gè)體化監(jiān)測(cè)患兒生長(zhǎng)水平，病情較重者需要增加監(jiān)測(cè)頻率（）。參照年歐洲腎臟病學(xué)會(huì)制定的兒童生長(zhǎng)激素使用指南推薦，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)基于患兒年齡和分期，

11、見(jiàn)表。病情較重，發(fā)育遲緩、合并其他疾?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟疾病或心臟疾病等）的患兒需要增加監(jiān)測(cè)頻率。四、兒童合并生長(zhǎng)障礙的治療兒童生長(zhǎng)障礙與多種因素相關(guān)，需要進(jìn)行全面綜合評(píng)估，明確影響患兒生長(zhǎng)的相關(guān)因素，再給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧＃ㄒ唬└纳茽I(yíng)養(yǎng)狀況推薦意見(jiàn)：合并生長(zhǎng)障礙的患兒的能量攝入應(yīng)與同齡兒相仿，并根據(jù)體重和生長(zhǎng)增減速度進(jìn)行調(diào)整（）。期患兒的目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量為建議膳食攝入（，）上限，不應(yīng)低于下限，以促進(jìn)最佳生長(zhǎng)（）。透析患兒蛋白質(zhì)攝入量可高于非透析患兒，以彌補(bǔ)透析時(shí)蛋白質(zhì)的損失（）。對(duì)于血尿素水平持續(xù)偏高的患兒，在排除其他導(dǎo)致血尿素水平升高的原因后，將蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整至下限（）。營(yíng)養(yǎng)不良是

12、患兒生長(zhǎng)障礙的主要原因之一，且與進(jìn)展、心血管事件及死亡事件相關(guān)。我國(guó)項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)，其中生長(zhǎng)遲緩的比例約占，患兒病程越長(zhǎng)、分期越高，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高。等對(duì)來(lái)自個(gè)國(guó)家例受腹膜透析的歲以內(nèi)的患兒進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，胃造瘺喂養(yǎng)可顯著改善患兒營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)患兒線性生長(zhǎng)。因此口服不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)可給予部分或完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。項(xiàng)觀察性研究表明，在患兒歲后至青春期前進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼可改善身高和體重，且年齡較小的患兒和未接受透析治療的患兒受益更大。營(yíng)養(yǎng)治療主要包括能量、蛋白質(zhì)、液體和無(wú)機(jī)鹽個(gè)方面。多項(xiàng)研究表明，患兒在接受健康同齡兒童推薦的膳食能量攝入量，可正常生

13、長(zhǎng)。對(duì)于體重和生長(zhǎng)不理想的患兒建議能量攝入在推薦范圍的上限。蛋白質(zhì)是細(xì)胞和器官維持正常功能的基本組成部分。當(dāng)腎功能下降時(shí)，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過(guò)，同時(shí)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的產(chǎn)物會(huì)體內(nèi)蓄積，從而損傷靶器官。但低蛋白質(zhì)飲食可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育不良和蛋白質(zhì)能量消耗，應(yīng)避免在早期限制蛋白質(zhì)攝入。項(xiàng)研究證明，患兒低蛋白飲食可顯著降低生長(zhǎng)速率。但另項(xiàng)薈萃分析研究顯示，低蛋白飲食對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的危害存在不確定性。期患兒的蛋白質(zhì)攝入應(yīng)不低于同齡兒推薦攝入量低限；對(duì)于透析患兒，因透析過(guò)程中有部分蛋白丟失，這類患兒蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)高于非透析患兒；但對(duì)于血尿素持續(xù)增高的患兒，除外脫水、糖皮質(zhì)激素等因素，蛋白質(zhì)攝

14、入應(yīng)為同齡兒推薦攝入量的低限。年國(guó)際兒童腎臟營(yíng)養(yǎng)組制定了兒童期的能量和蛋白質(zhì)攝入推薦，具體需結(jié)合我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步綜合評(píng)估。（二）糾正貧血推薦意見(jiàn)：合并生長(zhǎng)障礙的患兒，需糾正貧血（）。貧血是兒童常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，貧血對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響仍存有爭(zhēng)議。年項(xiàng)關(guān)于歐洲患兒生長(zhǎng)障礙的多中心隊(duì)列研究顯示，貧血對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小。但等通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)予重組人促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，可改善患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此仍建議對(duì)于伴生長(zhǎng)障礙的患兒，需積極糾正貧血。（三）糾正推薦意見(jiàn)：合并生長(zhǎng)障礙的患兒，需糾正鈣磷代謝紊亂，糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（）。是兒童的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因?yàn)槟I功能下降而引起礦物質(zhì)和骨代謝異常，多

