1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學藥歷首頁病區(qū)：腎內科床號：02 床藥歷：TJY2017041302創(chuàng)建人：唐靜宜趙 欣 月女8 歲住院號10019838入院時間：2017 年 4 月 13 日出院時間：2017 年 5 月 4 日籍貫：民族：家庭：聯(lián)系地址：省廣州市白云區(qū)太和鎮(zhèn)身高（cm）124體重（kg）33.9體重指數(shù)（kg/m2）22.04血型AB 型血壓（mmHg）115 / 76體表面積（m2）0.71主 訴：確診腎病綜合征4個月，浮腫5天?，F(xiàn)病史：患兒4個月前（2016.12.13日）因“浮腫10”至我院住院，查尿蛋白5.0g/L(+)， 24h尿蛋白定量：5.92g/24h。白14.0

2、g/L，總膽固醇10.94mmol/L，低密度膽固醇8.07mmol/L。腹部B超：雙腎增大。為“腎病綜合征”。2016.12.18日開始口服醋酸片50mg，qd治療，1復查尿蛋白（2016.12.27日），激素逐漸減量。2017.03.25日激素減量至15mg，qd，期間定期復查尿蛋白均，5天前（2017.04.08日）患兒出現(xiàn)顏面及眼瞼浮腫，遂至我院門診，查尿蛋白+，激素加量至45mg，qd。2017.04.08-2017.04.13日患兒浮腫逐漸加重，并出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，伴尿量減少。2017.04.11日至我院門診加用速尿20mg，qd，患兒浮腫未見明顯好轉，擬“腎病綜合征”收入我科

3、。查 體：T 36.2，P 100次/分，R 20次/分，BP 146/86mmHg。 一般情況：顏面及眼瞼浮腫。發(fā)育正常，神志清晰，精神尚可，反應好。皮膚粘膜未見蒼白、 ，未見皮疹，無皮下 點，輕度水腫。腹部膨隆，未見腹部瘢痕。四肢無畸形，雙下肢中浮腫。：2017.04.09我院門診查：尿液， 1.033，蛋白5.0g/L(+)，其他未見異常。既往病史：否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認藥物、食物過敏史，否認葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥病史，否認外傷史，否認手術史，否認輸血、血制品史。既往用藥史：藥物名稱劑量用法頻次起止時間醋酸片50mgp.oqd2016.12.18-2017.01.18醋

4、酸片35mgp.oqd2017.01.18-2017.02.08醋酸片25mgp.oqd2017.02.08-2017.02.23醋酸片20mgp.oqd2017.02.23-2017.03.07醋酸片17.5mgp.oqd2017.03.07-2017.03.22醋酸片15mgp.oqd2017.03.22-2017.04.13史：父母親體健。否認近親婚配，否認中有“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥”等遺傳病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。伴發(fā)疾病與用藥情況： 無過敏史：否認藥物、食物過敏史。藥物不良反應及處置史：無入院：腎病綜合征出院：腎病綜合征初始治療方案（2017 年 4 月 9 日）初

5、始治療方案分析：患兒為腎病綜合征4個月，浮腫5天入院。入院前門診查尿蛋白5.0g/L(+)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h。白14.0g/L，總膽固醇10.94mmol/L，低密度膽固醇 8.07mmol/L。腹部B超：雙腎增大。根據(jù)腎病綜合征標準：大量蛋白尿：13次尿蛋白定性（+）-（+），或隨機或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0，24h尿蛋白定量 50mg/kg；低蛋白血癥：血漿白25g/L；高脂血癥：血漿膽固醇5.7mmol/L；不同程度的水腫。該患兒符合條，腎病綜合征明確。進一步判斷患兒對激素的藥物名稱劑量用法頻次起止時間醋酸片45mgp.oqd2017.04.13-2017

6、.04.18奧美拉唑腸溶片10mgp.oqd2017.04.13-2017.04.18維D鈣咀嚼片1 片p.oqd2017.04.13-2017.05.04維生素D滴劑1 粒p.oqd2017.04.13-2017.04.22雙嘧達莫片25mgp.otid2017.04.13-2017.04.14反應類型，患兒初發(fā)時口服足量激素1周尿蛋白即轉陰，表明對激素敏感，本次入院是在激素第一次減量過程中復發(fā)，尚不能判斷是否為激素依賴。入院后進行激素加量、護胃、抗凝、補鈣等治療，具體分析如下：激素患兒為初次復發(fā)，且是在激素減量過程中出現(xiàn)，回顧分析患兒激素用藥史，4 個月前第一次 為“腎病綜合征”時給予激素

