1、*0 現(xiàn)行保險法只對保險理賠程序作了原則性規(guī)定，并未從法律層面對理賠時限作出要求。為了響應(yīng)社會大眾對保險理賠難的呼聲，新保險法對理賠程序作了較為嚴格的規(guī)定，尤其是保險理賠時限有了法定要求，進一步規(guī)范保險公司理賠的程序和時限。這些新的規(guī)定對保險公司現(xiàn)有理賠實務(wù)、流程都帶來了較大影響。 背景簡介*1 目錄 一、理賠時限 二、理賠資料要求 三、拒賠要求 四、分賠要求 五、保險人免責權(quán)的限制 六、責任保險的賠償程序 七、保險標的轉(zhuǎn)讓、危險程度顯著增加導(dǎo)致的理賠問題 八、理賠賬簿資料保管期限 九、其他-免責條款的使用和說明 十、溯及力問題*2理賠時限（一）法條內(nèi)容：新保險法規(guī)定：保險人收到被保險人或者受

2、益人賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復(fù)雜的，除合同另有約定外，應(yīng)當在30日內(nèi)作出核定。（第23條） 收到被保險人或者受益人賠償或者給付保險金的請求 以被保險人提交索賠申請書時間為準。理賠方面主要修訂之一：理賠時限*3理賠方面主要修訂之二：理賠資料提供法條內(nèi)容：新保險法規(guī)定，保險人認為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。（第22條第2款） *4理賠方面主要修訂之三：拒賠要求（一）法條內(nèi)容 新保險法第24條規(guī)定：對不屬于保險責任的，保險人應(yīng)當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書并說明理由 *5新舊

3、條例對比第二十四條 拒絕理賠通知、說明義務(wù)保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應(yīng)當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。 【對照】第二十五條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，對不屬于保險責任的，應(yīng)當向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書。 【簡評】本題與舊規(guī)定相比，明確了保險人拒絕理賠通知的發(fā)出時間，防止保險人拖延，耽擱被保險人、受益人尋求權(quán)利救濟。 *6 （一） 法條內(nèi)容： 第二十五條 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付

4、保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當支付相應(yīng)的差額。 理賠方面主要修訂之四：分賠要求*7法條內(nèi)容：第二十一條投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的除外。本條對保險人在被保險人怠于通知時的免責權(quán)進行了限制：（1）保險人僅在投保人、被保險人或者受益人故意或者因重大過失未及時通知的情況下有權(quán)免責，而且

5、免責的范圍限于因上述人員未及時通知導(dǎo)致保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的部分。（2）對于保險人可以通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的，不得以投保人、被保險人或者受益人未及時通知為由拒絕承擔賠償責任。理賠方面主要修訂之五：保險人免責權(quán)的限制*8理賠方面主要修訂之六：責任保險賠償程序（一）法條內(nèi)容： 新保險法規(guī)定：責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。 （第65條） 責任保險的被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險

6、人不得向被保險人賠償保險金。（二）對應(yīng)實務(wù)操作注意1. 被保險人請求保險公司直接向第三者賠償保險金 一旦被保險人對第三者應(yīng)付的賠償責任依法經(jīng)和解、調(diào)解、訴訟或者仲裁已經(jīng)確定，且請求保險人直接向第三者賠償保險金的，保險人均有義務(wù)按照保險合同關(guān)于保險責任的具體約定，直接向第三者支付保險金。 但是，這并不意味著第三者對保險人有直接的賠償請求權(quán)。*91. 第三者對保險人保險賠償金請求權(quán)的成立，需要以下幾點： （1）被保險人對第三者的賠償責任依法經(jīng)和解、調(diào)節(jié)、訴訟、仲裁已經(jīng)確定 （2）被保險人自身未依據(jù)已確定的法律責任向第三者進行賠償或者未足額賠償 （3）被保險人客觀上能夠請求卻不請求保險人向第三者支付

7、保險賠償金。 證明被保險人怠于請求受害第三者須提供具有法律效力的文書，如：法院判決書 / 裁定書 / 調(diào)解書 / 民事仲裁裁決等 （4）第三者對保險人直接請求權(quán)利的范圍，限于其未從被保險人處獲得的賠償數(shù)額，最高不超過被保險人依法應(yīng)向第三者承擔的賠償責任數(shù)額，且應(yīng)在保險合同約定的責任限額之內(nèi)。 主要修訂之六：責任保險賠償程序*10主要修訂之七：保險標的危險程度顯著增加引出的理賠問題（一）法條內(nèi)容：新保險法第49條借鑒國外立法，將受讓人繼受取得保險合同的權(quán)利義務(wù)作為一般原則，并對被保險人設(shè)定通知義務(wù)： 同時規(guī)定：被保險人、受讓人應(yīng)當將轉(zhuǎn)讓情況及時通知保險人；未及時通知的，只有對因轉(zhuǎn)讓導(dǎo)致保險標的危

8、險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人才可以不承擔保險責任。*11（二）對應(yīng)實務(wù)調(diào)整 危險程度顯著增加的判斷-對應(yīng)實務(wù)中賠案審核的各個環(huán)節(jié)，可能在查勘、定損、核損或者核賠環(huán)節(jié)： 對標的車危險程度顯著增加的判斷標準：-1）標的車使用性質(zhì)、用途發(fā)生顯著改變 如保險家庭自用汽車、非營業(yè)用汽車從事營業(yè)運輸?shù)?，?dǎo)致被保險機動車危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當及時書面通知保險人。否則，因被保險機動車危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償責任。主要修訂之七：保險標的危險程度顯著增加引出的理賠問題*12主要修訂之八： 賬簿、資料保管期限賬簿、資料保管期限 新法規(guī)定有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營活動的賬簿、原始憑證及

9、資料的保管期限自保險合同終止之日起計算，保險期間在一年以下的不得少于五年，保險期間超過一年的不得少于十年。（第87條）*13修訂內(nèi)容：對保險合同中的免責條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 （第17條第2款）主要修訂之九、免責條款的使用和說明*14 最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋(一) （2009年9月14日最高人民法院審判委員會第1473次會議通過），對新保險法的溯及力問題作出了較為明確的規(guī)定，其中關(guān)于理賠方面的主要

10、有以下幾條： 1. 保險法施行后成立的保險合同發(fā)生的糾紛，適用保險法的規(guī)定。保險法施行前成立的保險合同發(fā)生的糾紛，除本解釋另有規(guī)定外，適用當時的法律規(guī)定；當時的法律沒有規(guī)定的，參照適用保險法的有關(guān)規(guī)定。 2. 保險合同成立于保險法施行前而保險標的轉(zhuǎn)讓、保險事故、理賠、代位求償?shù)刃袨榛蚴录?，發(fā)生于保險法施行后的，適用保險法的規(guī)定。 十、溯及力問題*15 注意：雖然新法第十七條第二款的規(guī)定-“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?本條款不能適用于新法施行前成立的合同。例如，保險合同在2008年12月成立，2009年11月發(fā)生保