1、感染性休克指南解讀感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關(guān)監(jiān)測感染性休克的治療休克的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量急劇降低，使組織微循環(huán)血液灌流量嚴重不足，導(dǎo)致細胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結(jié)構(gòu)功能破壞的急性全身性病理過程。特征：組織血液灌流障礙。休克的分型休克的病理生理分型（4型）： 心源性休克 梗阻性休克 低容量性休克 分布性休克血壓三要素：正常心泵功能；足夠血容量；正常血管收縮嚴重感染與感染性休克的血流動力學(xué)特點感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有升高 -高排低阻主要特點：血管收縮舒張功能異常

2、；外周血管床容積顯著擴張（微循環(huán)的開放）；血管通透性增加毛細血管內(nèi)皮損傷示意圖Sepsis新定義1992年SIRS(2項)+感染2003年器官功能障礙的指標2016年宿主對于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定義Sepsis=感染+SOFA急性改變2分對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0 Sepsis新定義Sepsis 2016感染+SOFA2分；相當于既往嚴重感染；嚴重感染（severe sepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septic shock）補液無法糾正的低血壓及Lac2mmol/LSepsis新定義qSOFA 是指在床邊識

3、別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者qSOFA診斷標準：呼吸頻率22次/min;意識改變;收縮壓100mmHgSepsis新定義診斷流程圖全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫38或90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO212000/mm，10%。感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關(guān)監(jiān)測感染性休克的治療常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動力學(xué)與代謝

4、監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測等。局部組織灌注指標：胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等休克早期臨床表現(xiàn)休克常見臨床表現(xiàn)指南推薦意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動脈導(dǎo)管。（E級）推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。

5、（E級）指南推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機體氧代謝的需要。（E級）感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關(guān)監(jiān)測感染性休克的治療治療基石循證 - SSC指南指南核心 - Bundle(集束化治療)Bundle的基石- EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。黑人醫(yī)生Rivers早期目標導(dǎo)向性治療(e

6、arly goal-directed therapy，EGDT)EarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標達到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

7、 包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 EGDT6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標：中心靜脈壓（CVP)8-12mmHg;平均動脈壓65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;ScvO2或SvO270%。EGDTEGDT是一種理念，而非目標不應(yīng)該強調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的EGDT讓我們關(guān)心什么？CVP 8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注殊途同歸CVP 8-12cmH20 前負荷

8、 Starling曲線圖MAP65mmHg 泵功能 CO心率前負荷后負荷心肌收縮力ScvO270% 氧供/氧耗 DO2VO2O2ER 最大值氧供與氧耗的關(guān)系VO2=DO2*O2ER氧供氧耗早期集束化治療早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；6h內(nèi)EGDT達標指南推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實施早期液體復(fù)蘇。（B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達到：中心靜脈壓8-

9、12mmHg，平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（B級）指南推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內(nèi)臟灌注的作用。（B級）推薦意

10、見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（C級） 具體治療方案的選擇1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)2.液體復(fù)蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品

11、經(jīng)典容量負荷方法改良復(fù)蘇方法容量評估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔內(nèi)血容積指數(shù)ITBVI全心舒張末容積指數(shù)GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數(shù)LVEDAI被動抬腿試驗我們需要參數(shù)的整合并動態(tài)監(jiān)測；個體化分析解讀參數(shù)容量復(fù)蘇的四個階段過猶不及！階段性容量復(fù)蘇方案3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達

12、到足夠的MAP)(UG)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時，建議以220 g/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)4.臟器功能維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸保持氣道通暢，機械通氣心臟多巴酚丁胺，IABP腎臟減少腎損傷藥物，CRRT消化道消化道潰瘍PPI，病情允許盡早進食肝臟保肝藥物凝血功能對癥支持腦功能維持灌注5.其他治療建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)深靜脈血栓預(yù)防營

13、養(yǎng)支持-嚴重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以2025卡/kg為目標(2C)血糖控制 與發(fā)熱相關(guān)的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波

14、動1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅

15、只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的

16、采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查

17、 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細胞計數(shù)升高：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數(shù)升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數(shù)減少+中性粒細胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細胞與淋巴細胞的比例是有變化的 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%C

18、RPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕??；2、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒

19、急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫

20、可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周圍繞以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見 。 好發(fā)于人體的暴露部位，如臉部、四肢等部位.蚊蟲咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡錘形的水腫性紅色丘疹，皮疹