1、多發(fā)性創(chuàng)傷與擠壓綜合征第一頁，共二十五頁。多發(fā)性創(chuàng)傷概念：多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple injures)：是指同一致傷因素同時或相繼造成2處以上解剖部位或臟器嚴重損傷。第二頁，共二十五頁。 臨床特點生理紊亂嚴重，傷情變化快及死亡率高；傷勢重，休克發(fā)生率高；可發(fā)生嚴重的低氧血癥；容易漏診；多發(fā)傷處理順序上常有矛盾；(6)傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。第三頁，共二十五頁。 病 因 病 理 西醫(yī)病因病理多是因為嚴重的工業(yè)、交通事故或重型戰(zhàn)傷所致。由于致傷的外力大，損傷引起組織的斷裂、壞死、出血、滲漏和功能障礙或臟器的破裂引起出血、休克和感染導(dǎo)致受傷器官的生理功能明顯紊亂，全身血容量改變，呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)

2、的衰竭。 中醫(yī)病因病機多發(fā)性創(chuàng)傷引起氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)阻塞、津血虧損或瘀血邪毒由表及里，導(dǎo)致臟腑不和，陰陽離絕，出現(xiàn)諸多變證。第四頁，共二十五頁。 臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)典型病癥是疼痛、腫脹青紫或破裂出血、功能障礙。顱底骨折：鼻孔出血、外耳道出血、腦脊液漏， “熊貓眼征。硬膜外血腫：中間清醒期。多根肋骨骨折：連枷胸，出現(xiàn)反常呼吸。血氣胸：氣逆、喘促、咯血、鼻翼扇動、紫紺，休克。腹腔內(nèi)臟破裂：固定性壓痛、反跳痛、肌緊張腎臟損傷：血尿。第五頁，共二十五頁。 全身表現(xiàn)體溫改變：升高休克表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)脈搏改變：脈細欲絕意識障礙：昏迷。第六頁，共二十五頁。實驗室及其他檢查血液檢查 ： 血常規(guī)，電解質(zhì)等尿液檢查 ：

3、 血紅蛋白尿、尿比重 X線檢查： 骨折、空腔臟器破裂的積液、積氣、臟器大小和外形的改變、實質(zhì)性臟器的移位。B超： 實質(zhì)性器官的大小、外形、位置及血腫大小和胸、腹腔有無積液。CT、MRI：顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦出血及腦水腫明確診斷。第七頁，共二十五頁。 診 斷外傷史和臨床表現(xiàn)。創(chuàng)傷性休克等全身循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。全身各系統(tǒng)的檢查結(jié)果。輔助檢查結(jié)果。第八頁，共二十五頁。 治療原那么迅速有效的現(xiàn)場急救輸送復(fù)蘇、抗休克合理及時手術(shù)第九頁，共二十五頁。西醫(yī)治療(1)現(xiàn)場、運輸途中的急救 重點是清理呼吸道、復(fù)蘇、給氧、補液、輸血、止血，緊急閉合開放性胸部傷或固定多發(fā)性肋骨骨折等。第十頁，共二十五頁。(2)創(chuàng)傷性

4、休克的處理建立靜脈通路：輸血輸液是治療休克的首選措施。平衡鹽溶液、血漿代用品等，但其總量不宜超過1500-2000mL，維持紅細胞比容在30左右。止痛：是防治休克必不可少的措施。神經(jīng)阻滯麻醉和局麻對四肢和胸壁傷的止痛效果好。嗎啡、杜冷丁等藥物鎮(zhèn)痛效果雖好，但對顱腦和腹部傷可掩蓋病癥，影響診斷，應(yīng)在確診后或手術(shù)前方可使用。休克傷員不要一律用頭低腳高位有時可將四肢向心性壓迫抱起，以減少四肢和內(nèi)臟系統(tǒng)的貯藏血量，增加循環(huán)血量。第十一頁，共二十五頁。(3)多發(fā)性創(chuàng)傷的處理 立即威脅生命平安的嚴重傷，如開放性胸部傷、大出血和頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部傷等，應(yīng)在搶救休克的同時立即準備手術(shù)。 發(fā)生不致立即威

5、脅生命的嚴重傷，如休克不嚴重的閉合性胸腹部傷、四肢開放傷等，可在搶救休克的同時進行必要的檢查和手術(shù)前準備，待休克緩解后處理。 一般外傷，如閉合性骨折的手術(shù)復(fù)位，可待傷情穩(wěn)定后進行有方案的治療。 第十二頁，共二十五頁。(4)多部位傷的術(shù)后處理急性呼吸功能衰竭：注意控制輸液量，限制靜脈晶體液人量，防止輸入過多的庫存血，控制升壓藥物的使用，可以降低創(chuàng)傷后肺功能衰竭的發(fā)生率。 右心室衰竭：創(chuàng)傷后如果發(fā)生肺功能障礙、呼吸衰竭、肺動脈壓力增高以及輸液過量等，均可以誘發(fā)右心室衰竭，因此要加強對心泵功能的檢測。 肝功能損害：創(chuàng)傷出現(xiàn)血漿蛋白合成障礙，血漿蛋白降低和肺臟脂肪聚積，以及黃疽、血清堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶

