1、 神經(jīng)外科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日早期膠質(zhì)母細胞瘤病例報告膠質(zhì)母細胞瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，占原發(fā)性顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%20%。早期快速診斷非常重要，這使完全切除腫瘤成為一種可能。多模式MRI有利于鑒別早期膠質(zhì)母細胞瘤和其他腦部疾病。然而有關(guān)早期膠質(zhì)母細胞瘤臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的描述比較少見。本研究報道1例61歲罹患膠質(zhì)母細胞瘤的女性患者，闡述了其早期臨床和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，并最終用組織病理學(xué)分析和免疫組化染色證實其診斷。有趣的是，早期頭顱MRA發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤病變部位動脈分支增多，這項發(fā)現(xiàn)實屬罕見。1.臨床資料患者

2、，女，61歲。2013年5月2日以“幻聽6d伴左側(cè)肢體麻木3d”入住華東醫(yī)院?；颊?013年4月29日凌晨無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)半身麻木，4月30日下午患者出現(xiàn)右顳部疼痛，4月31日出現(xiàn)幻聽，隨后出現(xiàn)口齒含糊，左側(cè)口角不自主抽動，嘴角偏向左側(cè)伴流涎，予卡馬西平處理后癥狀緩解，遺留頭痛和幻聽。既往史：2005年因“子宮肌瘤”行“子宮切除術(shù)”，2012年12月因摔跤致左側(cè)橈骨遠端骨折，2007年出現(xiàn)低鉀病史，最低達2.2mmol/L。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞12.1109/L，CRP12.6mg/L，肝功能正常，尿酸368umol/L，三酰甘油2.3mmol/L，葡萄糖6.3mmol/L，HCY12.

3、6umol/L，ESR40mm/，腫瘤指標(biāo)正常，小便常規(guī)正常，K2.4mmol/L。腦脊液：葡萄糖4.4mmol/L，氯化物126.3mmol/L，乳酸脫氫酶28.0IU/L，蛋白0.97g/L，紅細胞80/mm3，白細胞0/mm3和潘氏試驗陰性。特殊檢查：頭顱CT檢查無異常。頭顱MRI平掃示右側(cè)顳葉T1加權(quán)稍低信號而T2加權(quán)、DWI、FLAIR和ADC高信號（圖1）。造影劑增強后病灶斑片狀強化（圖2）。頭顱MRA顯示右側(cè)大腦中動脈分支明顯增多增粗（圖2）。神經(jīng)內(nèi)科體檢無特殊。初步診斷為腦炎，住院后使用注射用頭孢曲松鈉2gqd抗感染，得理多抗癲癇，甘露醇降低顱內(nèi)壓；治療后患者無癲癇再發(fā)，無幻覺

4、，無偏側(cè)肢體麻木。出院后口服潑尼松20mgqd及得理多200mgbid對癥治療。隨訪：4個月后患者頭痛、幻聽和癲癇癥狀加重，再次行頭顱MRI增強檢查，右側(cè)顳葉病灶在T1WI、T2WI、DWI、FLAIR和ADC上呈現(xiàn)囊樣團塊伴周圍水腫的混雜信號影（圖1）；T1WI釓增強為混雜信號影（圖2），考慮診斷為腦腫瘤。9月13日全麻下行右顳部腫瘤切除術(shù)，腫瘤顯微鏡下全切。顯微鏡下腫瘤由較高核質(zhì)比的圓形、卵圓形和紡錘形細胞組成。這些細胞的胞核為圓形或卵圓形，位于細胞中央或偏離中央。腫瘤細胞排成串狀，周圍有纖維細絲包繞（圖3A）?；颊弑淮_診為膠質(zhì)母細胞瘤，世界衛(wèi)生組織分級（WHO）級。在免疫組化染色中GFA