7、醋酸 片 50mg，p.o，qd，1 尿蛋白轉陰，連續(xù)使用 1 個月（4 周療程）足量激素后開始減量，每隔 15 天減藥后劑量分別為醋酸片 50mg35mg25mg20mg17.5mg15mg，可以看到該患兒激素減量過程先快后慢，在 2個月時間內從 1.5mg/kg 減到 0.5mg/kg，國內指南并未給出具體減量原則，僅說明“逐漸減量”，UpToDate 資料給出參考：首次復發(fā)或偶爾復發(fā)的患者，通常給予 60mg/m2(最大劑量 60mg/d)的類固醇治療。不同的兒科腎病醫(yī)生所采取的類固醇治療持續(xù)時長各異。在臨床實踐中給予患者，直至連續(xù) 4-5 日蛋白尿測試。隨后開始隔日用藥，劑量在 4周期

8、間逐漸降至隔日 15-20mg/m2（相當于該患兒 0.5mg/kg 劑量）。臨床實際還與各個醫(yī)生的經驗有關。本次復發(fā)后激素加量，考慮是加到上次使用量還是加到足量，分析同前篇藥歷，加到上次有效量更為合理，但如果仍明顯無好轉，建議加到足量。該患兒在門診將激素加到醋酸片 45mg（1.5mg/kg），激素用量合理。護胃消化道是糖皮質激素常見的副作用，大劑量激素使用也可導致消化道應激性潰瘍，胃黏膜保護劑或制酸藥物可用于預防糖皮質激素引起的潰瘍。本科室性使用胃黏膜保護劑 L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒，但指南并未對此使用，兒童腎病綜合征患者由于處于身體發(fā)育階段，各個臟器發(fā)育不完善，長期服用激素的副作用明顯，

9、個人認為激素前給予胃黏膜保護劑合理，但使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍有嚴格的使用指南參考，此處在缺藥情況下選用奧美拉唑腸溶膠囊 10mg，p.o，qd 雖然無奈但仍屬于不合理用藥。質子泵抑制劑（PPI）用于預防應激性潰瘍的相關指征為：急性腎功能衰竭或肝功能衰竭；膿毒血癥；原有消化道潰瘍或史等中的一項高?；蚣S便隱血持續(xù)時間3d；ICU 住院時間1 周；大劑量使用糖皮質激素（劑量氫化可的松 250mg/d）中的 2 項可預防使用質子泵抑制劑減少風險。該患兒無上述滿足預防使用 PPI 的指征，且在 PPI 的抑酸強度比較分析中，奧美拉唑僅次于埃索美拉唑，屬于強效 PPI，其差異較大，受編碼的蛋白酶活

10、性差異影響，與多種藥物存在藥物相互作用，此處應用無指征，亦選擇品種不合理。鈣劑補充長期皮質類固醇治療可導致腎綜患兒骨組織學異常，并且隨后發(fā)生骨質疏松癥；在腎綜患兒中，隨尿液丟失維生素D 結合蛋白可導致離子鈣和 25-羥基維生素 D3(25-羥膽鈣化醇)濃度降低。因此臨床經驗通常會為患兒開具鈣劑(500mg/d)和維生素 D(2000-4000U)補充治療，尤其是患兒明確出現(xiàn)鈣和/或維生素D 濃度降低時。該患兒血鈣濃度正常，維D 鈣咀嚼片 1 片，po，qd 含鈣 300mg，維生素 D 滴劑 1 粒，po，qd 含維生素 D3 400U，輔助治療，合理?？鼓鶕?jù) UpToDate 參考評估腎病

11、綜合征患兒發(fā)生血栓栓塞的風險：血液濃縮、制動（尤其是全身性水腫）、中心靜脈置管、基礎遺傳性血栓形成傾向。UpToDate 建議白濃度低于 2g/dL(20g/L)蛋白原水平高于 6g/L 或抗凝血酶水平低于正常值的 70%，認為處于狀態(tài)。結合臨床醫(yī)生講解關于抗凝的經驗治療：血液濃縮狀態(tài)；D-二聚體水平；凝血 4 項指標白15g/L 往往提示狀態(tài)；還有就是患兒臨床表現(xiàn)如高度水腫、重度昏睡、陰囊或部水腫、肉眼血尿、腰痛等提示可能存在微小血栓。再評估該患兒，白水平 14.0g/L，全身水腫明顯，存在抗凝指征，醫(yī)囑給予雙嘧達莫片 25mg，p.o，tid 合理。初始藥物治療監(jiān)護計劃1、療效監(jiān)護觀察患兒

