1、肝移植治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的臨床研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】肝移植；肝腫瘤；適應(yīng)癥；預(yù)后；復(fù)發(fā)；腫瘤輔助療法【摘要】肝細(xì)胞肝癌行肝臟移植的指征、效果及相關(guān)問題一直存在爭(zhēng)論.本文我們搜集并分析近年國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)肝癌肝移植的受體選擇、影響預(yù)后/復(fù)發(fā)的因素、過渡性治療以及術(shù)后注意的問題等相關(guān)問題進(jìn)展討論.筆者認(rèn)為在肝癌患者擬行肝移植治療之前，嚴(yán)格、合理選擇病例，結(jié)合圍手術(shù)期輔助治療，肝癌肝移植可以獲得滿意的療效和較高的生活質(zhì)量.【關(guān)鍵詞】肝移植；肝腫瘤；適應(yīng)癥；預(yù)后；復(fù)發(fā)；腫瘤輔助療法0引言肝細(xì)胞肝癌(H，下稱肝癌)是我國第二癌癥殺手，也是世界第三的癌癥死亡原因.理論上講，肝移植不僅切除了潛在的多灶腫瘤，而且處

2、理了相關(guān)的終末期肝病，具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì).經(jīng)過10來年的開展，對(duì)于肝癌肝移植的受體選擇，以及影響生存/復(fù)發(fā)的因素、圍手術(shù)期的各種治療措施和術(shù)后應(yīng)注意的幾個(gè)問題都獲得了一定進(jìn)展，本文對(duì)此作一簡(jiǎn)要的綜述.1肝癌肝移植的受體選擇1996年，azzaferr等1首先提出了所謂的ilan標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑小于5或腫瘤個(gè)數(shù)少于3個(gè)，且單個(gè)腫瘤直徑小于3.這一標(biāo)準(zhǔn)目前已被大多數(shù)移植中心采用，美國肝腫瘤研究會(huì)為肝腫瘤肝移植制定的改進(jìn)TN分期也參照這一標(biāo)準(zhǔn).然而Ya等2對(duì)70例單個(gè)腫瘤直徑小于6.5或腫瘤個(gè)數(shù)少于3個(gè)，最大直徑不超過6.5，直徑總和不超過8的患者進(jìn)展觀察，1和5a的生存率分別為90%和75%，即所

3、謂的USF標(biāo)準(zhǔn).Fernandez等3也報(bào)道類似結(jié)果，發(fā)現(xiàn)符合ilan標(biāo)準(zhǔn)者1,5a生存率分別為82%和68%，超出ilan標(biāo)準(zhǔn)者為75%和54%，兩者比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而符合USF標(biāo)準(zhǔn)者1,5a生存率分別為84%和67%，超出USF標(biāo)準(zhǔn)者為64%和48%，兩者比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.在嚴(yán)格遵循ilan標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，詳細(xì)情況下指征可以一定程度的放寬，但可能帶來療效的下降.2影響預(yù)后/復(fù)發(fā)的因素比擬低的.有學(xué)者認(rèn)為預(yù)后還與肝炎背景親密相關(guān)，但竇科峰等6認(rèn)為經(jīng)過良好的抗病毒治療，與無HBV感染的人群在5a生存率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.3過渡性治療由于供肝的限制，肝移植必需要等待一段時(shí)間，一般認(rèn)為平安等

4、待時(shí)間不應(yīng)超過8，否那么腫瘤會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)并出現(xiàn)不宜于肝移植預(yù)后的因素，導(dǎo)致術(shù)后生存率下降，而且治療費(fèi)用大幅度進(jìn)步，假設(shè)部分不是肝移植最正確指征的患者，經(jīng)過這些過渡性的治療使腫瘤縮小，對(duì)于進(jìn)步肝移植的療效有一定的意義.3.1經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射(PEI)ren等7研究說明3.2經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE)heng等9認(rèn)為移植前應(yīng)用TAE能減少等待期患者腫瘤的生長(zhǎng).但I(xiàn)keda等10認(rèn)為TAE可減緩腫瘤生長(zhǎng)，減少門脈癌栓發(fā)生，但與未經(jīng)治療的患者比擬說明，結(jié)合治療組的病變殘留率和腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于PEI單一治療組，但兩組間的總累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.對(duì)于腫瘤2的患者，結(jié)合治療組的生存率較高(P0.01

5、)，病變殘留率及腫瘤復(fù)發(fā)率均較低.TAE/PEI結(jié)合應(yīng)用可能是一個(gè)非常有前景的治療方法.3.3射頻消融(RFTA)現(xiàn)已證實(shí)RFTA是治療肝癌的又一有效手段.有全身影響孝僅作用于腫瘤病灶、治療效果確切、可減少癌細(xì)胞播散等優(yōu)點(diǎn).Lu等12研究52例H患者，共有87個(gè)肝癌結(jié)節(jié)，經(jīng)RFTA后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)87個(gè)癌結(jié)節(jié)中有74個(gè)腫瘤組織完全凝固.因此認(rèn)為RFTA是術(shù)前平安有效的輔助治療措施，而且RFTA結(jié)合TAE對(duì)控制大腫瘤和衛(wèi)星灶及門靜脈癌栓有良好效果，并能為肝癌二期切除或肝移植起銜接搭橋作用.3.4肝切除一些研究者提出放棄一期肝移植，先行肝切除或者選擇其他部分治療作為過渡，待腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)再考慮肝移植，

