1、 102/102執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材 臨床止吐藥物的合理使用 醫(yī)院藥學(xué)部 夏路風(fēng) 蕾 目 錄 1. 病理生理 1 2. 嘔吐的病因： 2 2.1 反射性嘔吐 2 2.2 中樞性嘔吐 3 2.3 前庭障礙性嘔吐 3 2.4 神經(jīng)官能性嘔吐 4 3. 診斷方法 4 3.1 病史 4 3.2 體格檢查 6 3.3 實驗室及其他輔助檢查 7 4. 止吐藥的分類及作用機制 7 4.1 抗膽堿藥： 7 4.2 抗組胺藥： 8 4.3 抗多巴胺藥： 8 4.4 皮質(zhì)類固醇類： 8 4.5 苯甲酰胺類： 9 4.6 5- 羥色胺受體拮抗劑： 9 4.7 神經(jīng)激肽受體拮抗劑： 11 5. 止吐藥的應(yīng)用 12 5

2、.1 胃腸道疾病 12 5.2 肝臟、 膽道及胰腺疾病 13 5.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 13 5.4 藥物所致的嘔吐 13 5.5 神經(jīng)、 精神因素所致的嘔吐 14 6. 手術(shù)后惡心嘔吐的防治 14 6.1 影響 PONV 發(fā)生率的因素 15 6.2 PONV 的防治 16 6.3 預(yù)防性止吐藥的給藥劑量和時機17 6.4 對未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的 PONV 病人的治療 18 7. 化療所致惡心嘔吐的防治 19 7.1 化療所致惡心嘔吐的病理生理 19 7.2 惡心嘔吐的類型 20 7.3 抗腫瘤藥物的催吐性分級 21 7.4 CINV 的其他相關(guān)因素 22 7.5 CINV 的治療原則

3、22 7.6 CINV 的預(yù)防 23 7.7 發(fā)生嘔吐（預(yù)防失敗）后的解救性治療 24 7.8 預(yù)期性惡心和嘔吐的治療 25 8. 常用鎮(zhèn)吐藥物 26 8.1 抗膽堿藥 26 8.2 抗組胺藥 28 8.3 抗多巴胺藥 30 8.4 苯甲酰胺類 41 8.5 5- 羥色胺（ 5-HT 3 ） 受體拮抗劑 44 8.6 NK1 受體拮抗劑 56 附 1 ： 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（ 2014 版） 61 附 2 ： 2015 年度地區(qū)執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修教材試題 95 1 惡心嘔吐的藥物治療 惡心是一種上腹部的特殊不適，急迫欲嘔的感覺；嘔吐 是指胃容物或部分小腸容物經(jīng)食管、口腔排出體外的動 作

4、。 惡心常是嘔吐的先兆， 但也可僅有惡心、 干嘔而無惡心。 常伴有頭昏、皮膚蒼白、多汗、心動過緩、 血壓下降等迷走 神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是一種神經(jīng)反射，過程極為復(fù)雜。由外 周個器官和組織接受的外來或源性的生物、 物理和化學(xué)的 刺激，經(jīng)過體神經(jīng)和臟神經(jīng)或血循環(huán)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 反射信號經(jīng)過迷走神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳至各器官引起嘔吐反 應(yīng)。 嘔吐出有害物質(zhì)是一種保護功能， 但嚴(yán)重嘔吐會導(dǎo)致水、 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，或吸入性肺炎甚至窒息等危重并發(fā) 癥。 1. 病理生理 嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增 大，迫使胃容物迅速反流，經(jīng)食管、口腔排出體外。 嘔吐中樞位于延髓， 有兩個不同功能的機

5、構(gòu)， 一是神經(jīng) 反射中樞（即嘔吐中樞），位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部； 一是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面。來自咽 2 喉部、消化道、大腦皮質(zhì)、冠狀動脈等的機械性或化學(xué)性刺 激， 可通過迷走神經(jīng)感受器將沖動傳入嘔吐中樞而誘發(fā)嘔吐； 而各種化學(xué)物質(zhì)或藥物（如嗎啡、洋地黃、 抗腫瘤藥等）與 生代產(chǎn)物（如感染、酮癥、尿毒癥等） 還可通過刺激化 學(xué)感受器觸發(fā)帶興奮嘔吐中樞而引發(fā)嘔吐。 而運動刺激則通 過前庭感受器興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶而誘發(fā)嘔吐。 2. 嘔吐的病因： 引起嘔吐的病因很多，按發(fā)病機制可歸納為下列幾類。 2.1 反射性嘔吐 2.1.1 咽刺激 咽刺激是由于咽部受刺激， 刺激了舌咽神

6、經(jīng)而誘發(fā)的反射性嘔吐， 見于牙科醫(yī)生對患者進行咽檢查時。 2.1.2 胃腸道疾病 如急慢性胃炎、 急性中毒、 急性胃擴 、幽門梗阻、胃潰瘍等，胃粘膜受到炎癥或理化因素刺激 而引起嘔吐，常與進食有關(guān)，有惡心先兆，嘔吐后舒服。腸 道疾病如急性腸炎、急性闌尾炎、腸梗阻等也可引起反射性 嘔吐。 2.1.3 肝、 膽、 胰腺與腹膜疾病 如病毒性肝炎、 膽石癥、 膽囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎等，刺激腹腔感覺神經(jīng)可引 起反射性嘔吐。常有惡心先兆，吐后不輕松。 2.1.4 其他疾病 如百日咳、 支氣管擴、 尿路結(jié)石、 急 3 性腎盂腎炎、急性心肌梗塞、心衰、急性盆腔炎、青光眼、 屈光不正等也可引起反射性嘔吐。

7、2.2 中樞性嘔吐 2.2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 常無惡心的先兆， 見于多種原 因引 起的顱高壓、 偏頭痛， 或藥物和異常代產(chǎn)物等對嘔 吐中樞的刺激作用。（ 1 ）顱感染 如各種腦炎、腦膜炎。 （ 2 ）腦血管病 如腦出血、 腦栓塞、 腦血栓、 高血壓腦病、 偏頭痛等。 （ 3 ） 顱腦外傷 如腦震蕩、 腦挫裂傷或顱血腫 等。（ 4 ）癲癇。（ 5 ）顱腦腫瘤。 2.2.2 全身疾病 如感染、 分泌代紊亂（早孕、 甲狀 腺危象、 糖尿病酮癥酸中毒、 尿毒癥、 肝昏迷、 低鈉血癥等）、 休克、中暑、急性溶血等。 2.2.3 藥物或化學(xué)毒物作用 洋地黃、 嗎啡、 環(huán)磷酰胺及 其他抗腫瘤藥物、麻醉藥

