1、危重病人高血糖的臨床意義 及其調(diào)控第一頁，共二十二頁。住院患者有38% 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖 -26%為能看出糖尿病 -12%無糖尿病史第二頁，共二十二頁。危重病人血糖的變化應(yīng)激后病人的代謝變化： 低潮期和高潮期應(yīng)激性糖尿病：高血糖、糖耐量下降、胰島素抵抗危重病人的高血糖臨床所面臨的一個(gè)古老又年輕的挑戰(zhàn)第三頁，共二十二頁。分解激素：糖皮質(zhì)激素胰高血糖素腎上腺素、去甲腎高血糖高代謝脂肪分解蛋白質(zhì)分解應(yīng)激時(shí)的代謝改變: 代謝激素合成激素：生長激素胰島素抗分解氮、磷和鉀儲(chǔ)留脂肪分解利用糖代謝第四頁，共二十二頁。免疫介質(zhì)細(xì)胞因子的變化TNFIL-1IL-6.急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白質(zhì)分解第五頁，共

2、二十二頁。危重病人高血糖的機(jī)理由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加糖去路受阻：胰島素抵抗 葡萄糖利用降低 第六頁，共二十二頁。對應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識(shí)高血糖與病情的關(guān)系：是危重病人代謝功能紊亂的重要指標(biāo)高血糖的高危因素：糖尿病病史、接受皮質(zhì)醇激素治療、肥胖、老年病人、急性胰腺炎、肝硬化、全身感染、低溫、低血氧、尿毒癥、外科手術(shù)或腫瘤患者第七頁，共二十二頁。應(yīng)激性高血糖的臨床意義“高血糖應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的一種保護(hù)性反響對“保護(hù)的重新評價(jià)： 糖異生增加：高代謝、蛋白質(zhì)大量喪失胰島素抵抗：外源性營養(yǎng)支持的不應(yīng)性高血糖自身的危害 第八頁，共二十二頁。高血糖的危害性高血

3、糖的慢性并發(fā)癥： 胰島素抵抗 糖耐量異常 2型糖尿病胰島素抵抗是心血管危險(xiǎn)因素中的關(guān)鍵第九頁，共二十二頁。急性高血糖的危害高血糖對病人預(yù)后的影響：高血糖高死亡率高血糖對機(jī)體水電平衡的影響：高滲性脫水和電解質(zhì)紊亂增加機(jī)體的感染時(shí)機(jī)增加心、腦等組織缺血對全身炎癥反響的促進(jìn)作用第十頁，共二十二頁。高血糖對水電平衡的影響高血糖對不同細(xì)胞的水平衡產(chǎn)生不同影響高血糖對Na+的影響高血糖對K+的影響：開始2小時(shí)高鉀；以后出現(xiàn)低鉀，并伴有磷酸鹽的喪失高血糖引起的脫水第十一頁，共二十二頁。面臨問題？血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?如何來控制血糖？胰島素治療過程中需要注意的影響因素？第十二頁，共二十二頁。van de

4、n Berghe G ( N Engl J Med 2001 )外科ICU病人1548例， 隨機(jī)分組： 加強(qiáng)治療組 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常規(guī)組 當(dāng)血糖超過11.9mmol/L時(shí)加用胰島素， 血糖控制在10.0-11.1 mmol/L結(jié)果： 加強(qiáng)治療組顯良效 ICU內(nèi)死亡率從 8.0% 降至 4.6% 總的住院死亡率降低 34% 血培養(yǎng)陽性降低 46%結(jié)論：控制血糖在正常值以內(nèi)，具有重要臨床價(jià)值 第十三頁，共二十二頁。強(qiáng)化胰島素治療存在的問題但5年后的一系列研究結(jié)果均說明強(qiáng)化胰島素治療在短期和長期指標(biāo)并無明顯優(yōu)勢。最大的問題：發(fā)生低血糖第十四頁，共二十二頁。危重病人血糖控制的

5、新指南 2022年AACE/ADA共識(shí)聲明危重病人：當(dāng)持續(xù)高血糖10.0 mmol/L時(shí),應(yīng)開始胰島素治療開始胰島素治療的患者,建議血糖控制目標(biāo)在7.8-10.0 mmol/L首選靜脈輸注胰島素胰島素輸注方案應(yīng)平安、有效、低血糖發(fā)生率低第十五頁，共二十二頁。如何控制血糖胰島素控制：胰島素泵 皮下注射胰島素其他降糖藥物：文迪雅降低血糖，同時(shí)降低血壓、減少胰島素抵抗、降低血LDL，升高HDL等降低糖異生、治療胰島素抵抗 第十六頁，共二十二頁。危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺第十七頁，共二十二頁。危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素劑量。 2、

6、目標(biāo)血糖控制在810mmol/L 3、新入或轉(zhuǎn)入病人，先評估病人是否有飲食或使用TPN，如有，監(jiān)測血糖10mmol/L，即使用胰島素靜脈注射，進(jìn)入標(biāo)尺B 4、如禁食，無使用TPN，有醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液者，監(jiān)測血糖10mmol/L，即使用胰島素靜脈注射，進(jìn)入標(biāo)尺C 5、使用靜脈注射胰島素的病人，如禁食，應(yīng)停用胰島素靜脈注射，下次監(jiān)測血糖時(shí)進(jìn)入標(biāo)尺C第十八頁，共二十二頁。如何應(yīng)用胰島素泵目標(biāo)：維持血糖在一個(gè)恒定的水平條件：恒定的葡萄糖輸注和適當(dāng)?shù)囊葝u素輸注步驟：建議起始劑量為4U/h,分三階段 第一階段：尋找適宜的胰島素劑量。必須每小時(shí)監(jiān)測末梢血糖和尿糖。 第二階段：維持初期，一般為46小時(shí)。此期2-3小時(shí)監(jiān)測末梢血糖，每小時(shí)監(jiān)測尿糖 第三階段：維持期。6-8小時(shí)監(jiān)測末梢血糖，每2小時(shí)監(jiān)測尿糖。在第三期發(fā)現(xiàn)血糖異常，那么重復(fù)上述三個(gè)步驟。 第十九頁，共二十二頁。血糖控制過程中需要關(guān)注的影響因素:胃腸內(nèi)營養(yǎng)的勻速進(jìn)入腸道營養(yǎng)液的選擇TPN液參加胰島素的考慮胰島素種類的影響使作甲基強(qiáng)的松激素的影響第二十頁，共二十二頁。謝謝!Thank You ! 第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容總結(jié)危重病人高血糖的臨床意義。應(yīng)激性糖尿病：高血糖、糖耐量下降、胰島素抵抗。內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加。van den Berghe G ( N Engl J Med 2001 )。加強(qiáng)治療組 控制血糖在