12、面部及全身浮腫情況，尿量，尿液性狀；每周至少進行尿液分析 2 次，觀察尿蛋白水平是否下降及轉陰。2、不良反應監(jiān)護觀察患兒有無無發(fā)熱、腹痛；有無 、 不良反應；每周監(jiān)測腎功能（肌酐、尿素、胱抑素、腎功 13 項等）、血脂和凝血檢查，若出現(xiàn)上述生化指標異常，可能為激素引起的不良反應。3、用藥教育患兒家長對該疾病了解較少，與家長及患兒溝通，告知腎病綜合征的常規(guī)治療過程，激素使用注意事項及日常生活注意低脂低鹽飲食?；純盒愿窕顫婇_朗，喜歡與人交流，建議不要經常在病區(qū)串 ，以免院內 ，注意手衛(wèi)生。告知家長兒童腎病綜合征的疾病特點與患兒基本情況，與家長溝通鼓勵其配合醫(yī)囑治療，規(guī)律服藥。 片每晨頓服。積極與家

13、長溝通，告知激素對于腎綜患兒治療的必要性，鼓勵家長積極應對激素可能不良反應，在治療腎綜保障身體健康的情況下才可能進一步提高今后生活質量。4、依從性評估據(jù)了解，該患兒及家長服藥依從性較好，但對于腎穿刺手術和激素長期使用存在擔憂，醫(yī)生與藥師均有講解過，但家長心存疑慮，目前仍積極配合治療。其他主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間肝素鈉注射液+0.9%氯化鈉注射液0.15 萬U50mliv，dripqd2017.04.14-2017.04.15注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+5%葡萄糖注射液40mg50mliv，dripqd2017.04.18-2017.04.25奧美拉唑鎂腸溶片10mgp.oqd20

14、17.04.18-2017.04.24注射液尿激酶+0.9%氯化鈉注射液4 萬U50mliv，dripqd2017.04.14-2017.04.15肝素鈉注射液+0.9%氯化鈉注射液0.20 萬U50mliv，dripqd2017.04.19-2017.04.23骨化三醇膠丸0.25gpoqd2017.04.22-2017.05.04注射液尿激酶+0.9%氯化鈉注射液4 萬U50mliv，dripqd2017.04.24-2017.05.03肝素鈉注射液+0.9%氯化鈉注射液0.15 萬U50mliv，dripqd2017.04. 24-2017. 05.03L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g

15、poqd2017.04.24-2017.05.04注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+5%葡萄糖注射液500mg250mliv，dripqd2017.04.25-2017.04.27注射用艾司奧美拉唑鈉20mgiv，dripqd2017. 04.25-2017.04.27片20mgpoqd2017.04. 26-2017.04.27螺內酯片20mgpoqd2017.04. 26-2017.04.27注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+5%葡萄糖注射液40mg50mliv，dripqd2017.04.27-2017.05.02注射用環(huán)磷酰胺+0.9%氯化鈉注射液0.2g250mliv，dripqd2017.04.27-

16、2017.04.29螺內酯片20mgpoqd2017.04. 30-2017.05.03氫片25mgpoqd2017.04. 30-2017.05.03藥 物 治 療 日 志2017 年 4 月 13 日（入院第 1 天）主 訴：確診腎病綜合征 4 個月，浮腫 5 天。體格檢查：T 36.2，P 100 次/分，R 20 次/分，BP 146/86mmHg。 一般情況：顏面及眼瞼浮腫。發(fā)育正常，神志清晰，精神尚可，反應好。皮膚粘膜未見蒼白、 ，未見皮疹，無皮下 點，輕度水腫。腹部膨隆，未見腹部瘢痕。四肢無畸形，雙下肢中浮腫。：2017 年 4 月 9 日我院門診查：尿液， 1.033 ，蛋白

17、5.0g/L(+)，其他未見異常。治療經過：同前初始治療。分析與監(jiān)護：同初始治療監(jiān)護。唐靜宜2017 年 4 月 14 日（入院第 2 天）主訴：顏面及眼瞼浮腫，腹膨隆，腹軟，雙下肢及中度浮腫，凹陷性。體格檢查：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉。大便正常，小便少。：血常規(guī)未見異常；生化：總蛋白 33.8g/、白 9.4g/L、球蛋白 24.4g/L、總膽固醇 10.35mmol/L；ESR38mm/h；凝血四項：D-二聚體 1.40mg/L、蛋白原 5.84g/L；尿液分析：1.045、蛋白 5.0(+) g/L、白細胞 24.42 個/ul；血氣電解質：鈉 133.8mmol/L；尿腎功：微球蛋

