1、邵逸夫醫(yī)院放射科QA檢查表項(xiàng)目得分得分科室管理54321備注54321備注科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月有記錄科內(nèi)固定財(cái)富每1次/盤點(diǎn)并登記制度和操作規(guī)程保擁有效并定點(diǎn)擱置有員工檔案并包含：1）工作職責(zé)2）連續(xù)教育和崗前培訓(xùn)完成狀況3）試用期、年度和暫時(shí)工作談?wù)?）部門內(nèi)培訓(xùn)記錄5）崗位所需的特定資格證書放射檔案由專人管理并有保存限期有放射安全計(jì)劃并每年談?wù)撘淮螁T工裸露監(jiān)測(cè)環(huán)境監(jiān)測(cè)1次/年次/年放射防范設(shè)施監(jiān)測(cè)1/年放射性廢物擱置于特別容器并表記清楚各種垃圾依據(jù)規(guī)定分類擱置有特別診斷領(lǐng)域的專家名單環(huán)境地面不滑、無積水地面潔凈、打蠟時(shí)，有“當(dāng)心地滑”的牌子病房窗戶關(guān)緊鎖好、新風(fēng)機(jī)開放吸煙制度落實(shí)氧氣使用符

2、合規(guī)定全部員工按制度規(guī)定正確佩帶身份牌病人的隱私獲取保護(hù)放射設(shè)施管理按規(guī)定進(jìn)行檢查、測(cè)試并有記錄按期進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)，并在設(shè)施上粘貼標(biāo)記，該標(biāo)記注明下次保護(hù)日期設(shè)施潔凈無灰塵操作設(shè)施的員工接受培訓(xùn)并有記錄存放藥品、試劑等的冰箱按規(guī)定進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)放射相關(guān)的物件（如膠片）供應(yīng)及時(shí)有質(zhì)量控制程序并包含1）精度和正確度測(cè)試方法的有效性2）對(duì)放射結(jié)果的平常監(jiān)控3）對(duì)發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)的快速糾正邵逸夫醫(yī)院放射科QA檢查表項(xiàng)目得分得分54321備注54321備注新員工在聘用后30天內(nèi)完成崗前培訓(xùn)員工遇到工作相關(guān)的安全培訓(xùn)部門負(fù)責(zé)人按規(guī)定進(jìn)行有害物質(zhì)督查檢查員工能說出或描述嚴(yán)禁和同意吸煙的地域火災(zāi)發(fā)生時(shí)醫(yī)用氣體閥門的緊急

3、封閉如何參加消防安全培訓(xùn)和分散方案演習(xí)緊急事件發(fā)生時(shí)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧拓?zé)任火災(zāi)發(fā)生包含處于火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧拓?zé)任限制火勢(shì)和煙霧延長(zhǎng)災(zāi)害發(fā)生時(shí)的緊急通知和信息交流緊急狀況發(fā)生時(shí)補(bǔ)給和設(shè)施的獲取災(zāi)害發(fā)生時(shí)分散設(shè)施的擱置和使用應(yīng)急開關(guān)/閥門的地址和正確封閉（依據(jù)部門擁有的設(shè)施而定）放射裸露監(jiān)測(cè)公用設(shè)施的承受能力應(yīng)急電力和供水系統(tǒng)的適用范圍醫(yī)療設(shè)施清單和維修記錄保存的地址供應(yīng)常例檢查、測(cè)試和維修服務(wù)的部門醫(yī)療設(shè)施使用和安全方面的培訓(xùn)員工能說出以下事件發(fā)生時(shí)的報(bào)告程序安全不測(cè)事件炸彈威迫醫(yī)院?jiǎn)T工遇到攻擊并致傷工作時(shí)受傷或因病不可以工作病人或來訪者不測(cè)事件化學(xué)危險(xiǎn)品外溢、員工裸露于有害物質(zhì)或放

4、射輻射醫(yī)療設(shè)施故障公共設(shè)施系統(tǒng)故障因?yàn)樵O(shè)施故障而造成病人損害的不測(cè)事件質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)員工擁有質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的基本知識(shí)員工知道科內(nèi)正在睜開的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)科內(nèi)有按期睜開的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)邵逸夫醫(yī)院檢驗(yàn)科QA檢查表項(xiàng)目得分得分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室管理2次/月有記錄54321備注54321備注科內(nèi)固定財(cái)富每1次/盤點(diǎn)并登記制度和操作規(guī)程保擁有效并定點(diǎn)擱置部門員工檔案并包含：1）工作職責(zé)2）連續(xù)教育和崗前培訓(xùn)完成狀況3）試用期、年度和暫時(shí)工作談?wù)?）部門內(nèi)培訓(xùn)記錄5）崗位所需的特定資格證書有科室服務(wù)范圍有外送項(xiàng)目清單有實(shí)驗(yàn)室安全程檢驗(yàn)科有每項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)和參照范圍送外院檢查的項(xiàng)目也一定供應(yīng)每項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)和參照范圍睜開項(xiàng)目

