1、糖尿病腎病的診斷和治療 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科汪年松 目 錄糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的新機(jī)制糖尿病腎病的防治小結(jié)IDF Diabetes Atlas-Seventh edition. 2015糖尿病是人類健康面臨的巨大挑戰(zhàn)患病率 Prevalence 11.6%知曉率 Awareness 30.1%控制率 Good-Control 39.7%多階段分層整群抽樣覆蓋全部31個(gè)省市自治區(qū)調(diào)查具全國代表性的 98,658 人我國糖尿病總體狀況不容樂觀Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 糖尿病患病率 總體男性女性糖尿病是導(dǎo)

2、致終末期腎病的主要原因近40%糖尿病患者合并腎病,ESRD的主要原因DKD已超過腎小球腎炎相關(guān)CKD，成為我國住院患者CKD的首要病因Zhang L, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375(9):905-6.CKD糖尿病糖尿病相關(guān)CKD腎小球腎炎相關(guān)CKD住院患者發(fā)生糖尿病相關(guān)CKD和腎小球腎炎相關(guān)CKD的比例（%）住院患者發(fā)生糖尿病和CKD的比例（%）人數(shù)美國2型糖尿病患者中合并CKD比例達(dá)40% 數(shù)據(jù)來自1999-2004年第4次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究對象：年齡20歲的2型糖尿病患者，n=1462Koro CE, et al. Clin Ther;20

3、09. 31:2608-2617. CKD40%3期 4/5期 DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.UKPDS . Lancet.1998; 352, 837-853. 我國的糖尿病與CKD密切相關(guān)我國住院糖尿病患者回顧性分析：33.6%的DM患者合并腎臟并發(fā)癥DM者發(fā)生CKD風(fēng)險(xiǎn)較非DM者增加2.6倍上海市區(qū)30歲以上T2DM患者CKD患病率可達(dá)63.9%全國血液透析數(shù)據(jù)總體登記(CNDRS)情況轉(zhuǎn)歸情況2011年2012年2013年2014年2015年2016年查重后患者數(shù)2760082861993248113814674

4、27185500953在透患者234632248016283581339748385055447435新增患者726827096173936639686179075831新增死亡患者138611286412910143221383918524新增腎移植207819671807200818032495轉(zhuǎn)腹膜透析10551061937961957909其他原因轉(zhuǎn)出與退出2438222291255762442825531315902016年，CNRDS中登記的血液透析中心數(shù)量為4089家在透患者447435例、新增患者75831例2016年CNRDS數(shù)據(jù)糖尿病腎病是我國患者血透主要原因原發(fā)疾病上海市

5、（2016年）在透存活新導(dǎo)入原發(fā)性腎小球疾病50.0%43.9%糖尿病腎病20.6%28.8%高血壓腎損害15.4%12.9%多囊腎6.0%5.1%腎結(jié)石1.1%1.3%其他6.9%8.1%原發(fā)疾病為糖尿病的比例高于全國水平上海登記情況目 錄糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的新機(jī)制糖尿病腎病的防治小結(jié)糖尿病腎病命名的演變2007年2月美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI指南首次推薦以“糖尿病腎臟疾病”（Diabetic Kidney Disease,DKD）替代“糖尿病腎病”（Diabetic Nephropathy，DN），指臨床擬診的糖尿病腎?。ú话∟DRD）建議保留糖尿病腎

6、小球?。―iabetic Glomerulopathy，DG）作為病理最終確診的診斷2010年3月第5個(gè)世界腎臟病日廣泛采用了DKD2010年2月JASN的糖尿病腎病最新病理分型仍沿用DN2008年11月第41屆ASN正式應(yīng)用DKD取代了DN糖尿病腎病命名的現(xiàn)況時(shí)間發(fā)布組織指南名稱命名2012年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）全球糖尿病指南Kidney damage2012年12月改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD血壓管理臨床實(shí)踐指南糖尿病伴CKD（未經(jīng)腎活檢）DNDKD2013年11月改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD血脂管理臨床實(shí)踐指南DN2013年4月加拿大糖尿病學(xué)會（CDA）糖