8、物等可刺激化學(xué)感受器，進而興奮 嘔吐中樞而引起嘔吐。 2.3 前庭障礙性嘔吐 2.3.1 迷路炎 急性與慢性化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥， 病理分為迷路周圍炎局限性， 迷路炎彌漫性漿液性， 迷路炎 與彌漫性化膿性迷路炎四種類型， 而后者的病情最嚴(yán)重主要 臨床表現(xiàn)為，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫等，診斷 4 主要靠病史和耳科檢查。 2.3.2 美尼爾病 表現(xiàn)為突發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈（多為水平 性）、 耳聾與耳鳴， 眩暈發(fā)作時意識清醒， 常伴有面色蒼白、 出冷汗、惡心、嘔吐、 血壓下降等反射性迷走神經(jīng)刺激，癥 狀發(fā)作歷時數(shù)分鐘， 乃至數(shù)小時以上，間歇期長短也各有不 同。 2.3.3 暈動病 汽車、輪船或

9、飛機運動時所產(chǎn)生的顛簸、 搖擺或旋轉(zhuǎn)等任何形式的加速運動，刺激人體的前庭神經(jīng)而 發(fā)生的疾病。 患者初時感覺上腹不適， 繼有惡心、 面色蒼白、 出冷汗，旋即有眩暈、精神抑郁、唾液分泌增多和嘔吐。 2.4 神經(jīng)官能性嘔吐 嘔吐可為胃神經(jīng)官能癥或疾病的癥狀之一，其特點是： 嘔吐發(fā)作和精神刺激有關(guān)，受刺激即發(fā)生嘔吐，不費力，吐 出量不多，吐畢又可再食，雖長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀況影響 不大，嗅到不愉快的氣味，聽到震耳的噪音或見到厭惡的食 物而出現(xiàn)的嘔吐，稱條件反射嘔吐，也屬神經(jīng)官能癥性嘔吐 疇。 3. 診斷方法 3.1 病史 3.1.1 嘔吐與進食的關(guān)系 胃源性嘔吐常于進食后不久 5 出現(xiàn)，若集體發(fā)病，

10、多因食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可 能為神經(jīng)性嘔吐。餐后較久或積數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐，見于 消化性潰瘍、胃癌、 十二指腸結(jié)核或腸系膜動脈壓迫引起的 幽門梗阻、 十二指腸慢性梗阻， 也可見于糖尿病神經(jīng)性病變、 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后引起的胃潴留。 3.1.2 嘔吐發(fā)生的時間及誘因 早孕反應(yīng)、 鼻竇炎、 慢性 咽炎引起的嘔吐常于清晨發(fā)生；藥物引起的嘔吐常在服藥后 發(fā)生。乘車、乘船則是暈動癥嘔吐的誘因；晚上或夜間嘔吐 見于幽門梗阻，多因日 間多次進餐，導(dǎo)致大量胃潴留，興奮 嘔吐中樞所致。 3.3.3 嘔吐的特點 胃源性嘔吐常有惡心先兆， 開始嘔吐 重，但吐后自覺輕松； 各種顱腦疾病引起顱高壓時，一般 無惡心

11、或很輕。呈噴射樣嘔吐，吐后不輕松， 常伴有劇烈頭 痛；幽門梗阻時嘔吐劇烈、頑固、量大；神經(jīng)性嘔吐的發(fā)作 與精神刺激有密切關(guān)系，常在進食后立即發(fā)生，不費力，每 次吐出量不多，吐完后可再進食，雖長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀 況不受影響；由于異味、厭惡的食物而引起的嘔吐，稱為條 件反射性嘔吐。 3.3.4 嘔吐物的性狀 胃源性嘔吐通常含有食物殘渣及黏 液成分，帶有酸腐氣味；如無酸味可能為賁門狹窄或賁門失 6 弛緩癥；嘔吐物中有隔餐或隔日的宿食，提示幽門梗阻，一 般無膽汁；如嘔吐物中有大量膽汁，多見于劇烈頻繁嘔吐或 梗阻部位在十二指腸大乳頭以下；如嘔吐物呈黃綠色稀薄液 體，有時有糞臭味，則提示低位腸梗阻。嘔吐

12、物呈咖啡色， 混有食物殘渣，見于消化性潰瘍、肝硬化、胃癌、出血性胃 炎等引起的上消化道出血。膽道蛔蟲癥可吐出蟲體。 3.3.5 伴隨癥狀 伴腹痛、 腹瀉， 見于急性胃腸炎、 食 物中毒等。 伴眩暈、眼球震顫， 見于前庭病變。 伴劇烈 頭痛及噴射性嘔吐， 見于顱高壓、偏頭痛、 青光眼等。 伴皮膚蒼白、 血壓下降、 出汗， 見于休克、 暈動病、 腦缺血、 自主神經(jīng)失調(diào)等。 伴劇烈腹痛， 見于急性闌尾炎、 急性胰 腺炎、 腸梗阻、 膽石癥等。 伴黃疸， 見于急性黃疸型肝炎、 膽石癥、蛔蟲癥、急性胰腺炎等。 3.2 體格檢查 應(yīng)注意病人的精神面貌，意識狀態(tài)及營養(yǎng)情況。檢查有 無發(fā)熱， 有無爛蘋果味、

13、肝臭等氣味， 有無鞏膜、 皮膚黃染。 以腹部檢查為重點， 注意有無腹部膨隆、胃腸型及蠕動波， 有無壓痛、反跳痛及腹肌緊，有無肝脾腫大等。要做全面 的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察瞳孔大小，注意有無眼球震顫、球結(jié) 膜水腫、腦神經(jīng)病變、 運動與感覺障礙、腦膜刺激癥等。觀 7 察有無心肌梗死、充血性心力衰竭、心包炎體征，明確心血 管情況。 3.3 實驗室及其他輔助檢查 嘔吐物檢查應(yīng)包括嘔吐物的量、顏色和性狀、氣味及細(xì) 菌學(xué)檢查，疑有化學(xué)或藥物中毒者應(yīng)將嘔吐物做毒物分析。 血、尿、糞便三大常規(guī)檢查應(yīng)屬必要的實驗室檢查，有助于 病因診斷。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)的不同，合理選擇必要的輔 助檢查，以明確診斷。 如疑為胃腸道

14、病變，可行鋇餐或纖維 窺鏡檢查，必要時取活檢；如疑為肝、膽、 胰等實質(zhì)臟器 病變可行 B 超或 CT 檢查， 若考慮為顱壓增高病人， 可進一 步做腦 CT 或 MRI、腦電圖、腦血管造影等，以明確診斷。 4. 止吐藥的分類及作用機制 止吐藥是指通過不同環(huán)節(jié)抑制嘔吐反應(yīng)的藥物， 主要用于各種原因所致的劇烈嘔吐，是一種非特異性的治療措施。 使用止吐藥前應(yīng)明確引 起嘔吐的病因，盡可能祛除病因或針對病因治療，同時要糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂。由于作用機制、止吐效果和作用特點有所不同，應(yīng)正確選擇使用止吐藥。止吐藥物按作用原理，可以分為如下幾類。 4.1 抗膽堿藥： 其作用機制是抑制毒覃堿樣膽堿能受體，并