5、均有室內(nèi)質(zhì)控措施并有記錄臨床用血管理保持制度和操作規(guī)程有效并定點(diǎn)擱置有臨床用血計(jì)劃有臨床用血統(tǒng)計(jì)并按規(guī)定上報(bào)保持最正確庫存量（為周用血量的50%）所實(shí)用血按規(guī)定登記每周消毒冰箱一次有記錄每個(gè)月按期除霜一次有記錄每個(gè)月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)感得病人自體收集的血液應(yīng)間隔儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)記發(fā)血留樣保持七天實(shí)驗(yàn)室環(huán)境地面不滑窗戶封閉，新風(fēng)機(jī)開放吸煙制度落實(shí)全部筒狀氣體固定擱置，不行獨(dú)立擱置員工身份牌佩帶正確應(yīng)急燈處于工作狀態(tài)電源延長(zhǎng)線沿一側(cè)擱置全部門、把手及鎖功能完滿實(shí)驗(yàn)室各個(gè)工作地域保持整齊其余輔助用房保持潔凈墻壁完好、潔凈，無剝落或腐化印跡天花板、地面、窗戶潔凈通風(fēng)口及周邊地域保持潔凈每日潔凈桌

6、面、地面，用規(guī)定消毒液消毒被污染的臺(tái)面邵逸夫醫(yī)院檢驗(yàn)科QA檢查表項(xiàng)目得分得分有害物質(zhì)管理54321備注54321備注不一樣種類的廢物按規(guī)定分開擱置鋒利容器擱置穩(wěn)當(dāng)，不超出3/4滿工作地域擱置的化學(xué)危險(xiǎn)品的量以滿足每日工作需要為宜洗眼和淋浴設(shè)施每個(gè)月檢查一次并有記錄按規(guī)定配置消毒液進(jìn)修常例地面和桌面消毒冰箱管理冷藏室溫度保持16，冷凍室-14-30冰箱內(nèi)外潔凈無個(gè)人物件每個(gè)月按期潔凈除霜無過期物件打開的試劑注明打開日期和有效日期冰箱內(nèi)標(biāo)本表記清楚（病人姓名、病歷號(hào)、收集日期）庫房管理有基本試劑盒供應(yīng)品清單并保證滿足平常工作需要化學(xué)危險(xiǎn)品和常例物件分開擱置按期談?wù)撊吭噭┑恼_性和結(jié)果全部試劑和液

7、體標(biāo)簽清楚無過期、無效試劑試劑進(jìn)貨渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品一般化學(xué)試劑和有害、危險(xiǎn)化學(xué)品分開擱置貨價(jià)上試劑表記明顯，全部試劑均注明有效期和無效期打開的試劑注明開啟日期和無效期全部貨物不可以直接放在地上貨架潔凈無積灰試劑依據(jù)購入先后合理安排使用有溫濕度監(jiān)測(cè)消防噴淋下50cm內(nèi)無物件擱置裝備滅火器滅火器處于工作狀態(tài)員工可及時(shí)獲取以下參照資料制度和工作流程手冊(cè)部門安全計(jì)劃突發(fā)緊急事件處方案化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用手冊(cè)感染控制程序部門負(fù)責(zé)人能供應(yīng)以下記錄全部員工接受年度安全培訓(xùn)新員工在聘用后30天內(nèi)完成崗前培訓(xùn)員工遇到工作相關(guān)的安全培訓(xùn)部門負(fù)責(zé)人按規(guī)定進(jìn)行有害物質(zhì)督查檢查邵逸夫醫(yī)院檢驗(yàn)科QA檢查表項(xiàng)目得分得分5