15、認(rèn)為臨床可引起生長(zhǎng)發(fā)育落后，但歐洲的多中心研究顯示對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小，尚缺乏有力證據(jù)證實(shí)可引起生長(zhǎng)發(fā)育落后。但國(guó)外指南均建議在使用生長(zhǎng)激素前需糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。因此，對(duì)于伴生長(zhǎng)障礙的患兒，仍建議需積極維持正常的血鈣、血磷和糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。（四）提高透析充分性推薦意見(jiàn)：合并生長(zhǎng)障礙的透析患兒，需提高透析充分性（）。多項(xiàng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)血液透析時(shí)間、頻率，每日透析、血液透析濾過(guò)相比血液透析可促進(jìn)患兒追趕生長(zhǎng)，提高透析充分性可提高生長(zhǎng)激素敏感性。此外，項(xiàng)對(duì)比種不同透析方式對(duì)患兒生長(zhǎng)影響的研究發(fā)現(xiàn)，與自動(dòng)腹膜透析機(jī)行間歇性腹膜透析及傳統(tǒng)血液透析相比，接受連續(xù)非臥床腹膜透析的患兒

16、生長(zhǎng)更好，實(shí)際年齡身高增加量標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分最佳，此外還可促進(jìn)葡萄糖吸收補(bǔ)充能量，連續(xù)非臥床腹膜透析以及其他延長(zhǎng)留腹時(shí)間的每日腹膜透析方式，對(duì)于年齡更小的正在透析、等待移植的患兒來(lái)說(shuō)可能更利于生長(zhǎng)。（五）補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)激素推薦意見(jiàn)：合并生長(zhǎng)障礙的期患兒，在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正貧血、糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糾正代謝性酸中毒、提高透析充分性等基礎(chǔ)上，如動(dòng)態(tài)評(píng)估后仍存有生長(zhǎng)障礙可考慮加用外源性生長(zhǎng)激素（）。在接受腎移植的患兒，如果年內(nèi)沒(méi)有追趕生長(zhǎng)，可在移植年后開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療（）。自世紀(jì)年初開(kāi)始有多項(xiàng)、隊(duì)列研究結(jié)果表明生長(zhǎng)激素治療可有效提高患兒生長(zhǎng)速率，改善身高。項(xiàng)關(guān)于患兒應(yīng)用生長(zhǎng)激素的分析顯示，納入項(xiàng)

17、研究共例患兒，給予補(bǔ)充生長(zhǎng)激素可顯著提高患兒生長(zhǎng)速率，且大劑量組（周）較小劑量組（周）年身高增長(zhǎng)（）。另項(xiàng)關(guān)于腎移植后患兒的分析顯示，納入項(xiàng)研究共例患兒，腎移植后患兒使用生長(zhǎng)激素亦可顯著提高生長(zhǎng)速率。年系統(tǒng)綜述納入了項(xiàng)，結(jié)果顯示給予生長(zhǎng)激素治療組，身高顯著改善、生長(zhǎng)速率增快，且給藥年后雖生長(zhǎng)速率低于給藥年內(nèi)的生長(zhǎng)速率，但仍高于對(duì)照組。因此對(duì)于青春期前的患兒，無(wú)論是否透析或腎移植，若出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙，可考慮補(bǔ)充重組人生長(zhǎng)激素以促進(jìn)患兒追趕生長(zhǎng)，生長(zhǎng)激素治療對(duì)終身身高有益。但由于僅項(xiàng)研究納入期的患兒，所以主要對(duì)合并生長(zhǎng)障礙的期患兒提出推薦意見(jiàn)。此外，對(duì)期的年齡大于月齡的患兒包括透析患兒，身高在，如生長(zhǎng)

18、速率低于，在其他可能導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙的相關(guān)因素得以糾正后，也可以考慮使用生長(zhǎng)激素（）。此外，對(duì)于腎移植患兒，多項(xiàng)研究顯示盡早減停激素可顯著促進(jìn)追趕生長(zhǎng)，外源性生長(zhǎng)激素的補(bǔ)充也可以促進(jìn)患兒追趕生長(zhǎng)?？紤]到患兒腎移植術(shù)后盡早停用激素可出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，建議如果年內(nèi)沒(méi)有追趕生長(zhǎng)，可在移植年后開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療。推薦意見(jiàn)：在使用生長(zhǎng)激素前，需與患兒家長(zhǎng)充分討論使用生長(zhǎng)激素的利弊和經(jīng)濟(jì)成本效益，同時(shí)需充分評(píng)估患兒病情，嚴(yán)格掌握生長(zhǎng)激素的適應(yīng)證、禁忌證、停藥指征等（）。對(duì)于患兒在使用生長(zhǎng)激素前需充分評(píng)估病情，且與家長(zhǎng)充分溝通討論。生長(zhǎng)激素治療前評(píng)估、禁忌證、治療方案、停藥指征參照于年定的“矮身材兒童診治指南”、年“

19、基因重組人生長(zhǎng)激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議”和年歐洲腎臟病學(xué)會(huì)制定的兒童生長(zhǎng)激素使用指南。生長(zhǎng)激素治療前建議評(píng)估（）生長(zhǎng)水平（身高或身長(zhǎng)、體重、生長(zhǎng)速率和生長(zhǎng)潛力、左腕關(guān)節(jié)線片、遺傳身高和矮小癥相關(guān)檢查）；（）腎臟指標(biāo)（、血清肌酐、尿素氮）；（）鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)（血清鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶和羥基維生素）；（）血清白蛋白、血紅蛋白、血?dú)夥治?；（）血糖水平（包括糖化蛋白）；（）甲狀腺激素水平；（）胰島素樣生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白水平；（）垂體磁共振成像；（）眼底檢查；（）腫瘤標(biāo)志物，如甲胎蛋白、癌胚抗原等。存在生長(zhǎng)激素治療禁忌證的患兒應(yīng)避免使用生長(zhǎng)激素治療。禁忌證主要包括：（）骨

