1、失業(yè)保險待遇申請表姓 名性別身份證號/社會保障號碼聯(lián)系電話單位名稱戶籍所在地 省 市 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（街） （所屬村居 ）常住地地址 省 市 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（街） （所屬村居 ）失業(yè)原因（1）依照勞動合同法第四十四條第一項、第四項、第五項規(guī)定終止勞動合同（2）用人單位依照勞動合同法第三十九條、第四十條、第四十一條規(guī)定解除勞動合同（3）用人單位依照勞動合同法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同（4）用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除（5）勞動者本人依照勞動合同法第三十八條規(guī)定解除勞動合同申請待遇類型失業(yè)保險金（以及求職補貼）女性失業(yè)期間生育補貼 外

2、省籍人員一次性失業(yè)保險金職業(yè)技能鑒定補貼 穩(wěn)定就業(yè)一次性領取失業(yè)保險金失業(yè)死亡待遇 自主創(chuàng)業(yè)一次性領取失業(yè)保險金社會保障卡金融賬號/其他銀行賬號支付銀行名稱賬戶名稱 是否曾在本統(tǒng)籌區(qū)外參加失業(yè)保險且未辦理失業(yè)保險關系轉移業(yè)務辦理完結后，請選擇核定結果的送達方式：短信，手機號碼：_電子郵寄，郵箱(e-mail)地址：_申領所在市使用的網(wǎng)辦渠道_ 申請人簽名： 申請日期：社會保險經(jīng)辦機構告知內容： 社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)我省失業(yè)保險有關規(guī)定核定待遇。如出現(xiàn)因參保人或遺屬未及時或未如實申報導致多領待遇的，將直接從參保人的個人賬戶余額和死亡待遇中扣除。個人賬戶余額和死亡待遇不足抵扣多領待遇的，申請人以欺

3、詐等方式騙取待遇，或者社會保險經(jīng)辦機構錯發(fā)、多發(fā)待遇的，社會保險經(jīng)辦機構從申請人領取失業(yè)保險待遇銀行賬戶扣回；仍無法追回的，依法向法院申請強制執(zhí)行；符合嚴重失信人員行為的，納入失信人員名單管理，并實施聯(lián)合懲戒。我已知曉上述失業(yè)保險待遇核定依據(jù)及金額等情況。若出現(xiàn)以上告知內容相應情形的，同意社會保險經(jīng)辦機構按照上述告知方式執(zhí)行。申請人（簽名）： 年月日 代辦人（簽名）： 年月日注意事項：申請人領取失業(yè)保險待遇后，若出現(xiàn)以下停領情形之一，申請人或其遺屬必須及時告知經(jīng)辦機構并辦理失業(yè)保險金停領手續(xù)：被用人單位招用并參保、死亡、應征服兵役、移居境外、享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、被判

4、刑收監(jiān)執(zhí)行或者被強制隔離戒毒的。失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務告知承諾書一、根據(jù)人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)的通知（人社廳發(fā)201971號）精神，為落實便民服務要求，在試點事項基礎上增加部分承諾制事項，本失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務實行告知承諾制。二、本人須知曉本事項相關辦理條件，有義務如實提交本人相關信息，并簽署失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務告知承諾書，原則上不允許代為承諾。不具備民事行為能力或書寫能力的辦事對象，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構同意后，可由其法定監(jiān)護人代為承諾。三、社會保險經(jīng)辦機構依據(jù)辦事對象作出的承諾為其辦理相關業(yè)務，并通過部門內、部門間核查等方式對承諾內容進行核實，對于無法核實的內容，可以要求辦事對象提交必要的相關證明。辦理流程和結果接受社會監(jiān)督舉報。四、有較嚴重的不良信用記錄或曾作出虛假承諾的人員，不適用告知承諾制，須按社會保險經(jīng)辦機構相關業(yè)務辦事指南中的規(guī)定辦理相關事項。五、不符合相關辦理條件，或者未按照社會保險經(jīng)辦機構要求辦理相關事項的人員，不予進行告知承諾和業(yè)務辦理。申請人有故意隱瞞真實情況、提供虛假承諾或者以其他不正當手段取得相應證明材料等嚴重違紀違規(guī)行為的，依法依規(guī)進行處理，按照社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法，將被列入社會保險領域嚴重失信人名單,相關失信信息將在“信用中國”、人社門戶網(wǎng)站等媒