15、抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，常用于防治暈動病、眩暈、耳病變和腫瘤所致的惡心嘔吐。 代表藥物如東莨菪堿，副作用為口干、瞳孔散大、精神癥狀等。 4.2 抗組胺藥： 其作用是阻斷前庭器的乙酰膽堿受體和孤束核 H 1 受體，用于防治暈動病嘔吐，代表藥物苯海拉明，茶苯海拉明等。 4.3 抗多巴胺藥： 此類藥物包括吩噻嗪類和丁酰苯類，作用靶點是拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺 2（D 2 ） 受體。 吩噻嗪阻斷多巴胺受體， 也有抗組胺和抗膽堿能作用。 效果與 5-羥色胺（5-HT 3 ） 受體拮 抗劑相似，代表藥物如氯丙嗪、異丙嗪等，對各種嘔吐（暈動病嘔吐除外）均有效。由于不良反應(yīng)大，如鎮(zhèn)靜過度

16、、低血壓、椎體外系反應(yīng)等，臨床已經(jīng)少用。丁酰苯類代表藥物為氟哌利多。此類藥物阻滯多巴胺對嘔吐中樞的刺激，也作用在 -腎上腺素能受體， 經(jīng)常用于眩暈、 暈動病、 使用阿片類藥物、手術(shù)后嘔吐、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐。 4.4 皮質(zhì)類固醇類： 抗嘔吐機制仍不清楚， 量效關(guān)系也不明確，對中樞和外周 5-HT 的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用， 可改變血-腦脊液屏障和對 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT 作用于腸道化學(xué)感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機制之一。動物實驗發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可增強 5-HT 3 的活性， 大量的研究表明皮質(zhì)激素能增加化療所致惡心嘔吐的預(yù)防有效率，其可能通過抗炎及抗毒素的作用減輕

17、外周神經(jīng)的損害，保持正常的胃腸動力，從而使嘔吐減輕。 臨床廣泛使用的是地塞米松， 其特點是安全有效、價格低廉，但起效慢，可能增高糖尿病患者的血糖。 4.5 苯甲酰胺類： 有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用， 也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā) 帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥。代表藥物甲氧氯普胺。 4.6 5- 羥色胺受體拮抗劑： 5-羥色胺（5-HT） 是人體一種重要的中樞遞質(zhì)， 其受體分為 5-HT 1 、 5-HT 2 、 5-HT 3 和 5-HT 4 等 4 種類型及若干亞型。 與致吐有關(guān)的 5-HT 3 受體廣泛分布于中樞神

18、經(jīng)系統(tǒng)（AP）、 孤束核（NTS） 和外周神經(jīng)系統(tǒng)（迷走神經(jīng)、 交感神經(jīng)、 副交感神經(jīng)等）的神經(jīng)細(xì)胞上?；熀褪中g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下 5-HT 3 受體的激活有關(guān)。 作用機制是選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、孤束核的興奮；同時作用在迷走神經(jīng)末梢的 5-HT 3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳入沖動， 抑制了嘔吐。 從而達(dá)到中樞外周雙重抑制作用。5-HT 3 受體拮抗劑是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的止吐藥。此類藥物的共同特點是其分子結(jié)構(gòu)與 5-HT 3 相似， 可有效、 高選擇性地與5-HT 3 受體結(jié)合，競爭性地抑制 5-HT 3 受體結(jié)合，但對 5-HT 1 、5-HT 2 和

19、 5-HT 4 等受體無影響， 對 、 -腎上腺素能受體及組胺 H 1 、 H 2 受體作用很小，對毒覃堿膽堿能 M 受體亦無作用，因此不良反應(yīng)發(fā)生率很低，幾乎無錐體外系反應(yīng)。 因 5-HT 3受體拮抗劑能抑制小腸和結(jié)腸蠕動，故其最大的不良反應(yīng)是便秘和腹脹， 發(fā)生率高達(dá) 20%30%， 其他不良反應(yīng)還有頭痛、面色潮紅、肝功能不良等，均為一過性反應(yīng)。 值得注意的是增加 5-HT 3 受體拮抗劑用藥劑量不會增加療效， 但可能增加不良反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（QT 間期延長）。代表藥物如昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊等。 其中， 昂丹司瓊是第一個被批準(zhǔn)上市的 5-HT 3 受

20、體拮抗劑（1991 年 1 月 ， 美國 FDA 批準(zhǔn)在美國上市）。帕洛諾司瓊為長效 5-HT 3 受體拮抗劑，其血漿消除半衰期長達(dá) 40 小時以上， 這對預(yù)防化療 24 小時后的遲發(fā)性惡心嘔吐方面， 表現(xiàn)出無可比擬的優(yōu)勢。是目前唯一獲 FDA 批準(zhǔn)用于預(yù)防遲發(fā)性化療后惡心嘔吐的 5-HT 3 受體拮抗劑。 各種司瓊類藥物具有類似的止吐作用和安全性， 可以互換?？诜挽o脈用藥的療效和 安全性相似。能有效地防治化療和放療引起的惡心、嘔吐。 4.7 神經(jīng)激肽受體拮抗劑： 神經(jīng)激肽（ Neurokini1 ， NK ）家族包含 P 物質(zhì)、神經(jīng)激肽 A、 神經(jīng)激肽 B。 P 物質(zhì)（ substance

21、 P ， SP ） 是由 11 個氨基酸組成的多肽， 為速激肽家族成員之一， 和速激肽有共有的、活性必需的羧基末端序列。該家族受體有 3 種亞型，即 NK 1 、NK 2 和 NK 3 受體， P 物質(zhì)和 P 物質(zhì)免疫反應(yīng)樣物質(zhì)廣泛存在于嗜鉻細(xì)胞、迷走神經(jīng)、 孤束核、最后區(qū)等化療嘔吐產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，主要與位于腸外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的 NK 1 受體結(jié)合， 呈現(xiàn)多種生物效應(yīng)。 SP 作為神經(jīng)遞質(zhì)主要分布于中樞神 經(jīng)系統(tǒng)， 而分布于胃腸道既是遞質(zhì)又是局部激素。 SP 的功能 并不完全清楚， 可能與行為、 焦慮、 抑郁、 惡性、 嘔吐有關(guān)。 通過作用于血管皮細(xì)胞釋放 NO， 產(chǎn)生強大的血管舒作用，

22、降壓作用顯著；也能引起靜脈血管、胃腸道、 子宮和支氣管 平滑肌的強烈收縮； 刺激唾液分泌、 排鈉利尿等。 SP 主要通 過激動神經(jīng)激肽 1（neurokinin-1， NK 1 ）受體發(fā)揮作用。參 與化療嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì) P 物質(zhì)通過 NK 1 受體起作用， NK 1 受體 拮抗劑有廣泛的止吐作用， 并且對急性和延遲性嘔吐均有效。 NK 1 受體拮抗劑是新一代止吐劑，能特異性地阻滯 NK 1 受體， 而 NK 1 受體不但參與急性嘔吐而且參與延遲性嘔吐。能口服、 12 易通過血腦屏障的 NK 1 受體拮抗劑正研究用于抑郁、 化療藥物 引 起的嘔吐等疾病， 阿瑞吡坦（ aprepitant ） 是

