1、THANK YOU妊娠和產(chǎn)后VTE的預(yù)防和治療 低分子肝素在產(chǎn)科的應(yīng)用血栓形成的概念在循環(huán)著的心血管內(nèi)（血液流動(dòng)），血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程，稱(chēng)為血栓形成（thrombosis）。所形成的固體質(zhì)塊稱(chēng)為血栓（thrombus）。血栓由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的 白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。 機(jī)體凝血抗凝的動(dòng)態(tài)平衡正常狀態(tài)下，體內(nèi)凝血和抗凝血系統(tǒng)（纖維蛋白 溶解系統(tǒng)）相互拮抗；生理狀態(tài)下，血液中的凝血因子不斷地被激活， 產(chǎn)生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著于血管內(nèi)膜 上，又不斷地被激活的纖溶系統(tǒng)所溶解，同時(shí)被 激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬，

2、 保持了凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡；即保證了血液 有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態(tài)。在某些促凝血因素作用下，打破了上述動(dòng)態(tài)平衡， 觸發(fā)了凝血過(guò)程，血液便可在心血管腔內(nèi)凝固， 形成血栓。 血栓的種類(lèi)紅色血栓（redthrombus）主要見(jiàn)于靜脈，隨著混合血栓逐漸增大阻塞血管腔，使下游 血流停止致血液凝固，構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。紅色血栓 形成與血管外凝血過(guò)程相同。肉眼呈暗紅色、濕潤(rùn)、有彈性、 與血管壁無(wú)粘連；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，紅色血栓由于水分被吸收， 變得干燥、無(wú)彈性、質(zhì)脆易碎，可脫落形成栓塞。透明血栓（hyalinethrombus）最常見(jiàn)于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），其發(fā)生于微循環(huán)的 小血

3、管內(nèi)，只能在顯微鏡下才能見(jiàn)到，主要由嗜酸性同質(zhì)性 的纖維素構(gòu)成，又稱(chēng)為微血栓（microthrombus）或纖維素 性血栓（fibrinousthrombus）。血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VTE） 深靜脈血栓形成（DVT）約占VTE的2/3 肺血栓栓塞癥（PE）約占VTE的1/3動(dòng)脈血栓栓塞癥（ATE） 冠狀動(dòng)脈 29.9 % 腦動(dòng)脈 24.7% 多處動(dòng)脈血管病變 26.2% 外周動(dòng)脈病變 19 .2%腦靜脈竇血栓形成認(rèn)識(shí)靜脈血栓栓塞癥VTE VTE = DVT + PE DVT深靜脈血栓 PE肺血栓栓塞癥PE和DVT為同一疾病在不同階段、部位的不同臨床表現(xiàn) 50%以上有癥狀的DVT可發(fā)生PE

4、（多為無(wú)癥狀PE）DVTPE妊娠是VTE的高發(fā)時(shí)期妊娠婦女比非孕婦女VTE 的發(fā)生更為普遍且診斷更為復(fù)雜；妊娠期VTE 的發(fā)生率為0. 76 1.72 , 是非妊娠的4倍；2/3發(fā)生在產(chǎn)前；43 %60 %妊娠相關(guān)PE發(fā)生在產(chǎn)后。血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變VTE的形成Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)30min肥胖及妊娠靜脈曲張或下肢水腫年齡40歲心臟病變-心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)創(chuàng)傷（剖宮產(chǎn)）VTE高危因素妊娠遺傳性危險(xiǎn)因素遺傳性血栓形成傾向是導(dǎo)致婦女血栓栓塞及不良妊娠結(jié)局發(fā)生增多的主要原因。

5、其不良妊娠結(jié)局有反復(fù)流產(chǎn)、妊娠中晚期胎兒死亡、死產(chǎn)、早產(chǎn)、嚴(yán)重的胎兒發(fā)育受限、嚴(yán)重的先兆子癇、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)梗死等。遺傳性危險(xiǎn)因素因子Leiden 突變,與FGR 及重度先兆子癇有關(guān)。血漿因子水平升高是VTE 的一個(gè)重要的、 普遍的、獨(dú)立的和劑量依賴(lài)性的危險(xiǎn)因素。蛋白C 和蛋白S缺乏是中國(guó)人群中重要的VTE 的 危險(xiǎn)因素。高同型半胱氨酸血癥也是VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。獲得性危險(xiǎn)因素妊娠本身被認(rèn)為就是一種高凝狀態(tài)纖維蛋白原、凝血因子、增加,纖維 蛋白溶解活性降低,游離蛋白S水平降低及獲得性 抗蛋白C活性增強(qiáng),使孕婦血液處于高凝狀態(tài)。子宮肌層、胎盤(pán)和蛻膜等均含有豐富的凝血活酶, 在分娩時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷及