6、即所謂二期肝移植.Belghiti等13認(rèn)為肝移植術(shù)前手術(shù)切除腫瘤可降低移植后的復(fù)發(fā)率.argarit等14回憶性分析了直接承受肝移植治療的原發(fā)性肝癌患者和直接承受肝切除治療(符合肝移植條件)的患者，結(jié)果顯示移植組的術(shù)后死亡率顯著高于承受切除的患者，兩組患者生存率類似，而腫瘤復(fù)發(fā)率移植組的術(shù)后高于承受切除的患者，二期肝移植的療效類似于一期肝移植.但竇科峰等15認(rèn)為肝癌患者雖然通過常規(guī)治療暫時(shí)可以維持肝功能代償，但必將走向肝功能衰竭，與其姑息治療不如盡早行肝移植.假如沒有供體等因素的制約，對(duì)于合并肝硬化的原發(fā)性肝癌患者，即使腫瘤是可以切除的也應(yīng)當(dāng)首選肝移植.4術(shù)后注意的問題缺乏導(dǎo)致的排擠反響，是

7、肝癌患者承受肝移植要特別考慮的問題.Vivarelli等16研究說明影響生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率的首要因素為移植術(shù)后1a內(nèi)環(huán)孢素A的累計(jì)使用量.新型免疫抑制藥物雷帕霉素有抗細(xì)胞增值作用，移植后口服雷帕霉素，既可使FK506或環(huán)孢素A的劑量減少，又到達(dá)了抑制腫瘤的目的，但療效仍待臨床進(jìn)一步觀察.肝移植結(jié)合骨髓移植不僅消滅體內(nèi)殘存的癌細(xì)胞，重建免疫或發(fā)揮移植抗腫瘤反響，還可以誘導(dǎo)受體對(duì)供體的免疫耐受.隨著相關(guān)理論的進(jìn)展與相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，肝移植結(jié)合骨髓移植有可能成為一項(xiàng)治療進(jìn)展期肝癌的有效措施.4.2術(shù)后感染移植術(shù)后感染可能與以下因素有關(guān)：肝本身感染或手術(shù)時(shí)供肝污染；較長(zhǎng)的熱、冷缺血時(shí)間；受體自身免疫力低

8、；手術(shù)打擊；大量免疫抑制劑；抗生素的不合理應(yīng)用.巨細(xì)胞病毒(V)感染是肝移植患者中一種重要的時(shí)機(jī)感染，感染率達(dá)30%60%.肝移植后V易感因素如下17：再次肝移植和急性肝功能衰竭患者的肝移植；受體術(shù)前V陽性；受體輸入V陽性血液；因急性排擠反響疑心殘存腫瘤或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步檢查7.一般在B超、T確定復(fù)發(fā)前37AFP已有動(dòng)態(tài)升高.因此，在術(shù)后3復(fù)查AFP及B超一次，20.5a復(fù)查此次胸片一次，可同時(shí)行T檢查，以備和復(fù)發(fā)時(shí)的作比擬.如今一般認(rèn)為在等待供肝期間輔助化療是有效的，但對(duì)移植后采用全身化療持疑心態(tài)度.即使術(shù)后行化療，化療藥物計(jì)量應(yīng)明顯低于術(shù)前的劑量，因大劑量的化療有促發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)的可能.阿霉素、

9、順鉑和5氟嘧啶是最常用的化療藥物.而Sderdahl等18研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的低劑量使用阿霉素并不能進(jìn)步術(shù)后的生存率和無瘤生存率.近來發(fā)現(xiàn)，氟尿嘧啶衍生物卡莫氟、氟尿嘧啶脫氧核苷和一些新藥，如希羅達(dá)、健擇和草酸鉑等，對(duì)肝細(xì)胞癌有一定的抗腫瘤活性，健擇與阿霉素/順鉑結(jié)合應(yīng)用顯示出良好的前景，但需要進(jìn)一步研究和觀察.4.4移植后新生腫瘤的發(fā)生(DNT)DNT的發(fā)生率在3%15%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，在某些成年組為1.0%3.3%，而小兒組的發(fā)生率非常高，為3.8%20.0%.皮膚癌是肝移植后最常見的惡性腫瘤，atalina等19報(bào)道其發(fā)病率為21.4%.Kapsi肉瘤在原位肝移植后發(fā)生的比擬【參考文獻(xiàn)】

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