7、尿病防治臨床實(shí)踐指南DNDKD2013年8月歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）歐洲心臟病學(xué)會（ESC）（EDNSG）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病診療指南DNDKD2015年美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病診療指南DNDKD糖尿病腎病定義2007年美國腎臟病基金會(NKF)建議用DKD(diabetic kidney disease)取代DN(diabetic nephropathy)2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括：腎小球?yàn)V過率(GFR)30 mg/g持續(xù)超過3個(gè)月糖尿病性腎小球腎病(DG，diabetic glomerulopat

8、hy)專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變糖尿病腎病防治專家共識(2014年版).中華糖尿病雜志.2014,6(11):792-801.分期描述I期急性腎小球高濾過期腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大。II期正常白蛋白尿期UAE正常(20g/min或 300 mg/g3次檢測中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷糖尿病腎病篩查建議糖尿病病腎病防治專家共識(2014年版).中華糖尿病雜志.2014,6(11):792-801.糖尿病腎病的腎活檢問題單純的糖尿病腎病非糖尿病導(dǎo)致的腎損害糖尿病腎病合并非糖尿病腎損害糖尿病腎?。―N）和糖尿病腎臟疾病（DKD，KDOQI

9、 2017）2014年ADA與NKF達(dá)成共識DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，GFR30 mg/g持續(xù)超過3個(gè)月腎組織活檢是診斷糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)！糖尿病腎病的腎臟病理2010年腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標(biāo)準(zhǔn)，1型和2型糖尿病患者均適用對腎小球損害和腎小管/腎血管分別進(jìn)行分級、分度腎小球損傷：見右表腎小管間質(zhì)：用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分腎血管損傷：按血管透明變性和大血管硬化的程度評分糖尿病腎病防治專家共識(2014年版).中華糖尿病雜志.2014,6(11):792-801.腎小球損傷分級描述I級GBM增厚II級IIaIIb輕度系膜增生重度系膜增生II

10、I級一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(K-W結(jié)節(jié))IV級晚期糖尿病腎小球硬化ClassDescriptionInclusion CriteriaIMild or nonspecific LM changes and EM-proven GBM thickening GBM 395 nm in female and 430 nm in male individuals 9 years of age and older IIa Mild mesangial expansion Mild mesangial expansion in 25% of the observed mesangium IIb Severe

11、 mesangial expansion Severe mesangial expansion in 25% of the observed mesangium IIINodular sclerosis (Kimmelstiel Wilson lesion) At least one convincing Kimmelstiel Wilson lesion IVAdvanced diabetic glomerulosclerosis Global glomerular sclerosis in 50% of glomeruli J Am Soc Nephrol 21: 556563, 2010

12、 Glomerular classification of DN LesionCriteriaScoreInterstitial lesionsIFTANo IFTA050%3Interstitial InflammationAbsent0infiltration only in relation to IFTA 1Infiltration in areas without IFTA 2Vascular lesions arteriolar hyalinosis Absent0At least one area of arteriolar hyalinosis 1More than one a

13、rea of arteriolar hyalinosis 2presence of large vessels arteriosclerosisNo intimal thickening0Intimal thickening less than thickness of media 1Intimal thickening greater than thickness of media 2Interstitial and vascular lesions of DN 資料來源：2008中國衛(wèi)生年鑒Najafian B et al. J Am Soc Nephrol. 2003.14(4):908