23、第一個批準(zhǔn)用 于治療化療藥物引起嘔吐的 NK 1 受體拮抗劑。 5. 止吐藥的應(yīng)用 由于引起惡心、 嘔吐的疾病很多， 惡心、 嘔吐只是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用與嘔吐中樞的強鎮(zhèn)吐藥物，否則會貽誤病情。只有在明確導(dǎo)致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上， 進行必要的對 癥治療。 5.1 胃腸道疾病 食管、胃、十二指腸直至空腸、 回腸、結(jié)腸及直腸在 的任何部位病變都可能引起惡心、嘔吐的癥狀，其中以食管 狹窄、 食管癌、 賁門失弛緩、 賁門癌、 胃竇部嗜酸性肉芽腫、 胃竇部巨大潰瘍或癌腫、十二指腸潰瘍或郁積癥、多種原因 導(dǎo)致的小腸與大腸梗阻或急性胃、小腸或大腸的炎癥性病

24、變 為最常見的原因。因消化道良性或惡性病變造成的狹窄或梗 阻所致的嘔吐，藥物治療是無效的，只有經(jīng)過擴、置入支 架或手術(shù)治療解除狹窄或梗阻后，嘔吐癥狀才會消失。胃腸 道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應(yīng)積極選用抗生素并糾正電 解質(zhì)紊亂及補充維生素；胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則 13 應(yīng)用多立酮、莫沙必利等促胃腸動力劑；如果嘔吐是由胃 腸道痙攣所致，則可應(yīng)用東莨菪堿等抗膽堿能藥物。 5.2 肝臟、 膽道及胰腺疾病 導(dǎo)致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐是急性病 毒性肝炎的早期癥狀， 常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部 飽脹同時出現(xiàn)，隨著護肝治療及適當(dāng)?shù)男菹⒑?，惡心與嘔吐 可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或

25、絞痛常伴隨的癥狀，只有 當(dāng)膽道梗阻或炎癥消除后嘔吐才會消失；急性胰腺炎時常伴 有惡心與嘔吐的癥狀， 只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與 胰酶的分泌等措施后，嘔吐才會逐漸緩解或終止。 5.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 包括各種原因所致的腦炎、 腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲 病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱壓增高而導(dǎo) 致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一是應(yīng)用降低顱高壓、 減輕腦細(xì)胞水腫的藥物治療， 脫水治療后， 不僅可改善嘔吐 的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用。 5.4 藥物所致的嘔吐 多種藥物有引起惡心、 嘔吐的不良反應(yīng)。一般而言，只 要立即停止應(yīng)用引起嘔吐的藥物，嘔吐癥狀就會減輕直至

26、消 失，因此，不需要應(yīng)用鎮(zhèn)吐類藥物。目前， 臨床上對某些惡 14 性腫瘤或血液系統(tǒng)的惡性疾?。ㄈ绨籽?、惡性淋巴瘤、多 發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病等）常采取聯(lián)合化療或放療， 或?qū)δ承盒阅[瘤采用抗癌藥物行介入治療。 但無論在治療 中或治療后，均可引起較嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)， 最突出的 表現(xiàn)是惡心與嘔吐。?？蓱?yīng)用鎮(zhèn)吐藥物進行治療。常用的藥 物有昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊等。應(yīng)用這 些作用強的鎮(zhèn)吐藥物之后，也會產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管 系統(tǒng)或胃腸道的不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的劑量和間隔 時間。 5.5 神經(jīng)、 精神因素所致的嘔吐 對此類因素導(dǎo)致的嘔吐，心理治療是關(guān)鍵。首先應(yīng)消除 患者

27、的心理障礙，其次可以配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn) 靜藥物與胃腸促動力劑，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑 郁藥物治療。禁忌應(yīng)用昂丹司瓊等作用強烈的鎮(zhèn)吐藥。 下面，重點介紹手術(shù)后惡心嘔吐的防治和化療后惡心嘔 吐的防治。 6. 手術(shù)后惡心嘔吐的防治 術(shù)后惡心嘔吐（ postoperative nausea and vomiting ， PONV ）是為手術(shù)期的重要問題，PONV 可以導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重的 PONV 可導(dǎo)致傷口裂開切口疝形成， 吸入性肺炎， 水電解質(zhì)紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進行，影響患者的術(shù)后恢復(fù)， 延長其住院時間。 PONV 的發(fā)生率占全部住院手術(shù)患者的 20%37

28、%， 大手術(shù)發(fā)生率 35%50%， 近年來雖然采取了很多預(yù)防措施， 全身麻醉后仍高達(dá) 20%30%。PONV 主要發(fā)生在術(shù)后 2448 小時，但也可能持續(xù)達(dá) 5 天之久。 6.1 影響 PONV 發(fā)生率的因素 6.1.1 患者因素 女性發(fā)生率高； 非吸煙者較吸煙者發(fā)生率高； 有 PONV 史和暈動病史者發(fā)生率高； 年齡（3 歲以上發(fā)病率增高， 1114 歲達(dá)到高峰； 成年人高于老年人） 。 其他，如焦慮、肥胖等都可使發(fā)生率增大。 6.1.2 麻醉因素 使用吸入麻醉藥， 術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是麻醉導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素。使用硫噴妥鈉、 依托醚酯或氯胺酮也增高 PONV 的發(fā)生率。 術(shù)

29、中使用抗膽堿藥物、丙泊酚和某些非藥物方法（容量充足，術(shù)中給氧）則可減低 PONV 發(fā)生率。各種麻醉方法所致 PONV 的發(fā)生率也不同。在排除低血壓和平面阻滯的前提下，椎管麻醉后 PONV 發(fā)生率為 13%42%， 全麻后 PONV 發(fā)生率因手術(shù)類型不同而不同。神經(jīng)阻滯麻醉后 PONV 發(fā)生率相對較低。 6.1.3 手術(shù)因素 手術(shù)時間長（90200 分鐘增加 10%46%）， 某些手術(shù)類型（腹腔鏡手術(shù)、 胃腸道手術(shù)、 神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)）PONV 發(fā)生率較高。 綜上所述， 其中女性、 使用阿片類藥物、 非吸煙者、 有PONV 史或暈動病史是發(fā)生手術(shù)后嘔吐的