5、P，S100和VIM 蛋白顯示免疫陽性（圖3）。術(shù)后替莫唑胺300mgqd5d化療1個療程，術(shù)后3周患者無明顯頭痛、頭暈、嘔吐，化療副作用不明顯。2013年10月15日2014年2月18日替莫唑胺300mgqd5d化療4次。2014年3月24日患者因癲癇加重再次住院治療，復(fù)查頭顱MRI增強提示右顳葉腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（圖2）。家屬放棄手術(shù)，繼續(xù)化療。2014年4月22日2015年2月26日替莫唑胺繼續(xù)化療9次，化療無明顯副作用。2015年3月4日出院。2.討論Makoto Ideguchi曾報道頭顱MRI檢查是膠質(zhì)瘤的重要的診斷工具。但是，關(guān)于惡性程度高的膠質(zhì)瘤的早期臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)特征研究很少

6、。最近的一項研究回顧了先前發(fā)表在文獻上的早期腦腫瘤的15篇文章。另一篇文章報道4篇膠質(zhì)母細胞瘤的早期表現(xiàn)。本研究闡述了早期膠質(zhì)母細胞瘤的臨床表現(xiàn)、MRI和MRA特征。在此病例中患者表現(xiàn)為癲癇，這一癥狀為膠質(zhì)母細胞瘤最敏感的臨床表現(xiàn)。Noriyuki NISHI建議出現(xiàn)癲癇的成年患者無論伴或不伴MRI異常均應(yīng)該定期隨訪MRI。Makoto Ideguchi顯示膠質(zhì)母細胞瘤的診斷在首次頭顱MRI平掃后平均4.1個月明確。多模式MRI有利于早期診斷膠質(zhì)母細胞瘤。Baehring報道在顯示環(huán)狀強化和中心壞死之前頭顱MRI增強顯示無中心壞死的斑片或小結(jié)節(jié)增強病灶。DWI顯示所有病例中病變部位信號增強。A

7、DC顯示相應(yīng)的病變部位低信號。在此病例中早期頭顱MRI顯示右側(cè)顳葉T1稍低信號而T2、DWI、ADC和FLAIR稍高信號，強化顯示病灶斑片狀增強。這與先前報道的早期膠質(zhì)母細胞瘤的神經(jīng)影像學(xué)特征基本一致。其特征描述如下：T2WI高信號；Gd增強T1WI可能為結(jié)節(jié)狀強化；DWI高信號；低ADC值；組織灌注量增加；磁共振波譜中膽堿峰值增加，N乙酰基天門冬氨酸水平下降。與先前報道不同的是，在此病例中頭顱MRI顯示高ADC值，這是對惡性程度高的膠質(zhì)母細胞瘤早期神經(jīng)影像學(xué)特征的一項重要補充。更重要的是，在此病例中早期頭顱MRA顯示右側(cè)大腦中動脈分支在膠質(zhì)母細胞瘤病變部位增多增粗。MatthiasGmein

8、er指出與神經(jīng)膠質(zhì)瘤相關(guān)的血管畸形十分罕見。有4例報道過同一部位膠質(zhì)母細胞瘤與動靜脈畸形共存。一些作者把這類高度血管化的腫瘤命名為“血管神經(jīng)膠質(zhì)瘤”。膠質(zhì)母細胞瘤與血管異常有無因果關(guān)系？一項近期研究指出血管異常可能由腫瘤引起。血管再生增強，包括血管直徑增加、滲透性增加、基底膜增厚和內(nèi)皮細胞高度增殖由促血管生成因子調(diào)節(jié)，這種因子在腫瘤中過度表達。目前還未明確的是，早期膠質(zhì)母細胞瘤的動脈分支增多增粗將要發(fā)展成動脈瘤或動靜脈畸形還是它只是血管畸形的一種補充。與其他報道不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)早期膠質(zhì)母細胞瘤MRI中ADC高信號，增強后斑片狀強化。更重要的是，早期頭顱MRA顯示膠質(zhì)母細胞瘤病變部位動脈增多

