1、血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥第1頁(yè)暈厥：指突然發(fā)生腦供血降低或停頓而出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復(fù)。近乎暈厥：指一過(guò)性黑朦，機(jī)體張力喪失或降低，但不伴意識(shí)喪失。一、暈厥 血管迷走性暈厥第2頁(yè)暈厥是最常見(jiàn)臨床問(wèn)題之一，約占內(nèi)科急診病人1.2 3%。大個(gè)別暈厥病人預(yù)后良好，但在少數(shù)病人可能是猝死先兆。血管迷走性暈厥第3頁(yè)暈厥原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導(dǎo)暈厥 血管迷走性(VS)18（8-37） 處境性（排尿性、咳嗽、運(yùn)動(dòng)、疼痛等）5（1-8） 頸動(dòng)脈竇性1（0-4）精神疾?。ń箲]、抑郁、酗酒等）2（1-7）體位性低血壓8（4-10）藥品3（1-7）神經(jīng)系統(tǒng)

2、疾病（顛癇、TIA等）10（3-32）心源性 器質(zhì)性心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄等心臟結(jié)構(gòu)病變）4（1-8） 心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表為1980s5個(gè)臨床研究結(jié)果，伴隨tilt test推廣，發(fā)覺(jué)原因不明者中50-66%為VS。 摘自New Engl J Med.;343:1856-1862血管迷走性暈厥第4頁(yè)5分鐘者癲癇頻繁發(fā)作伴有軀體癥狀但無(wú)心臟疾病者精神疾病伴有器質(zhì)性心臟疾病者心源性暈厥血管迷走性暈厥第15頁(yè)VS診療（三）依據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥病因EKG、Holter、心超可幫助診療伴有心臟疾病暈厥頭顱CT、MRI、MRA、頸動(dòng)脈彩超傾斜試驗(yàn)（tilt ta

3、ble test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS診療血管迷走性暈厥第16頁(yè)VS治療血管迷走性暈厥第17頁(yè)教育患者防止引發(fā)暈厥原因，如離開(kāi)擁擠、過(guò)熱環(huán)境及防止長(zhǎng)時(shí)間站立等。停用或不用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。藥品治療：重復(fù)發(fā)生暈厥 暈厥造成外傷 從事高危職業(yè)者血管迷走性暈厥第18頁(yè)VS藥品治療（一）-受體阻滯劑： 作用機(jī)制：降低心臟機(jī)械受體沖動(dòng) 阻斷循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺效應(yīng) 有效率：57-94% 付作用：疲勞、抑郁、心動(dòng)過(guò)緩、冠脈痙攣 或房室傳導(dǎo)阻滯 血管迷走性暈厥第19頁(yè)VS藥品治療（二）氟氫可松（Fludrocortisone）

4、作用機(jī)制：1. 增加腎臟對(duì)鈉重吸收，從而增 加血容量 2. 增加血管壓力感受器對(duì)去甲腎 上腺素敏感性 3. 降低交感神經(jīng)活性 主要用于兒童，有效率47.6-65% 付作用：水腫、抑郁、可能引發(fā)高血壓， 低鉀少見(jiàn)血管迷走性暈厥第20頁(yè)VS藥品治療（三）丙吡胺（Disopyramide）：作用機(jī)制：抗膽堿能作用 負(fù)性變力作用 直接外周血管收縮作用對(duì)-受體阻滯劑無(wú)效患者有一定效果，尤其是那些伴有心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者通常不作為一線藥品付作用：口干、視物含糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功效惡化、致尖端扭轉(zhuǎn)性室速 血管迷走性暈厥第21頁(yè)VS藥品治療（四）5-羥色胺再攝取抑制劑：機(jī)制：抑制突觸間隙5-羥色胺

5、重吸收 突觸后5-羥色胺受體下調(diào) 突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度增高 機(jī)體對(duì)5-羥色胺敏感性下降 氟西?。≒raozac）：有效率53%舍曲林（Zoloft）：用于兒童和青少年有效率50-53%藥品耐受性好，中度有效付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、 嗜睡、疲勞及震顫 血管迷走性暈厥第22頁(yè)VS藥品治療（五）-受體激動(dòng)劑：機(jī)制：增加外周血管阻力 降低靜脈容量甲氧胺福林（Midodrine）用于治療頑固性VS苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥利他林治療VS亦有報(bào)道付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠 感覺(jué)異常、頭皮瘙癢、焦慮等血管迷走性暈厥第23頁(yè)VS藥品治療（六）抗膽堿能藥品：

6、機(jī)制：降低迷走張力東莨菪堿效果不明普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機(jī)，因而是否有效無(wú)明確結(jié)論付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等其它藥品茶堿：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差可樂(lè)定： 2-受體激動(dòng)劑，無(wú)明確證據(jù)證實(shí)其效果ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項(xiàng)研究顯示enalapril治療有效血管迷走性暈厥第24頁(yè)VS藥品治療（七）鈉和液體：對(duì)于天天鈉攝入量170mmol者有顯著效果相對(duì)方便、安全可用于首次發(fā)生VS患者無(wú)充分證據(jù)表明該治療確實(shí)有效血管迷走性暈厥第25頁(yè)VS起搏治療起搏治療不能消除癥狀，只能減輕發(fā)作嚴(yán)重程度，因而只在藥品治療無(wú)效情況下才考慮應(yīng)用。適應(yīng)征：心臟抑制型；POTS血管迷走性暈厥第26頁(yè)推薦治療方案詳細(xì)了解病史（誘因、癥狀、藥品、其它疾病史）有明確誘因且發(fā)作不頻繁患者：教育、增加鹽攝入有應(yīng)用藥品者：去除能使血壓降低或容量降低藥品（如血管擴(kuò)張劑、利尿劑）重復(fù)發(fā)作者：一線治療：增加鹽攝入（3g/d），無(wú)禁忌征者首選-受體阻滯劑二線治療：氟氫可松（0.1mg/d