18、白 0.47mg/L、尿 a1 微量球蛋白 79.0mg/L、尿 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 62.6U/L、尿免疫球蛋白 IgG 32.2mg/L、尿轉鐵蛋白 331mg/L、尿視黃醇結合蛋白 1.31mg/L；降鈣素原、血 2-微球蛋白、RBP、大便常規(guī)無異常。胸片：雙肺紋理增強，請結合臨床。心電圖未見異常。治療經過：+肝素鈉注射液 0.15 萬U，iv.drip，qd+注射液尿激酶 3 萬U，iv.drip，qd+人血白 10g，iv.drip，qd+注射液 20mg，iv.drip，qd分析與監(jiān)護：考慮患兒白濃度明顯偏低，蛋白 9.4g/L（15g/L），臨床全身水腫表現(xiàn)，腹部膨隆，

19、發(fā)生微小血栓風險較大，將雙嘧達莫口服片劑改為小劑量肝素鈉和尿激酶靜脈給藥。肝素鈉和尿激酶均為溶栓藥，在抗凝藥物用于已經形成的血栓治療，過量可致自發(fā)，在說明書中均沒有用于預防狀態(tài)，而是用于治療血栓疾病，對這一點醫(yī)生性用藥，缺乏詢證依據(jù)溝通，個人認為抗凝溶栓藥在此處預防用藥不合理。醫(yī)生憑經驗小劑量 24h 維持效果滿意。患兒激素加至足量量第 2 天，尿蛋白（+）?；純簾o明顯癥狀。昨日予白、后尿量 1100ml，浮腫稍好轉，應用合理。對于腎病綜合征患兒的水腫利尿措施，UpToDate指南有全身性水腫(泛發(fā)性大規(guī)模水腫)患者可使用(每劑 1-2mg/kg)聯(lián)用低鹽白(0.5-1g/kg，輸注 4 小時

20、)進行治療。 白可升高內膠體滲透壓，從而保護內室對抗容量。輸注白也可增加的蛋白結合，提高腎臟對的輸送率，導致腎臟鹽排泄增加。比較和，均為強效的袢利尿藥，與相比，托拉靜注 10min 內即可起效，利尿時對鈉的排泄很強，同時由于其內源性醛固酮作用，保鉀能力較強，長期應用不會造成低鉀血癥，對血清鎂和鈣離子影響不明顯。唐靜宜2017 年 4 月 15 日（入院第 3 天）主訴：顏面及眼瞼浮腫，腹膨隆，腹軟，雙下肢及中度浮腫，凹陷性。體格檢查：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉。大便正常，小便少。：無。治療經過：+注射液 20mg， iv，drip復方右旋糖酐 注射液 ml， iv，drip分析與監(jiān)護：患兒今

21、日繼續(xù)擴容利尿，復方右旋糖酐 40 為血容量擴充劑，其分子量與人血 白接近，靜注后能提高血漿膠體滲透壓，吸收 外水分而增加血容量，維持血壓，用于急性大 較多，說明書明確提示可能有急性腎衰、過敏性休克等不良反應，可能加重腎衰竭患者病情，且只能短療程（5天內）使用。相比較于人血 白擴容，復方右旋糖酐 40 價格相對低廉，但存在超說明書用藥，安全性未知問題，建議癥狀緩解后盡快停用。唐靜宜2017 年 4 月 16 日（入院第 4 天）主訴：顏面及眼瞼浮腫，腹膨隆，腹軟，雙下肢及中度浮腫，凹陷性。體格檢查：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉。大便正常，小便少。：無。治療經過：+片 20mg，p.o，qd+螺

22、內酯片 20mg，p.o，qd分析與監(jiān)護：患兒尿量增加，昨日 24h 尿量達 1500ml，停用靜脈利尿，改為口服利尿。口服制劑選擇強效髓袢利尿劑+螺內酯（保鉀，糾正引起的低鉀血癥），由于長期使用對電解質影響大，對Na+、K+、Ca+、 Mg+等均有影響，可引起電解質紊亂，且利尿劑主要作用于腎臟不同部位，經腎排泄，長期使用對腎臟也有損傷，繼續(xù)監(jiān)測其使用利尿劑期間患兒電解質水平和腎功能，水腫消退后盡快停藥。唐靜宜2017 年 4 月 17 日（入院第 5 天）主 訴：顏面及眼瞼浮腫，腹膨隆，腹軟，雙下肢及 中度浮腫，凹陷性。體格檢查：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、 、腹瀉。大便正常，小便少。：血氣：K

