乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷_第1頁
乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷_第2頁
乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷_第3頁
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1、編號(hào)：編號(hào)：時(shí)間：2021 6 3 日第 第7頁 共 7 頁乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷保密。身高： 厘米/cm） 體重 公斤/kg） Q3：民族族） Q4：性別：（） 男（） 女Q5：文化程度：（）（）（）/中專（）/本科（）Q6：婚姻狀況：（）（）（） 初婚（） 再婚（） 喪偶（）Q7、工人2346教師 78/商業(yè) 9101112、無業(yè) 13（請?zhí)顚憯?shù)字即可） 量除以人口數(shù)計(jì)算出個(gè)人平均量：（）300ml/天（）300ml/天（未去殼時(shí)的生重從家庭總量除以人口數(shù)計(jì)算出個(gè)人平均量）（）3.5/月（）3.5/月Q10：您經(jīng)常食用大蒜類食品嗎？（） 從不（） 有時(shí)（） 經(jīng)常Q11：您的心

2、理調(diào)節(jié)能力：（） 自我調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，易適應(yīng)環(huán)境，善于調(diào)節(jié)自己的情緒（） 自我調(diào)節(jié)能力較差，不易適應(yīng)環(huán)境，不善調(diào)節(jié)自己的情緒Q12：您是否有較長一段時(shí)間內(nèi)精神處于壓抑狀況？（） 是（） 否Q13：您的首次月經(jīng)年齡歲？） Q14：您目前和/或既往的月經(jīng)是否規(guī)律？（） 是（） 否Q15：您是否已絕閉經(jīng)？ 如果是，那么從歲開始，若否無需作答。） Q16：您是否曾懷孕（包括已分娩的和流產(chǎn)的）？ 如果是，共計(jì)次；若否則無需作答。（） Q17：您是否有哺乳史？ 如果有，共累計(jì)月；若無則無作答。） Q18：您是否已行絕育結(jié)扎手術(shù)？（） 是（） 否Q19：您是否較長一段時(shí)間服用過雌激素類藥物嗎？（） 是（） 否Q20：您是否有良性乳腺疾病史？（）（）（）（）（）（）Q21：您是否曾有女性生殖系統(tǒng)手術(shù)史？（）（） 子宮部位的手術(shù)（） 卵巢部位的手術(shù)（）（）Q22：您近 2 年內(nèi)是否進(jìn)行過乳腺鉬靶檢查？（） 是（） 否您是否曾被確診患有任何癌（非黑色素瘤性皮膚癌除外如果是，那么是何種癌癥？；若否則不需作答。） Q24：您是否有三代內(nèi)血緣親屬（三代以內(nèi)旁系血親是

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