1、一例發(fā)熱伴血小板減少綜合征的護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科 徐妍妍第一頁，共二十五頁。病案介紹 患者劉XX，女，67歲，4562985 ，因“肢體不自主抖動半年，加重伴發(fā)熱一周入院。入院查體：T：37.5，P：84次/分，R:21次/分，BP：128/75mmHg，隨機(jī)血糖16.2mmol/L，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。 半年來患者肢體不自主抖動病癥反復(fù)發(fā)作，未予特殊重視。一周前患者四肢肢體抖動病癥較前加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳少量白粘痰，體溫波動在38左右，同時(shí)伴全身乏力、肌肉疼痛、口齒不清、行走不穩(wěn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 1.82109/L，PLT 26109/L。胸部CT平掃：兩肺

2、炎癥，胸腔積液。遂至我院門診就診，2022-06-03 由門診擬“帕金森病收住入院 第二頁，共二十五頁。輔助檢查與治療 入院后查血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板降低，尿常規(guī)提示尿蛋白、尿潛血陽性，生化提示轉(zhuǎn)氨酶、膽系酶升高、白蛋白低、甘油三酯升高，凝血五項(xiàng)提示APTT延長、TT不凝，肌酶明顯升高，電解質(zhì)提示血鈣低。 上述檢查提示患者存在多系統(tǒng)損害，治療上予以病毒唑抗病毒，古拉定保肝降酶，復(fù)合輔酶改善能量代謝、營養(yǎng)心肌，輸注血小板、冷沉淀 第三頁，共二十五頁?；颊甙l(fā)熱原因不明，入院次日仍持續(xù)發(fā)熱，復(fù)查心肌損傷指標(biāo)呈上升趨勢 ，追問其病史，患者家屬訴入院前一周曾有疫區(qū)接觸史，當(dāng)時(shí)未予重視。請感染科、腎科、

3、血液科、消化科等會診后考慮患者發(fā)熱原因?yàn)椋喊l(fā)熱伴血小板減少綜合征可能，予留取血液樣本送檢市疾控中心查新型布尼亞病毒核酸，06-10結(jié)果提示新型布尼亞病毒核酸陽性。治療上予以利巴韋林抗病毒，美滿霉素抗立克次體，古拉定、利加隆保肝，復(fù)合輔酶營養(yǎng)心肌、改善能量代謝，善寧、加貝酯抑酶，耐信抑酸，沐舒坦化痰、糾正電解質(zhì)紊亂以及靜脈補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等對癥支持治療?；颊卟∏槿猿蔬M(jìn)行性加重，先后出現(xiàn)兩系減少、凝血功能障礙、心肌損傷、肝功能損害、胰腺損害、繼發(fā)性腎病綜合征、低鈣血癥、呼吸衰竭、急性左心功能不全等全身多臟器功能障礙。第四頁，共二十五頁。請心臟科、呼吸科會診后考慮患者病情危重，建議對癥處理為主，

4、故予甲強(qiáng)龍、多索茶堿抗炎平喘，呋塞米利尿、減輕心肺負(fù)荷，合貝爽控制心室率，可樂必妥抗感染等治療，同時(shí)監(jiān)測血壓、血氧、心率等生命體征，并動態(tài)觀察血常規(guī)、血?dú)夥治?、心肌酶、TNT、BNP、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)?；颊哂?6-06晚間出現(xiàn)血氧飽和度下降，血?dú)馓崾?型呼衰，與患者家屬溝通后于行氣管插管+機(jī)械通氣輔助呼吸，后復(fù)查血?dú)馓崾狙踺^前有所改善?；颊哂?6-0712:00左右開始出現(xiàn)高熱，體溫波動在40.4-41.9，予冰毯持續(xù)物理降溫后體溫未見明顯下降。患者于18:30左右出現(xiàn)血壓下降，BP：74/43mmHg，SPO2：97%，HR：126次/分，R：34次/分，BG： 36.2mmol/L，

5、予以胰島素靜脈泵入控制血糖，并調(diào)整多巴胺劑量，同時(shí)予林格氏液等補(bǔ)液擴(kuò)容對癥治療。至晚間21:28左右患者血壓仍呈進(jìn)行性下降趨勢、血氧飽和度下降，BP 54/28mmHg、SPO2 72%，予調(diào)整呼吸機(jī)模式為SIMV，并給予間羥胺升壓及繼續(xù)補(bǔ)液、擴(kuò)容等，患者血壓、血氧仍低，于23:00出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、直徑4.0mm、對光反射消失，23:28左右患者心率58次/分，血壓38/21mmHg，給予腎上腺素、阿托品等靜脈注射強(qiáng)心、升壓等治療后患者血壓、血氧、心率仍未改善。告知其家屬患者目前各項(xiàng)生命體征極不平穩(wěn)，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停甚至死亡的可能，患者家屬表示理解并要求自動出院，請示上級醫(yī)師后準(zhǔn)予

6、其自動出院。第五頁，共二十五頁。護(hù)理診斷/問題 1.生命體征改變的可能：心、肝、腎等多臟器損傷2.高熱3.清理呼吸道無效4.呼吸模式的改變5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.進(jìn)食模式的改變7.并發(fā)癥 出血護(hù)理措施 1.觀察病情：給予生命體征監(jiān)測、神志、瞳孔，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，特殊用藥的觀察。使用輸液泵，控制輸液速度。 2.監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑予冰毯物理降溫，并觀察末梢循環(huán)情況 。 3.保持呼吸道通暢-妥善固定好呼吸機(jī)管路，防止脫出，扭曲，加強(qiáng)濕化，定時(shí)吸痰。加強(qiáng)翻身、拍背，保持床單元整潔。呼吸機(jī)及其管道的定時(shí)清潔、消毒。每日更換濾器，病室通風(fēng)、消毒。 4.氣管插管護(hù)理：注意氣囊有無漏氣，每班檢測