23、+ 2.92mmol/L；血常規(guī)未見異常；凝血：D-二聚體 1.24mg/L、 蛋白原 6.30g/L；尿液分析： 1.040、蛋白 5.0(+)g/L、潛血 50(+)/ul、白細胞 27.72 個/ul。治療經過：+人血 白 10g， qd，iv，drip+注射液 20mg， qd，iv，drip分析與監(jiān)護：患兒腹部腹脹明顯，昨日 24h 尿量 1100ml，繼續(xù)擴容利尿。唐靜宜2017 年 4 月 18 日（入院第 6 天）主訴：患兒四肢浮腫有好轉，但腹脹仍明顯。體格檢查：24 小時尿量 1250ml。其他未見異常。：無。治療經過：+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40mg，iv，drip， q

24、d+奧美拉唑腸溶片 10mg，p.o， qd分析與監(jiān)護：患兒口服激素醋酸片 45mg（1.5mg/kg）治療 10d，腹脹未見好轉，尿蛋白持續(xù)+，此處更改給藥方式主要考慮全身水腫明顯狀態(tài)下，全身低血容量，組織間隙水腫，口服藥物生物利用度降低，采用經脈給予激素以達到更快誘導和發(fā)揮更完全的療效。今日將口服激素改為靜脈給予甲潑尼龍 40mg（相當于50mg），繼續(xù)足量激素治療。奧美拉唑腸溶片為質子泵抑制劑，抑酸護胃，預防激素可能會的應激性消化道潰瘍（建議恢復藥品供應后換用胃黏膜保護藥）。唐靜宜2017 年 4 月 19 日（入院第 7 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉，四肢浮腫較前減輕，腹部膨

25、隆較前好轉，精神、胃納可，大便正常，雙下肢及輕中度浮腫，凹陷性，24 小時尿量 2100ml。體格檢查：腹部膨隆同前，其他未見異常。：D-二聚體 1.40（0.5），蛋白原 5.84（2.00-4.00）白 9.4g/L（40-55）。治療經過：+肝素鈉注射液 0.20 萬U，qd，iv，drip+注射液尿激酶 4 萬U，qd，iv，drip分析與監(jiān)護：患兒面部和腹部腫脹明顯。全身性水腫是腎病綜合征 5 大并發(fā)癥（感染、血栓栓塞、腎功能不全、全身性水腫、低血容量）之一，全身性水腫也是狀態(tài)的之一，腎病綜合征時體內凝血和纖溶系統(tǒng)的變化：蛋白原增高；血漿中凝血因子增加；抗凝血酶下降；血漿纖溶酶原活性

26、下降；血小板數(shù)量可增加，其粘附凝聚力增高。臨床表現(xiàn)：最常見腎靜脈血栓；急性發(fā)作：驟然發(fā)作眼血尿和腹痛，脊肋角壓痛和腎區(qū)腫塊。慢性發(fā)作：水腫加重，蛋白尿不緩解。結合該患兒，患兒現(xiàn)在白蛋白仍明顯偏低（低于 15g/L），水腫加重且尿蛋白不緩解，提示存在高凝狀態(tài)，抗凝劑加至足量?？鼓齽┑倪x擇：抗凝治療最常使用低分子量肝素(如依諾肝素)開始，起始劑量為 1mg/kg，每 12 小時 1 次。低分子量肝素可皮下給予(避免中心靜脈置管的需要)，并且其藥物代謝動力學特征相比普通肝素更易 。在需要短半衰期和可逆性抗凝治療的情況下，使用普通肝素。由于抗凝血酶水平降低，需要高于正常劑量的肝素劑量來獲得治療效果。但

27、溶栓療法僅用于嚴重病例。所有抗凝劑的不良反應均為 ，繼續(xù)監(jiān)護患兒凝血功能、血漿蛋白水平。唐靜宜2017 年 4 月 20 日（入院第 8 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉，四肢浮腫較前減輕，腹部膨隆大致同前，精神、胃納可，大便正常，24 小時尿量 950ml。體格檢查：腹部膨隆同前，其他未見異常。：尿液分析：尿1.031（1.015-1.025），白細胞 25+，尿蛋白 5.0（+）， 0.5+，潛血 50（+）；尿沉渣：白細胞 32.34（0-10）。治療經過：同前。分析與監(jiān)護：患兒足量激素治療 12d，尿蛋白 5.0（+），無降低趨勢，繼續(xù)觀察，激素治療近 2 周，尿蛋白無轉陰趨勢，

