1、 肝硬化失代償期護(hù)理查房肝病科 王海燕病歷回顧姓名：魏文英 性別：女 年齡：73歲 民族：漢族主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝3年余，惡心，嘔吐伴腹瀉1天現(xiàn)病史：患者于入院前3年，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，伴乏力、納差，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉、腹脹，無厭油膩食物等治療，為行進(jìn)一步診治，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查乙肝表面抗原陽性，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，遂到我院進(jìn)一步檢查，表面抗原陽性，乙肝病毒DNA復(fù)制（具體不詳），診斷“乙肝肝硬化”，給予“阿德福韋酯”抗病毒、保肝等治療后好轉(zhuǎn)。出院后未行定期復(fù)查，繼續(xù)口服阿德福韋酯抗病毒治療。于入院前1天，進(jìn)食漿水面出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物、雜有少量血絲，伴乏力、腹瀉

2、、發(fā)燒，無腹痛、腹脹，無黑便等不適，為行診治，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.03*109/L，紅細(xì)胞計(jì)2.22*1012/L，血紅蛋白47g/L，血小板計(jì)數(shù)50*109/L，中性粒細(xì)胞2.49*109/L，建議轉(zhuǎn)院治療，為行進(jìn)一步診治，遂來我院。急診以“乙肝肝硬化”收住。患者自發(fā)病以來，精神可，睡眠、飲食一般，大便通暢，小便正常，近期體重?zé)o減輕。輔助檢查T 37.7，P 112次/分， R 20次/分，BP 117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，查體合作，問答合理，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率 1

3、12次/分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質(zhì)軟，觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢未見水腫。?？魄闆r：患者主因“發(fā)現(xiàn)乙肝3年，惡心、嘔吐伴腹瀉1天”收住入院。查體：神清，精神差，全身皮膚粘膜未見黃染，雙側(cè)鞏膜未見黃染，心肺未見異常，腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾臟肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，肝上界右鎖骨中線第5肋間，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢未見水腫。初步診斷：1、乙肝肝硬化：患者女性，73歲，全身乏力，發(fā)現(xiàn)乙肝3年表面抗原陽性，乙肝病毒NDA復(fù)制，查體示肝性面容，貧血，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢粘液性水腫，

4、行腹部CT、彩超確診。2、貧血（重度）：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復(fù)查進(jìn)一步明確。 護(hù)理查體1、生命體征：體溫 脈搏：100 呼吸：22 血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點(diǎn)、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，無環(huán)形紅斑，無結(jié)節(jié)性紅斑，甲床微循環(huán)好。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢粘液性水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動(dòng)性濁音。腸鳴音3次/分。肝硬化的相關(guān)知識(shí)肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。一(多)種病因肝組織彌漫性纖維

5、化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病肝臟的生理功能分泌膽汁 每日6001000m1代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用 Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙 肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期-癥狀輕，缺乏特異性 癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。 體

6、征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn) 失代償期-癥狀明顯 主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征 肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。 肝硬化失代償期-癥狀明顯門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝： 門靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織

7、間液回吸收減少而漏入腹腔 低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲 淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔 抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加 肝硬化 巨脾護(hù)理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，長期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施-體液過多1、囑病人多臥床休

8、息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測病人的生病體征，測量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)3、對(duì)病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測護(hù)理措施-活動(dòng)無耐力1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協(xié)助病人的日?；旧?。3、與病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力4、

9、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、囑病人2小時(shí)翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防。2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時(shí)避免水溫過高，沐浴后可使用性質(zhì)溫和的潤膚品。3、為病人及時(shí)修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥1、有專人陪護(hù)，做好安全防范措施。2、飲食上以軟、易消化、溫?zé)徇m宜，無刺激為原則，少吃多餐，嚴(yán)禁煙酒。3、遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?、遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志。做好急救準(zhǔn)備。護(hù)理措施-焦慮1、加強(qiáng)與病人溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。2、向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療有效的病例，增加治療信心。3、指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理的方法。樹立治病信心，保持心情愉快。切實(shí)履行飲食治療原則和計(jì)劃。2、休息指導(dǎo)：保證睡眠充足，生活起居有規(guī)律?；顒?dòng)量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。3、用藥指導(dǎo)：按醫(yī)師處方用藥，向病人介紹所用藥物的名稱，劑量，時(shí)間和方法。4、照顧者的指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。信心觀察，及時(shí)識(shí)別病情變化，及時(shí)就診。相關(guān)定義肝性腦?。簢?yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的