8、4321備注54321備注有特別診斷領(lǐng)域的專家名單和聯(lián)系方法員工能說出或描述嚴(yán)禁和同意吸煙的地域火災(zāi)發(fā)生時(shí)醫(yī)用氣體閥門的緊急封閉如何參加消防安全培訓(xùn)和分散方案演習(xí)緊急事件發(fā)生時(shí)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧拓?zé)任火災(zāi)發(fā)生包含處于火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧拓?zé)任限制火勢(shì)和煙霧延長(zhǎng)災(zāi)害發(fā)生時(shí)緊急通知和信息交流緊急狀況發(fā)生時(shí)補(bǔ)給和設(shè)施的獲取災(zāi)害發(fā)生時(shí)分散設(shè)施的擱置地址和使用應(yīng)急開關(guān)/閥門的地址和正確封閉（依據(jù)部門擁有的設(shè)施而定）應(yīng)急電力和供水系統(tǒng)的適用范圍醫(yī)療設(shè)施清單和維修記錄保存的地址供應(yīng)常例檢查、測(cè)試和維修服務(wù)的部門醫(yī)療設(shè)施使用和安全方面的培訓(xùn)員工能說出以下事件發(fā)生時(shí)的報(bào)告程序安全不測(cè)事件炸彈威迫醫(yī)院?jiǎn)T工遇

9、到攻擊致傷工作時(shí)受傷或因病不可以工作病人或來訪者不測(cè)事件化學(xué)危險(xiǎn)品外溢、員工裸露于有害物質(zhì)或放射輻射醫(yī)療設(shè)施故障公用設(shè)施系統(tǒng)故障因?yàn)樵O(shè)施故障而造成病人損害的不測(cè)事件消防安全所在部門有緊急事件分散方案安全分散路線圖張貼于醒目、適合的地址儲(chǔ)存物件堆放高度最少低于消防50厘米走廊通道和防火門五任何阻礙物阻截，走廊門和防火門都能關(guān)緊緊急出口標(biāo)記清楚完滿、無任何阻礙物遮擋滅火器、消防栓、報(bào)警裝置處無阻礙物堆放滅火器定位擱置并有效醫(yī)療設(shè)施按規(guī)定進(jìn)行檢查、測(cè)試并有記錄按期進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)，并在設(shè)施上粘貼標(biāo)記，該標(biāo)記注明下次保護(hù)日期設(shè)施潔凈無灰塵操作設(shè)施的員工接受培訓(xùn)并有培訓(xùn)記錄邵逸夫醫(yī)院康復(fù)理療科QA檢查表項(xiàng)

10、目得分得分科室管理54321備注54321備注科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月有記錄科內(nèi)固定財(cái)富每1次/盤點(diǎn)并登記制度和操作規(guī)程保擁有效并定點(diǎn)擱置有員工檔案并包含：1）工作職責(zé)2）連續(xù)教育和崗前培訓(xùn)完成狀況3）試用期、年度和暫時(shí)工作談?wù)?）部門內(nèi)培訓(xùn)記錄5）崗位所需的特定資格證書不測(cè)事件登記、談?wù)?、記錄并及時(shí)上報(bào)各級(jí)康復(fù)理療師職責(zé)明確有康復(fù)理療服務(wù)范圍接到康復(fù)會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)完成病人評(píng)估康復(fù)評(píng)估包含病人生理、認(rèn)識(shí)、感情和社會(huì)狀況有康復(fù)計(jì)劃相關(guān)科室協(xié)作完成康復(fù)計(jì)劃康復(fù)計(jì)劃包含：1）康復(fù)治療的短期和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)2）丈量方法3）預(yù)期時(shí)間4）其余影響要素每7日或依據(jù)病情對(duì)病人再次評(píng)估給病人/家屬供應(yīng)教育鼓舞病人/家屬

11、參加康復(fù)計(jì)劃的制定鼓舞病人家屬參加康復(fù)治療過程康復(fù)病人出院計(jì)劃應(yīng)在首次治療時(shí)制定并根據(jù)再次評(píng)估結(jié)果更正依據(jù)病人的年齡、殘障程度等制定出院計(jì)劃康復(fù)計(jì)劃應(yīng)供應(yīng)給病人基本技術(shù)、支持、康復(fù)教育、自我鍛煉機(jī)遇和治療康復(fù)器材按期檢查、預(yù)防性保護(hù)養(yǎng)護(hù)布局合理、滿足病人需要對(duì)已知感得病人的用物應(yīng)先消毒后沖洗治療時(shí)病人隱私、安全獲取保護(hù)依據(jù)規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)病人藥品管理依據(jù)醫(yī)院制度員工素質(zhì)員工知道緊急狀況下自己的角色員工知道怎么辦理和報(bào)告不測(cè)事件員工知道怎么查閱制度和操作規(guī)程員工知道火災(zāi)發(fā)生時(shí)的對(duì)付員工佩帶身份牌，儀表符合著裝制度無遲到、早走、離崗、竄崗質(zhì)量改進(jìn)員工接受連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)基本知識(shí)培訓(xùn)并有記錄員工知道科室目前正在