14、-17. 小管及間質(zhì)損傷是DKD腎臟病理特征之一 Xiao L/Sun L, et al. Diabetes. 2014.63(4):1366-80肖力/孫林，中華腎臟病雜志 2012. 28 (9): 736-739 DKD患者腎組織小管及間質(zhì)損傷僅1/3糖尿病微量白蛋白尿患者具有典型腎小球結(jié)構(gòu)損傷 1/3患者無或很輕微腎小球損傷，但腎小管損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)為腎小管基底膜增厚、小管炎性病變，腎小管萎縮、細(xì)胞凋亡增加，間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏等糖尿病腎小管病變 1/3患者腎臟結(jié)構(gòu)正常Dalla Vestra M et al.Diabetes Metab. 2000 26 Suppl 4:8-1

15、4.資料來源：2008中國衛(wèi)生年鑒Robert G.Nelson, et al . KDIGO. 2007DKD診斷：2型糖尿病病史5年，出現(xiàn)大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，排除其它腎臟疾病；或1型糖尿病病程超過10年且出現(xiàn)微量白蛋白尿，大多可診斷糖尿病腎病 出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)其它慢性腎臟病： 無糖尿病視網(wǎng)膜病變 GFR很低或迅速降低 蛋白尿急劇增多或腎病綜合征 頑固性高血壓 尿沉渣活動表現(xiàn) 其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征 ACEI或ARB開始治療后2-3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過30 DKD臨床診斷與鑒別診斷目 錄糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的新機(jī)制糖尿病腎病的

16、防治小結(jié)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制不清糖尿病腎病多元醇代謝通路蛋白質(zhì)的非酶糖基化血流動力學(xué)改變細(xì)胞因子的作用遺傳背景線粒體功能紊亂細(xì)胞自噬內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂炎癥活化經(jīng)典發(fā)病機(jī)制近期研究熱點(diǎn)James MT et al, Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1296-309Vinik AI et al, N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1455-64Forbes JM et al, Physiol Rev. 2013 Jan;93(1):137-88主 要 研 究 內(nèi) 容1.糖尿病腎病發(fā)病新機(jī)制3.糖尿病腎病干預(yù)新方法2.糖尿病腎病評估

17、新手段內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能紊亂舒洛地特黃芪甲苷木蘭堿大黃素分子標(biāo)志物動態(tài)血糖糖化白蛋白一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用發(fā)現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)蛋白RTN1A與DN發(fā)病密切相關(guān)，為DN發(fā)病機(jī)制的研究開辟了新領(lǐng)域Fan Y，Wang NS, He CJ, et al. Nat Commun. 2015, 31(6): 7841研究成果發(fā)表于Nat Commun雜志 (IF：11.329)，被J Am Soc Nephrol 、Kidney Int、Developmental Cell等專業(yè)頂級雜志引用RTN1基因表達(dá)在DN患者中明顯升高在DN患者的腎活檢組織中表達(dá)同樣明顯增強(qiáng) RTN1A在腎小管間質(zhì)的

18、表達(dá)與DN患者腎功能進(jìn)展相關(guān) Fan et al. Nat Commun. 2015, 31: 7841 一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用RTN1A在糖尿病腎病患者腎組織中高表達(dá) RTN1A-/-小鼠能減輕STZ誘導(dǎo)的DN腎損傷，降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)1Fan Y, Wang NS, He CJ, et al. Nat Commun. 2015, 31(6): 7841 一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用Xiao W, Fan Y, Wang N, He CJ. Am J Physiol Renal Physiol, 2016. 蛋白尿和腎小管間質(zhì)損傷和在DN的發(fā)病和進(jìn)展中起著重要的作用；白蛋白超載

19、能激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)1一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用RTN1A介導(dǎo)的ER stress 促進(jìn)白蛋白超載誘導(dǎo)的腎臟小管間質(zhì)損傷，為DN腎小管損傷發(fā)病機(jī)制的研究提供了新的思路一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用抑制腎小管RTN1A表達(dá)，改善“白蛋白超載腎病”小鼠的腎小管損傷和間質(zhì)纖維化，減輕ER stress反應(yīng) Xiao W, Fan Y, Wang N, He CJ. Am J Physiol Renal Physiol, 2016.一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用首次關(guān)注了RTN1A與DN足細(xì)胞損傷的關(guān)系，證實(shí)了TUDCA可以抑制腎小球和足細(xì)胞上RTN1A的表達(dá)，改善DN時(shí)的足細(xì)胞損傷和凋亡F