28、患兒初發(fā)時口服激素 1即轉陰，表明對激素是敏感的，本次復發(fā)可能仍對激素敏感，待療程 2再評估。唐靜宜2017 年 4 月 21 日（入院第 9 天）主 訴：患兒偶有單聲咳嗽，無發(fā)熱、氣促、 、腹瀉，四肢浮腫同前，腹部膨隆較前明顯，精神、胃納可，大便正常，24 小時尿量 2200ml?；純航鼛滋煸V下肢麻木無力感。體格檢查：腹部膨隆較前明顯，其他同前。：血氣+電解質分析：鉀離子 3.06（3.4-5.7），離子鈣 1.08（1.1-1.5），乳酸 1.90（0.9-1.7）。血未見異常。腎功能：白 11.0g/L（40-55）。補體 C3 0.53（0.8-1.5），補體 C4 0.12（0.12

29、5-0.425）。血沉 ESR 35.0（0-20）。治療經過：+特鈉咀嚼片 4mg，p.o，qn分析與監(jiān)護：為腎病綜合征患兒復發(fā)的第一大誘因，患兒偶有單聲咳嗽，為盡早控制癥狀，消除誘因，對癥治療，醫(yī)囑給予特鈉咀嚼片 4mg，p.o，每晚睡前服用，緩解過敏性咳喘癥狀。監(jiān)護患兒咳嗽癥狀有無緩解，告知家長注意不讓孩子吃過多生冷食物和水果，飲食清淡，以免誘發(fā)。唐靜宜2017 年 4 月 22 日（入院第 10 天）主訴：患兒偶有單聲咳嗽，無發(fā)熱、氣促、腹瀉，四肢浮腫同前，腹部膨隆較前好轉，精神、胃納可，大便正常，24 小時尿量 1500ml。體格檢查：同前。：尿液分析：白細胞 25（+），尿蛋白 5

30、.0（+）；尿沉渣白細胞 22.44。治療經過：+氨溴特羅口服液 5ml，p.o，bid+骨化三醇膠丸 0.25g，p.o，qd分析與監(jiān)護：患兒仍有咳嗽，加用止咳化痰藥氨溴特羅。氨溴特羅為復方制劑（氨溴索+克 ，止咳平喘化痰，擴張支氣管）。癥狀好轉后可停藥?；純貉}偏低，之前用維D 鈣咀嚼片 1 片，po，qd，維生素 D 滴劑 1 粒，患兒訴四肢無力，可能與連續(xù)長時間大劑量激素治療導致低鈣骨質疏松相關，患兒腎臟功能減退，對維生素 D 的轉化能力下降，骨化三醇是維生素 D3 的重要活性代謝產物之一，促進腸道對鈣的吸收并調節(jié)骨的礦化，糾正低血鈣。監(jiān)護患兒血鈣濃度。24 小時尿量 1500ml，利

31、尿劑改為口服。唐靜宜2017 年 4 月 24 日（入院第 12 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉，四肢浮腫較前減輕，腹部膨隆較前好轉，精神、胃納可，大便正常，24 小時尿量 1750ml。體格檢查：其他未見異常。：尿液分析：尿1.032（1.015-1.025），尿蛋白 5.0（+）；尿沉渣：白細胞 17.16（0-10）。治療經過：+L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒 0.67g，p.o，qd（停用奧美拉唑腸溶片）分析與監(jiān)護：停用質子泵抑制劑，換用胃黏膜保護藥，合理。唐靜宜2017 年 4 月 25 日（入院第 13 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉，四肢浮腫較前減輕，精神、胃納可，大便

32、正常，24 小時尿量 170ml。體格檢查：腹部膨隆同前，其他未見異常。：無。治療經過：+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 500mg，iv，drip，qd *3 天；+注射用艾司奧美拉唑鈉 20mg，iv，drip，qd。分析與監(jiān)護：患兒住院 10，足量激素治療，體重下降 2kg，但腹部膨隆、尿蛋白無明顯好轉，今日開始予安排沖擊治療。連續(xù)足量激素治療 2，尿蛋白和浮腫未見明顯改善，家長情緒波動質疑醫(yī)生拖延治療，醫(yī)生與之解釋說明治療方案。在缺乏腎臟病理類型的情況下（患兒家屬腎穿刺活檢），今日開始激素沖擊治療，大劑量甲潑尼龍 15-30mg/kg/d，每天一次 3d 為 一個療程，最大劑量不超過 1g。激