30、四種主要危險因素。 6.2 PONV 的防治 在手術(shù)前， 麻醉醫(yī)生應(yīng)對患者存在的與 PONV 發(fā)生有關(guān)的危險因素進行評估， 以明確其 PONV 危險分級。 然后根據(jù)患者的 PONV 危險分級，采取相應(yīng)的措施預(yù)防 PONV 發(fā)生。 （1） 如果對低度的 PONV 患者也采取常規(guī)防止吐治療，可能使患者出現(xiàn)不必要的潛在的不良反應(yīng)。大量的研究表明低度的 PONV 危險患者不能從預(yù)防性治療中受益。 （2） 對中危以上患者應(yīng)給予有效的預(yù)防。 盡可能降低PONV 的危險因素和觸發(fā)因素， 如糾正脫水和電解質(zhì)失常， 術(shù)后進食少量多餐，避免油炸食物，適當(dāng)抬高頭部等?？蛇M行單一的止吐藥物或聯(lián)合用藥。適當(dāng)?shù)念A(yù)防可節(jié)省

31、患者費用和減輕患者痛苦。 （3）在高危患者應(yīng)聯(lián)用 23 種不同種類的藥物治療，采用局部或區(qū)域阻滯麻醉， 避免全麻或全麻時避免吸入麻醉，采用丙泊酚全靜脈麻醉，可減少 PONV 危險達(dá) 30%。 6.3 預(yù)防性止吐藥的給藥劑量和時機 （1） 抗膽堿藥 東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)開始前 4 小時給予。 （2） 吩噻嗪類 氯丙嗪 5-10mg 或異丙嗪 12.525mg，在手術(shù)結(jié)束時靜脈給藥可有效止吐。 （3）丁酰苯類 氟哌利多的防吐效果與昂丹司瓊相當(dāng)，使用小劑量（0.6251.25mg） 時， 無明顯不良反應(yīng)。 在手術(shù)結(jié)束給予或與阿片類藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 （4） 皮質(zhì)類固醇類 地塞米松單次靜脈給予成人

32、最常用劑量是 810mg， 較小劑量 2.55mg 也證實有效。 給藥時機為麻醉誘導(dǎo)前。 （5）5-HT 受體拮抗劑 昂丹司瓊的最佳劑量為 4mg， 格拉司瓊常用劑量為 1mg， 托烷司瓊最佳劑量為 2mg。 靜脈給藥均應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前， 口服給予應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前 1 小時。 多種高選擇性 5-HT 3 受體拮抗劑預(yù)防治療 PONV 的效果相似。 5-HT 3 受體拮抗劑、 糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防 PONV最有效且副作用小的藥物， 甲氧氯普胺不能有效的防治 PONV。 沒有一種藥物或技術(shù)對所有患者都有 100%的效果， 多種藥物組合療效最高。 不同類型抗 PONV 藥物合用， 作用相加而副作用

33、通常不相加， 故聯(lián)合用藥優(yōu)于單一藥物。 5-HT 3 受體拮抗劑 18 聯(lián)合地塞米松或氟哌利多是研究較多的聯(lián)合用藥方案，因地 塞米松較氟哌利多不良反應(yīng)少， 使得 5-HT 3 受體拮抗劑聯(lián)合地 塞米松應(yīng)用更為廣泛。 6.4 對未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的 PONV 病人的治療 （1）如果病人沒有預(yù)防用藥，第一次出現(xiàn) PONV 時，應(yīng) 開始小劑量 5-HT 3 受體拮抗劑治療。 5-HT 3 受體拮抗劑的治療 劑量通常為預(yù)防劑量的 1/4， 昂丹司瓊 1mg， 格拉司瓊 0.1mg、 托烷司瓊 0.5mg。 （2）異丙嗪預(yù)防和治療 PONV 可能有效。 （3）對于已發(fā)生的 PONV，氟哌利多的治療

34、效果與昂丹 司瓊相同。 （4） 如果預(yù)防性應(yīng)用地塞米松不能防止 PONV，推薦用 小劑量 5-HT 3 受體拮抗劑治療。 推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松的間隔 時間不應(yīng)少于 8 小時。 （5）如果預(yù)防性應(yīng)用 5-HT 3 受體拮抗劑不足以防止 PONV， 在手術(shù)后 6 小時不應(yīng)使用 5-HT 3 受體拮抗劑治療， 因為不會 帶來任何好處。 同樣， 5-HT 3 受體拮抗劑加地塞米松預(yù)防失敗 者應(yīng)使用其他類藥物治療，例如氟哌利多或異丙嗪。 （6） 如果在三聯(lián)療法預(yù)防后病人仍發(fā)生 PONV，則在用 藥 6 小時不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物， 而應(yīng)換用其他止吐藥。 19 （7）如果 PONV 在術(shù)后 6 小時以后發(fā)

35、生，可考慮重復(fù)給 予 5-HT 3 受體拮抗劑和氟哌利多，劑量同前。 （8） 病人在麻醉后恢復(fù)室發(fā)生 PONV 時，可考慮應(yīng)用 丙泊酚治療， 20mg 或根據(jù)需要增減。 小劑量丙泊酚的止吐效 果可能很短暫。 7. 化療所致惡心嘔吐的防治 臨床上多種抗腫瘤治療都可引起惡心嘔吐， 其中以化療引起的最為常見和較為嚴(yán)重。惡心嘔吐對患者的情感、社會和體力功能都會產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量和對于治療的依從性， 并可能造成代紊亂、 營養(yǎng)失調(diào)、體重減輕，增加患者對治療的恐懼感，嚴(yán)重時不得不終止抗腫瘤治療。 因此， 合理地預(yù)防和處理腫瘤治療相關(guān)的惡心嘔吐，將為腫瘤治療的順利進行提供保障。 7.1 化

36、療所致惡心嘔吐的病理生理 嘔吐中 樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（ chemoreceptor trigger zone ， CTZ ） 可能是產(chǎn)生惡心和嘔吐的中樞機制。 除 CTZ 的傳入信號之外， 化療藥物刺激胃和近段小腸粘膜， 腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和臟神經(jīng)傳入纖維， 將信號傳入到腦干直接刺激嘔吐中樞的神經(jīng)核， 或間接通過 CTZ 啟動嘔吐反射。來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接刺激時，前庭系統(tǒng)的傳入信號也可以誘導(dǎo)嘔吐。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體在嘔吐形成中也發(fā)揮著重要作用。 化療所致惡心嘔吐（ Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting ， CINV ）關(guān)系最

37、密切的神經(jīng)遞質(zhì)為 5 羥色胺（5-HT）、P 物質(zhì)和大麻素，其他還包括多巴胺、乙酰膽堿和組胺等。 近年來認(rèn)為 5-HT 是在 CINV ，特別是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，在迷走神經(jīng)傳入纖維、 CTZ 及孤束核中均有多種5-HT 受體。 P 物質(zhì)屬于激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，能夠結(jié)合神經(jīng)激肽（NK） 受體， 在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。 不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的作用和重要性存在差別。例如順鉑化療后 812h 的 CINV 主要由 5-HT 起介導(dǎo)作用，延遲性 CINV 則以 P 物質(zhì)起主導(dǎo)作用?；煂?dǎo)致的細(xì)胞損傷以及炎癥因子的釋放， 在延遲性 CINV 中也起到重要的作用，故臨床上