20、骺閉合；（）已知對(duì)藥物或相關(guān)成分過(guò)敏；（）重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺激素（，）；（）增生性或重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；（）腎臟移植術(shù)后第年；（）急性危重癥患兒；（）活動(dòng)性惡性腫瘤患兒。關(guān)于兒童生長(zhǎng)激素使用劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同劑量生長(zhǎng)激素的多項(xiàng)研究顯示，每周給予生長(zhǎng)激素（相當(dāng)于每天），患兒生長(zhǎng)速率增加更為明顯，尤其是使用生長(zhǎng)激素年后，生長(zhǎng)速率顯著優(yōu)于低劑量組（生長(zhǎng)激素每周，相當(dāng)于每天）。本指南主要根據(jù)“矮身材兒童診治指南”和年歐洲腎臟病學(xué)會(huì)制定的兒童生長(zhǎng)激素使用指南中的生長(zhǎng)激素劑量使用推薦，劑量范圍為（）（每周），并根據(jù)體重、治療反應(yīng)等定期調(diào)整劑量。根據(jù)劑型可將生長(zhǎng)激素分為短

21、效和長(zhǎng)效，短效生長(zhǎng)激素每天給藥，為了模擬內(nèi)源性生長(zhǎng)激素分泌的生理晝夜節(jié)律，建議晚上睡前皮下注射，注射側(cè)需每天更換。長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素每周只需注射次，注射頻率短，更方便住校、注射不方便及小年齡患兒使用。常用注射部位為大腿中部外側(cè)面，也可以選擇上臂或臍周等處。推薦意見(jiàn)：建議每個(gè)月監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)激素治療情況，包括生長(zhǎng)水平（身高或身長(zhǎng)、體重、生長(zhǎng)速率、青春期性發(fā)育、骨骼成熟情況）、腎功能、甲狀旁腺激素水平、鈣磷代謝情況、血糖、血紅蛋白、血?dú)夥治?、血胰島素樣生長(zhǎng)因子及不良反應(yīng)等（）。應(yīng)用生長(zhǎng)激素的患兒需定期監(jiān)測(cè)治療的有效性和安全性，根據(jù)生長(zhǎng)水平、生化指標(biāo)等，及時(shí)調(diào)整治療方案。在監(jiān)測(cè)療效的同時(shí)，需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。多項(xiàng)隊(duì)

22、列研究顯示，生長(zhǎng)激素即使治療長(zhǎng)達(dá)年，不會(huì)增加生長(zhǎng)障礙患兒的下降速度。兒童腎臟移植受者接受生長(zhǎng)激素治療后，不增加移植后排斥和惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。尚無(wú)證據(jù)證明生長(zhǎng)激素治療與青春期發(fā)育提前或加速骨成熟相關(guān)，但仍需要對(duì)歲以上患兒每年進(jìn)行青春期評(píng)估，排除骨齡加速成熟，骨成熟加速的患兒應(yīng)考慮停用生長(zhǎng)激素。盡管現(xiàn)有證據(jù)顯示生長(zhǎng)激素并沒(méi)有增加患兒的不良事件發(fā)生，但臨床試驗(yàn)仍隨訪觀察時(shí)間相對(duì)短，有待臨床進(jìn)一步觀察。美國(guó)通過(guò)對(duì)國(guó)家合作生長(zhǎng)研究項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)分析發(fā)現(xiàn)，年至年月納入使用生長(zhǎng)激素的例患兒中，例患兒出現(xiàn)了顱內(nèi)高壓，其中例患兒因慢性腎功能不全使用生長(zhǎng)激素，例患兒出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高，雖發(fā)生率不高，但為了盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)，建議在開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療前進(jìn)行眼底檢查。如果生長(zhǎng)激素治療期間出現(xiàn)持續(xù)性頭痛或嘔吐，應(yīng)立即行眼底檢查等。生長(zhǎng)激素治療可能會(huì)加重糖代謝異常，建議在治療前和治療中定期監(jiān)測(cè)葡萄糖代謝水平。生長(zhǎng)激素使用后快速生長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭滑脫，如果出現(xiàn)癥狀，建議進(jìn)行線片檢查，如果確診為股骨頭滑脫，需停止生長(zhǎng)激素治療。當(dāng)出現(xiàn)以下事件時(shí)建議停止生長(zhǎng)激素治療，（）骨骺閉合（已經(jīng)沒(méi)有生長(zhǎng)潛力）；（）腎臟移植時(shí)；（）合并持續(xù)性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（），當(dāng)水平恢復(fù)到目標(biāo)范圍，可重新開(kāi)始使用；（）發(fā)生顱內(nèi)高壓；（）股骨頭骨骺滑脫患兒；（）除外其他影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素后