7、氣囊壓力，氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔枯燥。 5.加強(qiáng)各項(xiàng)根底護(hù)理，做好胃管，尿管的護(hù)理，口腔護(hù)理BID,會陰沖洗BID。雙下肢水腫予抬高，按時(shí)翻身 6.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解病人緊張情緒 7.觀察皮膚有無出血傾向，觀察尿液顏色，對于深靜脈穿側(cè)處出血予加壓止血，及時(shí)更換敷料，并觀察皮下血腫及足背動脈搏動情況第六頁，共二十五頁。 消毒隔離接觸患者后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手消毒或洗手接觸患者體液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套第七頁，共二十五頁。根本概念人粒細(xì)胞無形體病(HGA是由嗜吞噬細(xì)胞無形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。該病是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通

8、過蜱也叫壁虱叮咬傳播。該病臨床病癥與某些病毒性疾病相似，容易發(fā)生誤診，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。第八頁，共二十五頁。 無形體是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動物主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家養(yǎng)動物后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞.第九頁，共二十五頁。致病機(jī)制 嗜吞噬細(xì)胞無形體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌,可與中性粒細(xì)胞和粒細(xì)胞外表的巖藻糖基化和唾液酸化糖基化折疊蛋白結(jié)合,從而侵染粒細(xì)胞，引起人粒細(xì)胞無形體病第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五頁。傳播途徑人粒細(xì)胞無形體病可通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動物后再叮咬人,病原體可隨之進(jìn)

9、入人體。人粒細(xì)胞無形體病還可能通過直接接觸危重病人或帶菌動物血液等體液傳播,但具體機(jī)制仍有待證實(shí)。高危人群接觸蜱等傳播媒介的人群為該疾病的高危人群,包括疫源地居民、勞動者和旅游者等。與人粒細(xì)胞無形體病患者密切接觸、直接接觸患者血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)者也有可能被感染第十二頁，共二十五頁。臨床表現(xiàn)一般接觸感染蜱或吸食入病原因子后1-2周平均9天出現(xiàn)前驅(qū)病癥 1全身病癥: 最常見的臨床表現(xiàn)是全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛。2.胃腸道病癥: 局部病人有胃腸道病癥惡心、嘔吐、腹瀉、3.呼吸道病癥咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥ARDS4.肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥:5.皮疹特點(diǎn): 同斑點(diǎn)熱不同90%病人有

10、皮疹，無形體病皮疹少見6%，且缺乏特異性皮疹。皮疹多在發(fā)病晚期平均發(fā)病5天，表現(xiàn)為一過性的。分布四肢、軀干、臉面。手掌及足掌少見 第十三頁，共二十五頁。實(shí)驗(yàn)室檢查 1.白細(xì)胞減少2.血小板減少3.肝酶輕中度升高上述幾點(diǎn)常作為臨床診斷線索如高度疑心此病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行末梢血分類檢測，看中性粒細(xì)胞內(nèi)包涵體第十四頁，共二十五頁。疾病的診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。一流行病學(xué)史1. 發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;2. 在有蜱活動的丘陵、山區(qū)林區(qū)工作或生活史;3. 直接接觸過危重患者的血液等體液。第十五頁，共二十五頁。二臨床表現(xiàn) 急性起病，主要病癥為發(fā)熱多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40以上、全身

11、不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。第十六頁，共二十五頁。三實(shí)驗(yàn)室檢測1. 血常規(guī)及生化檢查:1早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。2末梢血涂片鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體(瑞氏染色或瑞姬染色)3谷丙丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT和/或谷草天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST轉(zhuǎn)氨酶升高。 2. 血清及病原學(xué)檢測: 1急性期血清間接免疫熒光抗體IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM抗體陽性 2急性期血清IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體陽性 3恢復(fù)期血清IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體

12、滴度較急性期有4倍及以上升高 4全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實(shí)與嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達(dá)99%以上 5別離到病原體第十七頁，共二十五頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：具有上述一、二項(xiàng)和三項(xiàng)1項(xiàng)中的1、3。局部病例可能無法獲得明確的流行病學(xué)史。臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備三項(xiàng)1項(xiàng)中的2，或三項(xiàng)2項(xiàng)中的1或2。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)具備三項(xiàng)2項(xiàng)中3、4、5中的任一項(xiàng)。 第十八頁，共二十五頁。一病原治療1. 四環(huán)素類抗生素：強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)為首選藥物； 四環(huán)素2利福平3喹諾酮類：如左氧氟沙星等。二一般治療 患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或

13、半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。 對病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。第十九頁，共二十五頁。 三對癥支持治療1. 對高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。2. 對有明顯出血者，可輸血小板、血漿。3. 對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。4. 對粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。 5. 對少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測血壓和血容量變化。對足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理。6. 心功能不全

14、者，應(yīng)絕對臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。7. 應(yīng)慎用激素 國外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對中毒病癥明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素.第二十頁，共二十五頁。防護(hù)與隔離 對于一般病例，按照蟲媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其病人有出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物品的消毒處理。 第二十一頁，共二十五頁。預(yù)后 據(jù)國外報(bào)道，病死率低于1%。如能及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。如出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，易導(dǎo)致死亡。 第二十二頁，共二十五頁。謝謝！第二十三頁，共二十五頁。使用呼吸機(jī)常見并發(fā)癥1.與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥主要有：損傷、導(dǎo)管堵塞、氣管黏膜潰瘍等。2.呼吸機(jī)通氣支持直接引起的并發(fā)癥：通氣缺乏