6、產(chǎn)傷,均可使這些活性物質(zhì) 大量釋放,使血凝傾向增強(qiáng),血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性 進(jìn)一步升高。獲得性危險(xiǎn)因素年齡大于35 歲肥胖、吸煙；多產(chǎn)、產(chǎn)后出血使用止血藥及輸血；妊娠高血壓性疾病、圍產(chǎn)期心肌病；過(guò)度增大的子宮（羊水過(guò)多、合并子宮肌瘤）剖宮產(chǎn)（尤其是急診剖宮產(chǎn)） 長(zhǎng)期制動(dòng)心功能不全、下肢靜脈曲張及慢性高血壓等 均為危險(xiǎn)因素。妊娠和產(chǎn)后VTE高危因素VTE高危因素產(chǎn)科女性盆腔血管解剖特點(diǎn)盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血容量大；靜脈管壁薄，無(wú)靜脈瓣，無(wú)筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，血流緩慢；膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通。VTE高危因素產(chǎn)科麻醉時(shí)靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)中及術(shù)后盆腔

7、靜脈回流障礙，易發(fā)生血栓；合并感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生肝素酶分解肝素促成凝血；產(chǎn)褥期血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變使分娩后處于血栓前狀態(tài)。妊娠和產(chǎn)后VTE診斷妊娠期癥狀、體征不典型關(guān)鍵是識(shí)別高危因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下肢腫脹、疼痛、兩腿周徑相差3cm加壓彩色多譜勒超聲圖像“金標(biāo)準(zhǔn)”， 無(wú)創(chuàng) 對(duì)普通人群癥狀性VTE診斷敏感性97% 特異性達(dá)94% 妊娠期效果受限PE的診斷癥狀、體征不明顯，缺乏特異性。妊娠期PE的臨床表現(xiàn)既往無(wú)心肺疾患的急性PE：最常見(jiàn)癥狀是突發(fā)性原因不明的呼吸困難 ；其體征表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，頻率20次min，占85；胸骨前酷似心絞痛或心肌梗死樣疼痛，可向肩部或腹部放射，占75，與肺動(dòng)脈高壓和冠狀

8、動(dòng)脈供血不足有關(guān)。妊娠期PE的臨床表現(xiàn)大面積PE可有典型體征肺部干、濕啰音血管雜音、胸膜摩擦音心動(dòng)過(guò)速低血壓休克頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)以及右室奔馬律等妊娠期PE的診斷血?dú)夥治?較大的肺栓塞可顯示PaO2下降85mmHg （注意孕晚期仰臥位的PaO2比直立位低15mmHg）D-二聚體：敏感性高、特異性不高， 不推薦單獨(dú)使用，可聯(lián)合使用。肌鈣蛋白、心肌酶譜、心電圖胸部X線片 30的PE患者胸片異常，可見(jiàn)膈肌抬高、肺不張和 胸腔積液，但結(jié)果正常亦不能排除PE。肺通氣灌注掃描（V/Q） 最小的有創(chuàng)操作，是目前PE診斷首選的方法。肺動(dòng)脈血管造影 為目前診斷PE最準(zhǔn)確可靠的方法。妊娠V

9、TE的預(yù)防SOGC和母胎醫(yī)學(xué)委員會(huì) 產(chǎn)科VTE的預(yù)防及治療指南ACCP血栓疾病指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 應(yīng)重視產(chǎn)科VTE的預(yù)防 抗凝藥物基本分類(lèi)阻止纖維蛋白形成的藥物 肝素和低分子肝素 華法令VK拮抗劑 香豆乙酯、蚓激酶等促進(jìn)纖維蛋白溶解的藥物 尿激酶、鏈激酶、降纖酶、阿替普酶等抗血小板藥物 小劑量阿司匹林（5075mg/日） 不推薦單獨(dú)作為預(yù)防靜脈血栓的治療藥物 前列環(huán)素、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷、阿那格雷登等低分子肝素 分子量較?。? 0006 500Da）的肝素片段。（1）抗XaIIa活性的比率明顯高于普通肝素， 即抑制凝血酶產(chǎn)生的作用大于抑制凝血酶活性的 作用，故抗血栓形成作用強(qiáng)，出血副作用?。唬?

10、）對(duì)血小板功能影響小，較少引起血小板減少癥， 減少出血并發(fā)癥；（3）對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間的影響不明顯， 無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。ACCP指南建議根據(jù)ACCP建議：對(duì)于妊娠的患者而言，對(duì)VTE的預(yù)防及處理用藥低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素（UFH）。（2C）妊娠和產(chǎn)后應(yīng)用低分子肝素的安全性不通過(guò)胎盤(pán)，胎兒毒性及致畸性小， 屬FDA B類(lèi)藥物；不分泌于乳汁，對(duì)乳兒安全；Masakazu等研究，應(yīng)用低分子肝素1224h后 行硬膜外麻醉，拔管后68h再用，發(fā)生硬膜外血腫的概率很低；出血幾無(wú)影響。使用方法預(yù)防性應(yīng)用：于剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始 使用，0.4ml，日1次，皮下注射，建議 連續(xù)使用超過(guò)7天。治療性應(yīng)用：0.4ml，日2次，皮下注射， 療程超過(guò)7天后，可改為日1次使用低分子肝素在產(chǎn)科其他應(yīng)用A