12、做的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目員工參加科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)和改進(jìn)活動(dòng)邵逸夫醫(yī)院心電圖室QA檢查表項(xiàng)目得分得分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室管理2次/月有記錄54321備注54321備注科內(nèi)固定財(cái)富每1次/盤點(diǎn)并登記制度和操作規(guī)程保擁有效并定點(diǎn)擱置有員工檔案并包含：1）工作職責(zé)2）連續(xù)教育和崗前培訓(xùn)完成狀況3）試用期、年度和暫時(shí)工作談?wù)?）部門內(nèi)培訓(xùn)記錄5）崗位所需的特定資格證書不測(cè)事件登記、談?wù)?、記錄并及時(shí)上報(bào)血壓計(jì)袖帶、動(dòng)向心電圖背包潔凈無污漬病人隱私獲取保護(hù)已知傳得病人的用物依據(jù)院感規(guī)定辦理各種輔助用品可及時(shí)獲取檢查注意事項(xiàng)有宣教科室環(huán)境地面不滑、無積水地面潔凈、打蠟時(shí)，有“當(dāng)心地滑”的牌子病房窗戶關(guān)緊鎖好、新風(fēng)機(jī)開放吸煙制

13、度落實(shí)員工可及時(shí)獲取以下參照資料制度和工作流程手冊(cè)部門安全計(jì)劃突發(fā)緊急事件辦理方案化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用手冊(cè)感染控制程序部門負(fù)責(zé)人能供應(yīng)以下記錄全部員工接受年度安全培訓(xùn)新員工在聘用后30天內(nèi)完成崗前培訓(xùn)員工遇到工作相關(guān)的安全培訓(xùn)員工能說出或描述嚴(yán)禁和同意吸煙的地域火災(zāi)發(fā)生時(shí)醫(yī)用氣體閥門的緊急封閉如何參加消防安全培訓(xùn)和分散方案演習(xí)緊急事件發(fā)生時(shí)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧拓?zé)任火災(zāi)發(fā)生包含處于火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧拓?zé)任限制火勢(shì)和煙霧延長(zhǎng)邵逸夫醫(yī)院心電圖室QA檢查表項(xiàng)目得分得分54321備注54321備注災(zāi)害發(fā)生時(shí)的緊急通知和信息交流緊急狀況發(fā)生時(shí)補(bǔ)給和設(shè)施的獲取災(zāi)害發(fā)生時(shí)分散設(shè)施的擱置地址和使用應(yīng)急開關(guān)

14、/閥門的地址和正確封閉（依據(jù)部門擁有的設(shè)施而定）應(yīng)急電力和供水系統(tǒng)的適用范圍醫(yī)療設(shè)施清單和維修記錄保存的地址供應(yīng)常例檢查、測(cè)試和維修服務(wù)的部門醫(yī)療設(shè)施使用和安全方面的培訓(xùn)員工能說出以下事件發(fā)生時(shí)的報(bào)告程序安全不測(cè)事件炸彈威迫醫(yī)院?jiǎn)T工遇到攻擊并致傷工作時(shí)受傷或因病不可以工作病人或來訪者不測(cè)事件化學(xué)危險(xiǎn)品外溢、員工裸露于有害物質(zhì)或放射輻射醫(yī)療設(shè)施故障公共設(shè)施系統(tǒng)故障因?yàn)樵O(shè)施故障而造成病人損害的不測(cè)事件消防安全所在部門有緊急事件分散方案安全分散路線圖張貼于醒目、適合的地址儲(chǔ)存物件堆放高度最少低于消防噴淋50厘米走廊通道和防火門五任何阻礙物阻截，走廊門和防火門都能關(guān)緊緊急出口標(biāo)記清楚完滿、無任何阻礙物