20、an Y, Wang N, He C et al. Sci Rep. 2017, 7(1): 323 一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用RTN1A在足細(xì)胞上表達(dá)，db/db小鼠RTN1A和ER stress表達(dá)上調(diào), TUDCA可以改善db/db小鼠腎小球損傷，抑制ER stress和足細(xì)胞RTN1A表達(dá) Fan Y, Wang N, He C et al. Sci Rep. 2017, 7(1): 323 一、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在DN發(fā)病中的作用TUDCA抑制db/db小鼠腎小球凋亡，改善體外RTN1A誘導(dǎo)的足細(xì)胞ER stress和凋亡 db/m-shamdb/db-shamdb/db-Unxdb/

21、db-Unx-TUDCAGAPDHc-caspase3Fan Y, Wang N, He C et al. Sci Rep. 2017, 7(1): 323 Fan Y, Wang N, et al. Diabetes. 2015 Jun; 64(6): 22202233研究成果發(fā)表于Diabetes雜志(IF8.8), 被Diabetes, Am J Physiol Renal等高影響力雜志引用二、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常參與DN的發(fā)病新機(jī)制腎小球內(nèi)皮細(xì)胞上內(nèi)源性BAMBI減少可激活TGF-替代途徑，促進(jìn)STZ-DN小鼠的腎小球結(jié)構(gòu)和功能異常B. H2B-EYFP-bambi-/-STZ小鼠，內(nèi)皮細(xì)

22、胞表達(dá)檢測A. H2B-EYFP 轉(zhuǎn)基因小鼠，示蹤腎小球內(nèi)皮細(xì)胞；二、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常參與DN的發(fā)病新機(jī)制 Fan Y, Wang N, et al. Diabetes. 2015 Jun; 64(6): 22202233BAMBI在腎小球內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)， BAMBI -/-STZ小鼠內(nèi)皮細(xì)胞明顯減少BAMBI基因敲除加重STZ誘導(dǎo)的DN小鼠腎小球病理損傷二、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常參與DN的發(fā)病新機(jī)制 Fan Y, Wang N, et al. Diabetes. 2015 Jun; 64(6): 22202233ERK1/2和Smad1/5信號通路參與BAMBI/DN小鼠腎損傷機(jī)制二、內(nèi)皮細(xì)胞功能

23、異常參與DN的發(fā)病新機(jī)制 Fan Y, Wang N, et al. Diabetes. 2015 Jun; 64(6): 22202233目 錄糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的新機(jī)制糖尿病腎病的防治小結(jié)糖尿病腎病的治療效果不佳糖尿病腎病目前缺乏治療手段，病情進(jìn)行性發(fā)展缺乏早期診斷標(biāo)志物，目前無特效藥物糖尿病腎病腎臟病進(jìn)展的防治糖尿病腎治療四原則Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 14腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素降低血糖 控制血壓 調(diào)節(jié)血脂 降低蛋白尿高血壓以及產(chǎn)生的高濾過飲食蛋白的供應(yīng)長期糖尿病繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)脂代謝異常蛋白尿

24、代謝性酸中毒強(qiáng)化降糖面臨新挑戰(zhàn)正方：強(qiáng)化降糖可使糖尿病血管并發(fā)癥患者長期受益UKPDS研究UKPDS10年延長隨訪DCCT/EDIC研究DIGAMI1研究更好的血糖控制降低微血管和大血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖具有“遺贈效應(yīng)”強(qiáng)化降糖較少微血管和大血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖降低心梗糖尿病患者死亡率強(qiáng)化降糖面臨心挑戰(zhàn)反方ACCORD研究隨訪至3.5年，由于強(qiáng)化降糖組全因死亡率顯著增加，提前終止研究ADVANCE研究強(qiáng)化降糖可顯著減少微血管并發(fā)癥大血管病變未顯示明顯獲益VADT研究微血管病變和大血管病變均未有顯著性獲益強(qiáng)化降糖不僅沒有降低心血管事件發(fā)生率，反而由于嚴(yán)重低血糖增加了死亡率及心血管事件發(fā)生率指南建議Hb