38、常利用糖皮質(zhì)激素的強大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINV。 惡心的機制可能與嘔吐不完全一樣， 可能有不同的神經(jīng)通路，但確切的機制仍不清楚。臨床上對于化療所致惡心和嘔吐常通常同時進行防治。 7.2 惡心嘔吐的類型 按照發(fā)生時間， 化療所致惡心嘔吐（CINV）通?？梢苑?為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性 5 種類型。 （1）急性惡心嘔吐：一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后 56 小時達(dá)高峰，但多在 24 小時緩解。 （2）延遲性惡心嘔吐：多在化療 24 小時之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時，可持續(xù)數(shù)天。 （3） 預(yù)期性惡心嘔吐： 在前一次化療時經(jīng)歷了難以控制的惡心嘔吐之后，

39、 在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預(yù)期性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往惡心嘔吐控制不良有關(guān)， 發(fā)生率為 18%57%， 惡心比嘔吐常見。 由于年輕患者往往比老年患者接受更強烈的化療， 并且控制嘔吐的能力較差，容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。 （4）爆發(fā)性嘔吐： 即使進行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進行“解救性治療” 。 （5） 難治性嘔吐： 在以往的化療周期中使用預(yù)防性和/ 或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。 7.3 抗腫瘤藥物的催吐性分級 抗腫瘤藥物所致嘔吐主要取決于所使用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、

40、中度、低度和輕微 4 個催吐風(fēng)險等級，是指如不予以預(yù)防處理嘔吐發(fā)生率分別為90%、 30%90%、 10%30%和10%。 多種抗腫瘤藥物的合并使用時以及多周期化療后，都可能增加惡心嘔吐的發(fā)生率。 7.4 CINV 的其他相關(guān)因素 化療藥物、方案和患者自身狀況均可影響 CINV 的發(fā)生。 化療方案中化療藥物的自身催吐潛能在 CINV 中是最重要的因素； 每一種藥物的劑量強度、 輸注速度和給藥途徑等不同，其催吐潛能也不盡相同。 與 CINV 有關(guān)的患者自身因素， 包括性別、年齡、酒精攝入史、焦慮、體力狀況、 暈動病、基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制等。其中既往化療過程中惡心嘔吐的控制是特別重要的因

41、素，可能影響到當(dāng)次化療中發(fā)生預(yù)期性和延遲性嘔吐。 與老年患者相比， 年輕患者發(fā)生惡心和嘔吐的頻率較高， 嘔吐更難控制。有長期和大量酒精攝入（每天 100g） 的患者， 嘔吐控制較為有效。 女性與男性相比，惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險更高。在以上多種相關(guān)因素中，化療類型、年齡較輕以及女性是發(fā)生 CINV 的獨立風(fēng)險因素。 7.5 CINV 的治療原則 預(yù)防為主： 在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評估嘔吐發(fā)生風(fēng)險，制定個體化的嘔吐防治方案。如在化療前給予預(yù)防性的止吐治療；在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險藥 物進行化療的患者，惡心、嘔吐風(fēng)險分別至少持續(xù) 3 天和 2天。因此在整個風(fēng)險期，均需對嘔吐予以防護。

42、止吐藥的選擇：應(yīng)基于抗腫瘤治療藥物的催吐風(fēng)險、既往使用止吐藥物的經(jīng)歷以及患者本身因素。 對于多藥方案，應(yīng)基于催吐風(fēng)險最高的藥物來選擇止吐藥。 聯(lián)合應(yīng)用若干種止吐藥能夠更好地控制惡心和嘔吐，特別是采用高度催吐化療時。在預(yù)防和治療嘔吐的同時，還應(yīng)該注意避免止吐藥物的不良反應(yīng)。良好的生活方式也能緩解惡心嘔吐。例如少吃多餐，選擇健康有益的食物，控制食量， 不吃冰冷或過熱的食物等。應(yīng)注意可能導(dǎo)致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素： 部分或者完全性腸梗阻； 前庭功能障礙； 腦轉(zhuǎn)移；電解質(zhì)紊亂；高鈣血癥，高血糖，低鈉血癥等；尿毒癥；與阿片類藥物聯(lián)合使用； 腫瘤或者化療，或者其他因素如糖尿病引起的胃輕癱；

43、心理因素：焦慮、預(yù)期性惡心/嘔吐等。 7.6 CINV 的預(yù)防 （1） 高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐： 推薦在化療前采用三藥方案， 包括單劑量 5-HT 3 受體拮抗劑、 地塞米松和NK 1 受體拮抗劑。 三藥方案對于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為 1 級別，對于其他高度催吐方案均為 2A 級別。 （2） 中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐： 推薦第 1 天采用 5-HT 3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松， 第 2 和第 3 天繼續(xù)使用地塞米松。對于有較高催吐風(fēng)險的中度催吐性化療方案，推薦在地塞米松和5-HT3 受體拮抗劑的基礎(chǔ)上加阿瑞匹坦。 （3） 低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐： 建議使用單一

44、止吐藥物例如地塞米松、5-HT 3 受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐。 （4） 輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐： 對于無惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物，盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但如果患者發(fā)生嘔吐， 后續(xù)化療前仍建議給予高一個級別的止吐治療方案。 （5） 多日 化療所致惡心和嘔吐： 5-HT 3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致 CINV 的標(biāo)準(zhǔn)治療， 通常主在化療期間每日使用第一代 5-HT 3 受體拮抗劑， 地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后 23 天。 對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦

45、。 7.7 發(fā)生嘔吐（預(yù)防失?。?后的解救性治療 （1） 重新評估藥物催吐風(fēng)險、 疾病狀態(tài)、 并發(fā)癥和治療；注意各種非化療相關(guān)性催吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、 電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、 腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常， 或其他合并癥。重新審視上一次無效的止吐方案，考慮更換止吐藥物。 （2） 針對催吐風(fēng)險確定給予患者最佳治療方案。 如果嘔吐患者口服給藥難以實現(xiàn)，可以經(jīng)直腸或靜脈給藥；必要時選擇多種藥物聯(lián)合治療， 同時可以選擇不同的方案或不同的途徑。 （3）考慮在治療方案中加入勞拉西泮或阿普唑侖。 （4） 考慮在治療方案中加入奧氮平或者采用甲氧氯普胺替代 5-HT 3 受體拮抗劑或者在治療方案中加入一種多巴胺拮

46、抗劑。 （5） 保證足夠的液體供應(yīng)， 維持水電解質(zhì)平衡， 糾正酸堿失衡。 （6） 除 5-HT 3 受體拮抗劑外， 可選擇其他藥物輔助治療，包括勞拉西泮、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿和異丙嗪等。 7.8 預(yù)期性惡心和嘔吐的治療 隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生。行為治療，尤其是漸進式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐。 苯二氮 類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降。可用藥物有阿普唑侖和勞拉西