33、素口服-沖擊-CTX 沖擊。沖擊治療 1 療如果尿蛋白轉陰，激素按激素敏感方案減量；如尿蛋白仍陽性者，應加用免疫抑制劑，同時隔日晨頓服 2mgkg，隨后每 24510 mg，隨后以一較小劑量長期隔日頓服維持。唐靜宜2017 年 4 月 27 日（入院第 15 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉，四肢浮腫較前減輕。精神、胃納可，大便正常，24 小時尿量 950ml。體格檢查：同前。：尿液分析：尿1.038（1.015-1.025），白細胞 50+，尿蛋白 5.0（+）， 0.5+，潛血 50（+）；尿沉渣：白細胞 24.42（0-10）。治療經過：+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40mg，iv.d

34、rip，qd+注射用環(huán)磷酰胺 0.3g，iv.drip，qd分析與監(jiān)護：單獨激素沖擊治療 3d（1 個療程），患兒尿蛋白仍無下降轉陰趨勢，開始采用激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療，繼續(xù)觀察療效。激素沖擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導尿蛋白轉陰。用于激素耐藥或需要大劑量維持且副作用明顯者。劑量 15-30mg/kg（總量不超過 1000mg），或隔日一次，3 次為 1 個療程，必要時 1重復。沖擊 48h后，繼續(xù)以激素隔日口服。環(huán)磷酰胺沖擊：可減少復發(fā)，延長緩解期，激素部分敏感者加用后可誘導至完全緩解，激素耐藥者應用后能改善患兒對激素的效應。第八版兒科學劑量為 2-2.5mg

35、/kg/d，療程 8-12 周，總劑量 200-250mg/kg。楊提到臨床經驗環(huán)磷酰胺沖擊：10-12mg/kg，連用 2d 為一療程，每月 2 療程，一般沖擊 7 次，總劑量不超過 150mg/kg。該患兒沖擊劑量合理。唐靜宜2017 年 4 月 29 日（入院第 17 天）主訴：患兒無咳嗽，無發(fā)熱、氣促、腹瀉，四肢浮腫稍消退，腹部膨隆較前好轉，精神、胃納可，大便正常，24 小時尿量 1500ml。體格檢查：四肢及腹部浮腫明顯消退。：無。 治療經過：同前。分析與監(jiān)護：激素足量+環(huán)磷酰胺沖擊治療 1 個療程，后停用環(huán)磷酰胺。尿量達到 1500ml利尿劑改為口服。唐靜宜2017 年 5 月 1

36、 日（入院第 19 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹瀉，四肢浮腫較前減輕，較前好轉，精神、胃納可，大便正常。體格檢查：未見異常。：尿液分析：尿蛋白 5.0（+）其他指標未見異常。治療經過：序貫治療，激素改為口服甲潑尼龍 40mg，p.o，qd分析與監(jiān)護：激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療 1 個療，患兒全身浮腫較前明顯好轉，尿蛋未轉陰，改口服治療繼續(xù)觀察。唐靜宜2017 年 5 月 3 日（入院第 21 天）主訴：患兒全身浮腫減輕，無咳嗽，無發(fā)熱、氣促、腹瀉，精神、胃納可，大便正常，尿量可，血壓可。體格檢查：雙下肢及浮腫基本消退。：尿液分析：白細胞 25+，尿蛋白 0.3（+）；尿沉渣：白細胞 13.

37、86（0-10）。D-二聚體 0.69（0.5），凝血四項：蛋白原 5.58（2.00-4.00）；白 20.0（44-50），偏低。其他血氣+電解質分析指標未見異常。治療經過：同前。分析與監(jiān)護：患兒臨床癥狀好轉，面部、四肢和腹部浮腫消退，尿蛋白明顯下降，證明對激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療有效。停用利尿劑。從誘導緩解期進入鞏固穩(wěn)定階段，繼續(xù)激素治療。唐靜宜2017 年 5 月 4 日（入院第 22 天，出院日）主訴：患兒全身浮腫減輕，無咳嗽，無發(fā)熱、氣促、腹瀉，精神、胃納可，大便正常，尿量可，血壓可。體格檢查：未見異常。：復查尿液分析：尿蛋白。其他指標未見異常。出院帶藥：甲潑尼龍片 40mg，p.o