9、增粗，這一發(fā)現(xiàn)少見。右側(cè)面神經(jīng)麻痹病例分析【一般資料】女，69歲，農(nóng)民【主訴】右側(cè)口角歪斜，右眼閉合不全1天【現(xiàn)病史】患者于1天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼不能完全閉合，口角向左歪斜，右耳后及乳突部無明顯疼痛，外耳道無皰疹，無耳鳴，感舌尖味覺異常，無昏厥，無發(fā)熱、咳嗽，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無意識障礙，無肢體乏力麻木。發(fā)病來，飲食正常，精神、睡眠尚可，大小便正常?！炯韧贰糠裾J(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎”等傳染病病史。有“右下肢靜脈曲張手術(shù)”史，否認(rèn)輸血史，無食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳?！静轶w】T36.9P80次/分R19次/分BP131/79mmHg。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性

10、啰音。心律80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。左下肢可見靜脈曲張，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語利，記憶力、定向力、理解力、計算力正常，雙眼球各方向運動正常，未見震顫，雙瞳等大等圓，右眼閉合不全，右鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌居中，咽反射靈敏，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱，病理征未引出，共濟征陰性，克氏征、布氏癥陰性。【輔助檢查】頭顱CT:雙側(cè)側(cè)腦室前角旁缺血或梗死灶。【初步診斷】1、右側(cè)面神經(jīng)麻痹；2、腔隙性腦梗死；3、2型糖尿病【鑒別診斷】腦橋小腦角病變：除引起面癱外，常有復(fù)視、耳鳴、眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)等表現(xiàn)。該患

11、者僅表現(xiàn)為周圍性面癱，無其他顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，頭顱CT及MRI排除該診斷?！驹\療經(jīng)過】給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒及激素、護眼、控制血糖、控制飲食，監(jiān)測血糖及對癥治療?！九R床診斷】1、右側(cè)面神經(jīng)麻痹；2、腔隙性腦梗死；3、2型糖尿病【病例分析】1周后康復(fù)科會診后，給予右側(cè)面部針灸康復(fù)理療,癥狀有所改善，影響周圍性面癱康復(fù)的因素都有哪些？應(yīng)該堅持康復(fù)功能鍛煉多久右側(cè)基底節(jié)腦出血診治病例分析【一般資料】男性，81歲，農(nóng)民【主訴】突發(fā)性言語欠流利伴肢體無力兩小時?！粳F(xiàn)病史】患者入院前約兩小時，無明顯誘因出現(xiàn)，言語欠流利，伴左上肢無力，無明顯頭痛，頭暈，無惡心嘔吐，患者家屬急送來我院就診，門診查頭c

12、t：右側(cè)基底節(jié)出血。為求進一步治療，以：基底節(jié)出血收住院患者自發(fā)病以來無昏迷，未進飲食，惡心嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無二便失禁?！炯韧贰扛哐獕翰∈芳s五年。未規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制欠了一下，既往三年以前，因腦出血就診，于我科經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好，為留有后遺癥。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染疾病時?！静轶w】體溫：36、7心律：70次/分呼吸：20次/分BP：175/110mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清言語欠流利，不完全運動性失語，查體欠合作，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律70次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及腫大。*及外生殖器未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，雙側(cè)瞳孔正大等元，對光反射靈敏。耳，鼻未見異常，無分泌物?？诖綗o發(fā)紺，不完全運動性失語，雙側(cè)扁桃體無腫大，四肢各關(guān)節(jié)無畸形。左側(cè)上下肢體級力0級，肌張力降低，右側(cè)肢體，級力，肌張力正常。左下肢巴彬斯基征陽性，霍夫曼征陽性。右側(cè)未引出?！据o助檢查】頭ct：右側(cè)基底節(jié)出血?！境醪皆\斷】1，右側(cè)基底節(jié)腦出血