47、泮等。 26 8. 常用鎮(zhèn)吐藥物 8.1 抗膽堿藥 東莨菪堿貼片 【商品名】可彌特 【適應(yīng)癥】預(yù)防暈動病伴發(fā)的惡心、嘔吐。 【用法與用量】 （1） 在需要發(fā)揮抗暈動病作用前至少 4 小時， 將本品貼在一側(cè)耳后沒有頭發(fā)的干燥皮膚上。 （2） 成 人需 1 枚， 8-15 歲的兒童需半枚。 （3） 貼附貼劑后， 應(yīng)以 肥皂和水徹底清洗雙手。 （4） 除下貼劑時， 應(yīng)以肥皂和水對 雙手及用藥部位進行徹底清洗， 以防止任何殘留的東莨菪堿 直接接觸到眼睛。 （5）如果貼劑發(fā)生移動， 則應(yīng)棄去不用， 另換一枚新的貼劑貼在另一只耳后無毛發(fā)的皮區(qū)。 （6） 如果 治療需要 3 天以上的時間， 應(yīng)棄去第一枚貼劑

48、， 另取一枚貼 在另一只耳后無毛發(fā)的皮區(qū)。 【不良反應(yīng)】 最常見的不良反應(yīng)是口干。 有時嗜睡， 一 過性眼調(diào)節(jié)障礙，視力模糊，以及擴曈等。 【禁忌癥】 本品禁用于對東莨菪堿或其它顛茄生物堿類 或劑型或傳輸系統(tǒng)中其它成分過敏的患者， 禁用于 7 歲以下 兒童，禁用于青光眼患者。 27 【注意事項】 （1） 因可能出現(xiàn)嗜睡、 定向障礙， 從事需 要保持頭腦警覺職業(yè)， 如駕駛車輛或操作危險儀器，的患者 應(yīng)慎用。（2） 常規(guī)冶療量時可能出現(xiàn)應(yīng)激的特異質(zhì)反應(yīng)。（3） 因東莨菪堿接觸到眼睛時可能引起一過性的擴曈和視力模 糊，強烈建議患者在觸摸過貼劑后立即用肥皂和水徹底清洗 雙手。 （4） 應(yīng)用于兒科患者時

49、， 應(yīng)由成人負(fù)責(zé)貼放貼劑。 （5） 由于會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定作用，老年人或代功能， 肝功能或腎功能損害者慎用。 （6） 幽門梗阻或膀胱頸梗阻者 慎用。（7） 特異質(zhì)者慎用。 （8） 飲酒的患者使用本品可能 會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。 （8） 對于妊娠婦女沒有其 它充分且控制良好的研究資料可用。除了與剖腹產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用 以外，僅在可能的獲益超過了對胎兒可能產(chǎn)生的風(fēng)險時，才 能對妊娠婦女使用本品。（9）因為東莨菪堿可以進入乳汁， 哺乳期婦女應(yīng)慎用本品。（10）本品對 8 歲以下兒童的安全 性及療效還未明確。 兒童對顛茄生物堿類的副作用特別敏感。 7 歲以下兒童禁止使用本品。 （11） 東莨菪堿

50、應(yīng)慎用于幽門 梗阻或膀胱頸梗阻的患者。止吐藥物或抗毒蕈堿藥物應(yīng)慎用 于懷疑有腸梗阻的患者。 由于 CNS 作用可能增加， 本品應(yīng)慎 用于老年患者或?qū)⒏危?腎功能損害患者的劑量個體化。由于 東莨菪堿能使癲癇和精神病加重，因此本品應(yīng)慎用與有癲癇 28 發(fā)作史和精神病史的患者。 【藥物相互作用】 與其它具有 CNS 效應(yīng)的藥物， 如鎮(zhèn)靜 劑，催眠藥物，或酒精，合用時，東莨菪堿應(yīng)慎用。在與抗 組胺藥物（包括 Meclizine 美克洛嗪）， 三環(huán)類抗郁藥，以 及肌松藥合用時，應(yīng)非常小心。 【藥物過量】 過量可能導(dǎo)致定向障礙，記憶力障礙，不 安， 幻覺或精神錯亂。 如果出現(xiàn)此類癥狀， 應(yīng)立即摘下貼劑。

51、如果此類癥狀較嚴(yán)重， 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)臄M副交感藥物進行治療。 【規(guī)格】 每貼含東莨菪堿 1.5mg 8.2 抗組胺藥 鹽酸苯海拉明注射液 【商品名】無 【適應(yīng)癥】 主要用于： 急性重癥過敏反應(yīng)， 可減輕輸血 或血漿所致的過敏反應(yīng)；手術(shù)后藥物引起的惡心嘔吐；帕金 森病和錐體外系癥狀； 牙科局麻，當(dāng)病人對常用的局麻藥高 度過敏時， 1%苯海拉明液可作為牙科用局麻藥； 其他過敏反 應(yīng)病，不宜口服用藥者。 【用法用量】 深部肌注射， 一次 20mg， 一日 12 次。 【不良反應(yīng)】 （1） 常見的有： 中樞神經(jīng)抑制作用、 共濟 29 失調(diào)、 惡心、 嘔吐、 食欲不振等。 （2） 少見的有： 氣急、 胸 悶

52、、咳嗽、肌力障礙等。有報道給藥后可發(fā)生牙關(guān)緊閉并 伴喉痙攣。 （3） 偶可引起皮疹、 粒細(xì)胞減少、 貧血及心率紊 亂。 【禁忌】 重癥肌無力， 閉角型青光眼、 前列腺肥大者禁 用。對本品及賦形劑過敏者禁用。新生兒、 早產(chǎn)兒禁用。本 品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。 【注意事項】 （1） 幽門十二指腸梗阻、 消化性潰瘍所致 幽門狹窄、膀胱頸狹窄、甲狀腺功能亢進、 心血管病、高血 壓以及下呼吸道感染（包括哮喘） 者不宜用本品。 （2） 對其 他乙醇胺類高度過敏者， 對本品也可能過敏。 （3） 應(yīng)用本藥 后避免駕駛車輛、 高空作業(yè)或操作機器。 （4） 腎功能衰竭時， 給藥的間隔時間應(yīng)延長。 （5）

53、 本品的鎮(zhèn)吐作用可給某些疾病 的診斷造成困難。 （5） 妊娠期使用本品， 有使嬰兒腭裂、 腹股溝疝和泌尿 生殖器官畸形發(fā)生率增多的可能， 孕婦應(yīng)慎用； （6） 本品有 少量可從乳汁排出， 哺乳期婦女不宜使用。 （7） 兒童用藥尚 不明確。（8）老年用藥可發(fā)生反應(yīng)遲鈍、頭暈等。 【藥物相互作用】 （1） 本品可短暫影響巴比妥類藥和磺 胺醋酰鈉等的吸收。 （2） 和對氨基水酸鈉同用可降低后者 30 血藥濃度。（3）可增強中樞神經(jīng)抑制藥的作用。 【藥物過量】 嬰兒與兒童用藥過量可致激動、 幻覺、 抽 搐，甚至死亡；成人用藥過量可致發(fā)熱、震顫、呼吸困難、 低血壓。解救時務(wù)必使病人保持安靜，特別是小兒應(yīng)