38、，qd (140 片)L-谷氨酰胺胍侖酸鈉顆粒 0.67g，p.o，qd (14 袋)維D 鈣咀嚼片 1 片，p.o，qd (14 片)骨化三醇膠丸 0.25g，p.o，qd (2 盒)唐靜宜藥 物 治 療 總 結完整治療過程的總結性分析意見患兒為腎病綜合征4個月，浮腫5天入院。入院前門診查尿蛋白5.0g/L(+)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h白14.0g/L，總膽固醇10.94mmol/L，低密度膽固醇8.07mmol/L。腹部B超：雙腎增大?；純悍夏I病綜合征標準：大量蛋白尿；低蛋白血癥；高脂血癥；不同程度的水腫，腎病綜合征明確。進一步判斷患兒對激素的反應類型，患兒初發(fā)時口服足量激

39、素1周尿蛋白即轉陰，表明對激素敏感，本次入院是在激素第一次減量過程中復發(fā)。入院后給予激素、抗凝、護胃、補鈣等腎病綜合征常規(guī)治療。激素劑量加量至足量醋酸潑尼松片45mg（1.5mg/kg），p.o，qd連續(xù)口服2周，擴容利尿，補充白，肝素+尿激酶維持抗凝?；純耗蛄吭黾雍蟾臑榭诜?。但患兒浮腫癥狀未見明顯緩解，面部尤其是眼瞼部位浮腫稍退，腹部膨隆不見好轉，尿蛋白治療前后一直5.0（+）g/L，原計劃與家長溝通建議患兒做腎穿刺活檢明確病理類型再根據(jù)病理分型選擇下一步治療方案，患兒家屬。且考慮患兒腹部膨隆明顯，腹水壓力較大，不適宜腎穿刺操作，可能存在腹腔風險，暫腎穿刺手術。在未明確腎臟病理類型的情況

40、下，激素足量治療效果不佳，開始采用沖擊治療，先是單獨大劑量激素沖擊，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg，iv，drip，qd *3天；注射用艾司奧美拉唑鈉20mg，iv，drip，qd護胃預防應激性潰瘍，單獨激素沖擊治療1個療，患兒浮腫癥狀無明顯好轉，尤其是腹部膨隆癥狀明顯，復查尿蛋白和白水平，尿蛋白仍5.0（+） g/L。表明單獨激素沖擊對該患兒療效不佳，繼續(xù)采用激素足量+環(huán)磷酰胺沖擊治療。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，iv.drip，qd+注射用環(huán)磷酰胺0.3g，iv.drip，qd連續(xù)治療1個療程（3d）后再次評估患兒病情，患兒全身浮腫逐漸消退，血壓正常，尿量正常，復查尿液分析，尿蛋白0

41、.3（+），其他指標未見異常，表明足量激素+環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療效果明顯。聯(lián)合沖擊1個療程結束后，患兒癥狀改善明顯，從誘導緩解期進入鞏固穩(wěn)定期，改為口服足量激素甲潑尼龍片40mg，p.o，qd繼續(xù)鞏固。再次復查尿液分析，尿蛋白，患兒其他各項指標正常，精神狀態(tài)較好，予以出院。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結或體會該腎病綜合征患兒的特點是：首次復發(fā)，初發(fā)時對激素敏感，在激素減量過程中復發(fā)，本次入院臨床癥狀明顯，全身浮腫，尤其是腹部膨隆，尿蛋白5.0（+），低血白9.4（40-55）， 白偏低較嚴重。臨床藥師在本次治療中最大的體會主要有3點：對于激素敏感性腎病綜合征初次復發(fā)的患兒，藥物治療方案的調整過程與思路。本患兒是在激素減量過程中復發(fā)，入院后將激素加量至足量，連續(xù)2 患兒癥狀無好轉，尿蛋白復測無變化，初步判斷足量激素效果不佳。進行沖擊治療，先給予大劑量激素甲潑尼龍500mg，連續(xù)3d為1個療程，患兒仍無好轉，尿蛋白復測無變化，判斷單獨激素沖擊治療效果也不佳，繼續(xù)進行激素+環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療，甲潑尼龍40mg+環(huán)磷酰胺0.3g，連續(xù)3d為1個療程，1個療患兒全身浮腫消退，尿蛋白轉陰，其他指標未見異常，表明激素+環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊對該患兒治療效果較好。對于激素減量過程中復發(fā)患兒治