15、遮擋滅火器、消防栓、報(bào)警裝置處無阻礙物堆放滅火器定位擱置并有效有害物質(zhì)辦理盛放有害廢物的容器標(biāo)記清楚，不一樣廢物分開擱置鋒利容器擱置穩(wěn)當(dāng)，內(nèi)容物不超出3/4危險(xiǎn)物件儲(chǔ)存和使用符合要求醫(yī)療設(shè)施按規(guī)定進(jìn)行檢查、測(cè)試并有記錄按期進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)，并在設(shè)施上粘貼標(biāo)記，該標(biāo)記注明下次保護(hù)日期設(shè)施潔凈無灰塵操作設(shè)施的員工接受培訓(xùn)并有培訓(xùn)記錄員工擁有質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的基本知識(shí)員工知道科內(nèi)正在睜開的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)科內(nèi)有按期睜開的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)邵逸夫醫(yī)院藥劑科QA檢查表項(xiàng)目得分得分科室管理54321備注54321備注科主任科內(nèi)專項(xiàng)檢查1周/次有記錄和辦理措施科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月有記錄科內(nèi)固定財(cái)富每1次/盤點(diǎn)并登記制度和操

16、作規(guī)程保擁有效并定點(diǎn)擱置有員工檔案并包含：1）工作職責(zé)2）連續(xù)教育和崗前培訓(xùn)完成狀況3）試用期、年度和暫時(shí)工作談?wù)?）部門內(nèi)培訓(xùn)記錄5）崗位所需的特定資格證書有基本用藥目錄和處方手冊(cè)每三年一次訂正基本用藥目錄和處方手冊(cè)不測(cè)事件登記、談?wù)?、記錄并及時(shí)上報(bào)藥庫管理依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和醫(yī)院動(dòng)向制定藥品采買計(jì)劃單藥品采買計(jì)劃單由科主任審批藥品采買時(shí)考據(jù)藥品供應(yīng)單位的經(jīng)營同意證和營業(yè)執(zhí)照進(jìn)口藥品采買時(shí)加驗(yàn)進(jìn)口藥注冊(cè)證和口岸藥檢所檢查報(bào)告及質(zhì)檢報(bào)告新藥采買按醫(yī)院新藥采買制度執(zhí)行有入庫查收并記錄化學(xué)藥品和中成藥分別儲(chǔ)存，分類定位每日檢查藥庫倉儲(chǔ)條件并記錄（溫、濕度記錄，儲(chǔ)存藥物離地20厘米）庫存藥品按期進(jìn)

17、行檢查并記錄過期、無效、裁減、霉?fàn)€、變質(zhì)藥品的辦理記錄化學(xué)危險(xiǎn)品單獨(dú)存放化學(xué)危險(xiǎn)品庫房符合倉儲(chǔ)條件化學(xué)危險(xiǎn)品庫房標(biāo)記醒目滅火器定點(diǎn)擱置并保擁有效化學(xué)危險(xiǎn)品標(biāo)簽清楚配方管理配藥室光輝充分嚴(yán)格“三查、七對(duì)”，并雙署名內(nèi)服、外用、注射藥物標(biāo)簽清楚貨架上無過期、變質(zhì)、無標(biāo)簽藥品拆零分裝藥品須有兩人核對(duì)、署名和登記邵逸夫醫(yī)院藥劑科QA檢查表項(xiàng)目得分得分54321備注54321備注有處方配伍禁忌登記，記錄辦理措施病區(qū)藥房準(zhǔn)時(shí)送藥至樓層與樓層護(hù)士當(dāng)面核對(duì)簽收樓層貯備藥物每二月檢查一次并記錄名貴藥品每日交接并記錄毒、麻、類精神藥品專人保存，每班交接并記錄冰箱潔凈、無霜，每個(gè)月一次潔凈除霜并記錄冰箱內(nèi)無個(gè)人物件

18、，藥品無過期、變質(zhì)冰箱溫度監(jiān)測(cè)每班1次（冷藏室溫度控制在28，冷凍室-18-24）藥房環(huán)境環(huán)境整齊、藥柜潔凈無塵藥柜存放藥品離地20厘米洗手池下無雜物擱置TPN和化療藥應(yīng)在特地的房間內(nèi)配置TPN配制室有層流裝置，符合無菌要求每個(gè)月一次空氣培育并有記錄每個(gè)月一次院感檢查有記錄醫(yī)用廢物按規(guī)定辦理化療藥物配制室有生物安全柜科室有配制人員安全防范培訓(xùn)記錄及配置人員按期輪換名單配制人員有安全防范措施化療藥物用專用袋包好并有醒目標(biāo)記化療藥物、TPN用專車送至相應(yīng)病區(qū)并由病區(qū)護(hù)士核對(duì)后簽收化療藥物運(yùn)送專車上備化療溢出包藥劑師宣教病人服藥注意事項(xiàng)藥房及時(shí)供應(yīng)藥物與營養(yǎng)互相作用信息給病區(qū)員工素質(zhì)員工知道緊急狀況下自己的角色員工知道怎么辦理和報(bào)告不測(cè)事