25、A1c靶目標(biāo)值7%ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)CDS中國2型糖尿病防治指南時(shí)間HbA1c（%）時(shí)間HbA1c（%）2013年72007年72014年72010年72015年72013年7指南名稱適用人群HbA1c（%）2007年KDOQI糖尿病和慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南糖尿病合并CKD患者72012年KDIGO糖尿病和慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南更新糖尿病合并CKD患者（包括DKD患者）7HbA1c的控制靶目標(biāo)更側(cè)重個(gè)體化特別針對70歲以上老年人制定了首部2型糖尿病指南強(qiáng)調(diào)血糖控制目標(biāo)和方案應(yīng)該個(gè)體化，考慮個(gè)人功能狀態(tài)，共患或伴發(fā)疾病，尤其應(yīng)考慮是否發(fā)生過心血管疾病、低血糖、微血管等并發(fā)癥。根據(jù)各類患

26、者的特點(diǎn)和需求，從多個(gè)方面針對不同類別的患者提出了個(gè)體化的臨床管理建議降糖目標(biāo)以HbA1c值作為參考，功能獨(dú)立類老年人為7.0%7.5%，功能依賴類為7.0%8.0%，對于虛弱的患者更可放寬至8.5%CKD患者低血糖危害更大加重腎功能損害急性低血糖減少約22的腎血流腎功能不全 腎小球?yàn)V過降低19不同GFR分期患者口服降糖藥選擇一覽表 控制血壓Hopkins K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:S92S94糖尿病患者，GFR為50ml/min若收縮壓為160mmHg平均每年GFR丟失約為12-14ml/min/yr大約4-5年后透析治療若收縮壓低于130

27、mmHg平均每年GFR丟失約為2-5ml/min/yr10-20年內(nèi)不需要透析治療有關(guān)糖尿病腎病指南的降壓目標(biāo)推薦非透析糖尿病腎臟疾病、尿白蛋白排泄率30mg/24小時(shí)的患者維持血壓在140/90mmHg（1B）建議非透析糖尿病腎臟疾病、尿白蛋白排泄率30mg/24小時(shí)的患者維持血壓在130/80mmHg（2D）糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)140mmHg，舒張壓應(yīng)控制在90mmHg。（A）較低的收縮壓目標(biāo)如130mmHg，較低的舒張壓目標(biāo)如80mmHg，如不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合年輕患者。（C&B） 2012年KDIGO高血壓指南2015年ADA糖尿病指南中國腎性高血壓患者降壓目標(biāo)中國

28、醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會，中國腎性高血壓管理指南2016. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 97(20): 1547-1555.CKD300mg/24h）130/80mmHg糖尿病140/90mmHg130/80mmHg尿白蛋白30mg/24h60-79歲150/90mmHg140/90mmHg+糖尿病+130/80mmHg+80歲+150/90mmHg，不可130/60mmHg伴隨狀態(tài)血壓目標(biāo) 建議給予非透析糖尿病腎臟疾病、尿白蛋白排泄率30-300mg/24小時(shí)的患者ARB或ACEI降壓治療。（2D）推薦給予非透析糖尿病腎臟疾病、尿白蛋白排泄率300mg/24小時(shí)的患者ARB或ACEI降壓治療