6、升高等肝功能障礙病癥。除靜脈供給營養(yǎng)葡萄糖外，應(yīng)同時輸人白蛋白或氨基酸以保護肝功能。 腎功能衰竭：自搶救休克開始即應(yīng)注意保護腎臟。盡快提高血壓，防止使用升壓藥物，適當使用利尿劑，盡早去除壞死組織。 感染：在搶救早期即應(yīng)靜脈注射大量廣譜抗生素。 第十三頁，共二十五頁。 中 醫(yī) 治 療 內(nèi) 治氣滯血瘀證：逐瘀生新。方藥：大成湯加減。熱毒熾盛證：清熱涼血。方藥：五味消毒飲加減。熱閉證：清熱解毒，通竅安神。方藥：至寶丹。脾虛濕盛證：補養(yǎng)脾胃方藥：參苓白術(shù)散加減。 針 灸 對昏迷不醒者，可針刺人中、中沖、十宣、涌泉、百會、勞宮、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里合谷等穴，也可灸百會、關(guān)元、神闕、足三里、中脘、氣海等穴。

7、 第十四頁，共二十五頁。擠壓綜合征第十五頁，共二十五頁。概述人體軟組織廣泛較長時間受外力擠壓或軀體“自壓(長期固定體位的自壓)，導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)以軟組織腫脹、持續(xù)的肌紅蛋白尿、少尿或無尿；高血鉀、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、休克為特點的急性腎功能衰竭甚至MODS，稱之為擠壓綜合征(crush syndrome)。這是創(chuàng)傷的一種嚴重并發(fā)癥，如發(fā)生ARF那么死亡率高達4050。第十六頁，共二十五頁。西醫(yī)病因病理多見于地震、戰(zhàn)爭工程塌方、車禍、高位斷肢再植手術(shù)后，以及患者長時間被動體位造成“自壓等。擠壓綜合征的發(fā)病機理中有兩個中心環(huán)節(jié) (1)肌肉缺血性壞死：肌肉擠壓壞死肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子、酸性

8、代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)以及組織毒素進人體循環(huán)加重創(chuàng)傷后機體的周身反響促使急性腎功能衰竭。 (2)腎缺血：腎缺血近端腎小管功能受損影響鈉的再吸收遠端腎小管內(nèi)鈉離子濃度近球細胞釋放腎素，作用于腎小球的人球動脈和出球動脈引起血管收縮腎小球濾過率下降腎缺血加重。由于體液與尿液酸度增加，在此條件下肌紅蛋白更易在腎小管內(nèi)沉積，造成阻塞和毒性作用，形成少尿甚至無尿，加速急性腎衰竭的發(fā)生。第十七頁，共二十五頁。 中醫(yī)病因病機 肢體或軀干受擠壓后造成氣滯血瘀，氣不行那么血不行，津液停留而不能四布，水濕外溢于肌膚之間乃發(fā)生肢體腫脹，水濕停留那么小便不通。第十八頁，共二十五頁。 臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn) 主要是受壓肢體腫脹

9、，局部有壓痕、皮膚變硬、皮下淤血，皮膚張力增大，受壓皮膚周圍有水皰形成。第十九頁，共二十五頁。全身反響 出現(xiàn)腎衰后，其病癥及經(jīng)過與一般急性腎衰相似，主要臨床特點有： (1)休克及血壓變化 (2)肌紅蛋白尿：是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后24小時內(nèi)出現(xiàn)紅棕色/深褐色尿，或自述“血尿，就應(yīng)考慮是肌紅蛋白尿。 (3)高血鉀及心臟損害者：多死于高血鉀所致的嚴重心律紊亂和心肌中毒。 (4)酸中毒及氮質(zhì)血癥：代謝性酸中毒。尿毒癥(氮質(zhì)血癥)第二十頁，共二十五頁。 診 斷 1擠壓傷病史和臨床表現(xiàn)。 2脫水、創(chuàng)傷性休克等全身循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 3嚴重肌紅蛋白尿、少尿、無尿，尿常規(guī)、比重、滲

10、透壓的改變。氮質(zhì)血癥、高血鉀等表現(xiàn)。5筋膜腔內(nèi)組織壓測定示筋膜腔內(nèi)組織壓大于4.0kPa(30mmHg)。第二十一頁，共二十五頁。治療原那么妥善處理局部擠壓傷，縮短受壓、缺血、缺氧時間，有效防治休克和急性腎功能衰竭。第二十二頁，共二十五頁。 西醫(yī)治療現(xiàn)場急救與早期處理：盡早解除外部擠壓抗休克治療：擴充血容量，糾正休克，保證腎的血液供給。擠壓傷的局部處理制動肢體、腫脹，影響血液循環(huán)，應(yīng)盡早切開筋膜腔，充分減壓，傷肢處理截肢筋膜間隔區(qū)早期減張術(shù)：是傷肢處理的重要措施。急性腎功能衰竭及高血鉀的治療潛伏期：及時糾正休克及脫水、利尿、應(yīng)用堿性藥物，以碳酸氫鈉為首選 少尿期或無尿期：透析多尿期：透析、適量補充鉀鹽恢復(fù)期：處理原那么是加強營養(yǎng)，防止損害腎功能保護心臟：嚴格控制液體出入量、心肌缺氧改變時給予血管擴張劑、 第二十三頁，共二十五頁。中醫(yī)治療氣滯血瘀證：治法：活血化瘀，清熱解毒。方藥：四物湯與五味消毒飲加減。實熱證：治法：通里攻下，化濕利水。方藥：大承氣湯加減。氣陰兩虛證：治法：益氣，養(yǎng)陰，固腎方藥：八珍湯加減。第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容總結(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷與擠壓綜合征。多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple inju