54、防止躁 動，必要時可靜注地西泮（安定）控制抽搐。 低血壓時可使 用血管收縮藥，其他治療包括給氧和靜脈輸液等支持療法。 【規(guī)格】 1ml： 20mg 8.3 抗多巴胺藥 鹽酸氯丙嗪注射液 【商品名】無 【適應(yīng)癥】 （1） 對興奮躁動、 幻覺妄想、 思維障礙及行 為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥 或其他精神病性障礙。 （2） 止嘔， 各種原因所致的嘔吐或頑 固性呃逆。 【用法用量】 用于精神分裂癥或躁狂癥，肌注射：一 次 25-50mg， 一日 2 次， 待患者合作后改為口服。 靜脈滴注： 從小劑量開始， 25-50mg 稀釋于 500ml 葡萄糖氯化鈉注射液 中緩慢靜脈滴注，

55、 一日 1 次， 每隔 1-2 日緩慢增加 25-50mg， 治療劑量一日 100-200mg。不宜靜脈推注。 31 【不良反應(yīng)】 常見口干、 上腹不適、 食欲缺乏、 乏力及 嗜睡?？梢痼w位性低血壓、心悸或心電圖改變?？沙霈F(xiàn)錐 體外系反應(yīng)，如震顫、僵直、流涎、運動遲緩、靜坐不能、 急性肌力障礙。長期大量用藥可引起遲發(fā)性運動障礙。可 引起血漿中泌乳素濃度增加，可能有關(guān)的癥狀為：溢乳、男 子女性化乳房、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)?？梢鹱⑸渚植考t腫、疼 痛、硬結(jié)?？梢鹬卸拘愿螕p害或阻塞性黃疸。少見骨髓抑 制。 偶可引起癲癇、 過敏性皮疹或剝脫性皮炎及惡性綜合癥。 【禁忌】 基底神經(jīng)節(jié)病變、 帕金森病、 帕

56、金森綜合癥、 骨髓抑制、青光眼、昏迷及對吩噻嗪類藥過敏者。 【注意事項】（1） 患有心血管疾?。ㄈ缧乃?、 心肌梗死、 傳導(dǎo)異常） 慎用。 （2） 出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙， 應(yīng)停用所有的 抗精神病藥。 （3） 出現(xiàn)過敏性皮疹及惡性綜合癥應(yīng)立即停藥 并進行相應(yīng)的處理。（4）用藥后引起體位性低血壓應(yīng)臥床， 血壓過低可靜脈滴注去甲腎上腺素， 禁用腎上腺素。 （5） 肝、 腎功能不全者應(yīng)減量。 （6） 癲癇患者慎用。（7）應(yīng)定期檢 查肝功能與白細(xì)胞計數(shù)。（8）對暈動癥引起的嘔吐效果差。 （9）用藥期間不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業(yè)。（10） 本品顏色變深或有沉淀時禁止使用。（11）本品不宜皮下注 射， 靜

57、脈注射可引起血栓性靜脈炎， 應(yīng)稀釋后緩慢注射。（12） 32 不適用于有意識障礙的精神異常者。（13）孕婦慎用。 哺乳 期婦女使用本品期間停止哺乳。 （14） 兒童， 老年人應(yīng)慎用。 【藥物相互作用】 （1） 與乙醇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)性抑 制藥合用時中樞抑制作用加強。 （2） 與抗高血壓藥合用易致 體位性低血壓。 （3） 與舒托必利合用， 有發(fā)生室性心律紊亂 的危險， 嚴(yán)重者可致尖端扭轉(zhuǎn)心律失常。 （4） 與阿托品類藥 物合用， 不良反應(yīng)加強。 （5） 與碳酸鋰合用， 可引起血鋰濃 度增高。 （6） 抗酸劑可以降低本品的吸收， 苯巴比妥可加快 其排泄， 因而減弱其抗精神病作用。 （7） 與單胺

58、氧化酶抑制 劑及三環(huán)類抗抑郁藥合用時，兩者的抗膽堿作用加強，不良 反應(yīng)加重。 【藥物過量】 中毒癥狀： （1） 表情淡漠、 煩燥不安、 吵 鬧不停、 昏睡， 嚴(yán)重時可出現(xiàn)昏迷。 （2） 嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)。 （3） 心血管系統(tǒng)： 心悸， 四肢發(fā)冷， 血壓下降， 直立性低血 壓，持續(xù)性低血壓休克，并可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯及室性早搏 甚至心跳驟停。 處理： 靜脈注射高滲葡萄糖注射液， 促進利 尿，排泄毒物，但輸液不宜過多，以防心力衰竭和肺水腫。 依病情給予對癥治療及支持療法。 【規(guī)格】 1ml： 25mg 33 鹽酸異丙嗪注射液 【商品名】無 【適應(yīng)癥】 （1） 皮膚粘膜的過敏： 適用于長期的、 季節(jié)

59、性的過敏性鼻炎， 血管運動性鼻炎， 過敏性結(jié)膜炎， 蕁麻疹， 血管神經(jīng)性水腫，對血液或血漿制品的過敏反應(yīng)，皮膚劃痕 癥。（2） 暈動病：防治暈車、 暈船、 暈飛機。 （3）用于麻 醉和手術(shù)前后的輔助治療，包括鎮(zhèn)靜、催眠、 鎮(zhèn)痛、止吐。 （4）用于防治放射病性或藥源性惡心、嘔吐。 【用法用量】 肌注射： 成人用量（1） 抗過敏， 一次 25mg， 必要時 2 小時后重復(fù)； 嚴(yán)重過敏時可用肌注 2550mg， 最高量不得超過 100mg。 （2）在特殊緊急情況下，可用滅菌 注射用水稀釋至 0.25%，緩慢靜脈注射； （3）止吐， 12.5 25mg， 必要時每 4 小時重復(fù)一次； （4） 鎮(zhèn)靜催眠

60、， 一次 25 50mg。小兒常用量（1）抗過敏，每次按體重 0.125mg/kg 或 按體表面積 3.75mg/m 2 ， 每 46 小時一次； （2） 抗眩暈， 睡 前可按需給予， 按體重 0.250.5mg/kg 或按體表面積 7.5 15mg/m 2 。 或一次 6.2512.5mg， 每日三次； （3） 止吐， 每 次按體重 0.250.5mg/kg 或按體表面積 7.515mg/m 2 ， 必要 時每 46 小時重復(fù)； 或每次 12.525mg， 必要時每 46 小 34 時重復(fù)； （4） 鎮(zhèn)靜催眠， 必要時每次按體重 0.51mg/kg 或 每次 12.525mg。 【不良反應(yīng)】