29、。（1B）KDIGO高血壓指南降壓藥物推薦 不推薦正常血壓、正常白蛋白尿的糖尿病患者應(yīng)用ACEI/ARB作為預(yù)防DKD發(fā)生的治療藥物。（1A）建議血壓正常、白蛋白尿30mg/g的具有高風(fēng)險(xiǎn)DKD或DKD進(jìn)展的糖尿病患者應(yīng)使用ACEI/ARB。（ 2C ）目前未明確在血壓正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中應(yīng)用ACEI/ARB的最佳劑量。對有潛在副作用（高血鉀、急性腎損傷）的患者，建議采用劑量滴定法來調(diào)整藥物劑量達(dá)到合適的最大治療劑量。KDIGO高血壓指南降壓藥物推薦 ACEI聯(lián)合ARB治療糖尿病腎病新認(rèn)識Linda F,et al., N Engl J Med，2013；369(20):1892-1

30、903 ACEI/ARB是國內(nèi)外公認(rèn)的減少DKD蛋白尿、延緩疾病進(jìn)展的方法，但實(shí)際工作中ACEI/ARB對DKD合并大量蛋白尿及較嚴(yán)重高血壓的控制作用有限。因此，國內(nèi)外學(xué)者近年來圍繞如何單獨(dú)或聯(lián)合使用ACEI或ARB治療DKD進(jìn)行了大量的臨床觀察。令人遺憾的是，2013年11月N Engl J Med雜志報(bào)道了以美國為中心的國際多中心對1448例DKD病人隨機(jī)分組的合作研究發(fā)現(xiàn)：ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用可能增加DKD病人死亡、AKI、高鉀等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志5-10年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年50%5-10年高灌注、高濾過期 DM5年

31、腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件) DM25年臨床蛋白尿期糖尿病腎病 DM15-25年MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS過度激活高血壓糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞受損活性維生素D與糖尿病腎病Sun L/Li YC, Kidney Int. 2008,73: 163-171活性維生素D治療糖尿病腎病新進(jìn)展Dick Z et al, Lancet 2010；376

32、（6）:1543-1551 維生素D類似物+ACEI/ARB較單獨(dú)使用ARB能更有效地減少DKD病人蛋白尿, 如近期Lancet報(bào)道采用維生素D受體激動劑帕立骨化醇+ARB治療，可減少蛋白尿及腎臟損傷。 帕立骨化醇降低糖尿病腎病患者尿UACRDick Z et al, Lancet 2010；376（6）:1543-1551Meta分析：活性維生素D治療CKD（包括DKD），降低尿蛋白Borst MH et al ,J Am Soc Nephrol. 2013 ;24(11):1863-71結(jié)論：帕立骨化醇與羅蓋全療效相當(dāng)RCT研究發(fā)現(xiàn)舒洛地特能顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿隨機(jī)雙盲、平行對照臨

33、床試驗(yàn)入選對象：符合研究標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病糖尿病腎病患者,包括微量白蛋白尿及大量白蛋白尿研究對象：在入組本研究前至少服用一種ACEI或ARB類降壓藥6月給藥方法：舒洛地特注射劑：1支/天（60mg），加入250ml鹽水中靜滴，治療開始的前10天舒洛地特軟膠囊（250LSU）：2粒/次，2次/天，口服（100mg），針劑治療后的110天1糖尿病腎病治療新方法探索楊緒楓等，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2012RCT研究發(fā)現(xiàn)舒洛地特能顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿1三、糖尿病腎病治療新方法可顯著降低微量白蛋白尿組及大量白蛋白尿組患者的尿蛋白對血糖、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)無明顯影響，臨床應(yīng)用安全隨機(jī)雙盲、平行對照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果楊緒楓等，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2012新發(fā)布四大血脂指南強(qiáng)調(diào)降至達(dá)標(biāo)個(gè)體化序號發(fā)布機(jī)構(gòu)血脂靶目標(biāo)值12013年ACC/AHA沒有證據(jù)支持為不同人群制定相應(yīng)的LDL-C和/或non-HDL-C治療目標(biāo)2ADA不