1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善方案醫(yī)院質量方針：以病人為中心以質量為保障和諧誠信 安全高效 科學發(fā)展醫(yī)院質量目的：1.1 .醫(yī)療質量各項指標總達標率為95%以上；病人滿意度達98%以上；每年開展新技術、新項目不少于60項；努力把醫(yī)院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進B勺大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。質指標：2.1.臨床醫(yī)療：病床使用率8593% （實際為109.2% ）病床周轉次數(shù)219次/年（實際為20.3次）平均住院日15天（實際為14.7天）擇期手術患者術前平均住院日3天入出院診斷符合率95%入院三日確診率95%手術前后診斷符合率95%臨床重要診斷、病理診斷符合率60%急危重癥急救成功率80%治愈好轉率90

2、%無菌手術切口甲級愈合率97%甲級病案率90%,無丙級病歷院內急會診到位時間10分鐘單病種治愈好轉率（達衛(wèi)生部頒布B勺病種質量控制原則）在同級醫(yī)院中 處在較高水平單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛(wèi)生部頒布B勺病種質量 控制原則）低于同級醫(yī)院平均值單病種治療費用控制不高于本地治療B勺平均費用手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18 .臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗履行患者告知率100%法定傳染病報告率100%住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100%,培訓合格率90%完畢指令性醫(yī)療救援任務100%。重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告率100%。本年度內無醫(yī)院負完全責任或重要責任日勺二級

3、以上醫(yī)療事故發(fā)生。醫(yī)療投訴控制在3%。如下。急 診：急救物品完好率100%急診留觀時間72小時門診：27.處方合格率95%合格病歷率90%般門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格B勺本院醫(yī)師比例 60%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等待時間8分鐘護理：實際住院床位與護士比例達到1 : 0.4基本護理合格率90%危重患者護理合格率95%34護理文獻書寫合格率95%急救物品完好率100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%無護理事故發(fā)生，控制護理嚴重差錯每百張床0.5%。護理人員“三基”培訓考核合格率達到100%，專業(yè)技能培訓率90%。年內完畢本院護理新業(yè)務、新技術2項。在地（市）級以上學術會議或

4、 刊物上交流刊登論文8篇，市級以上科研立項2項。醫(yī)院感染:院感漏報率15%醫(yī)院感染率10%醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率96%清潔手術切口感染率1.5%2.6.醫(yī)技：功能再：46 .腦電、心電圖出具報告時間3 0分鐘超聲檢查項目自檢查開始到出具成果時間3 0分鐘病理科：術中冰凍病理自送檢到出具成果時間30分鐘石蠟切片診斷對B勺率98%冰凍切片與石蠟切片診斷符合率96%細胞學診斷率96%常規(guī)切片質量優(yōu)良率90%2.6.3醫(yī)學影像科：一般X光攝片甲級率40%,廢片率3%CT檢查陽性率70%MRI檢查陽性率70%大型乂光機檢查陽性率70%急診醫(yī)學影像診斷報告時限30分鐘大型設備檢查項目自

5、開具檢查報告申請單到出具檢查成果時間48小時2.6.4檢查科：臨床化學室間質評全年平均及格（VIS120）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上62 .細菌室間質評全年鑒定對B勺率80%血、尿、便常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具成果時間30分鐘生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具成果時間6小時細菌學等檢查項目自檢查開始到出具成果時間4天2.6.5輸血科：開展成分輸血比例85%輸血適應癥合格率90%藥劑科：處方調配差錯率1/100000中藥調劑稱量，飲片誤差5%藥物采購供應合格率100%藥物收入占業(yè)務收入比例45%營養(yǎng)科：治療飲食就餐率100

6、%麻醉科:麻醉死亡率0.02%科研,教學,繼續(xù)教育每年開展新技術、新項目不少于60項職工繼續(xù)教育普及率90%2.10.綜合指標：83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等） 為零質量管理原則：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善:3.1 .臨床醫(yī)療質量管理：3.1.1 .臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善3.1.1.1醫(yī)療質量管理組織建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)療質量管理第一負責人， 定期專項研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工 作。醫(yī)療質量管理職能部門組織實行全面醫(yī)療質量管理，指引、監(jiān)督、檢查、 考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時

7、反饋，貫徹整治。 建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。建立醫(yī)療質量管理組織，涉及醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管 理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術 管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等有關問題。3.1.1.2全程醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改善制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改善方案并組織實行。定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高 全員醫(yī)療質量管理與改善B勺意識和參與能力。強化“基本理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診斷技術操作規(guī)范，遵循診斷常規(guī)。核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全B勺核心制度，如首診負責制度

8、、三級醫(yī)師查房 制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、 手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、核對 制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療 技術和人員資質準入制度等。加強醫(yī)療質量核心環(huán)節(jié)B勺管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度B勺貫徹，真正 做到制度貫徹。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內 必須有主治醫(yī)師或高檔職稱醫(yī)師查房；每月抽查初次主任（副主任）醫(yī)師查房及 初次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及 談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、 教學制度等制度貫徹狀況。建立醫(yī)療風險評估原則，建立醫(yī)療質量控制、安全信 息管理數(shù)據庫，有效防備、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。3.1.1.3擇術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善實行患者病情評估制度，遵循診斷規(guī)范制定診斷籌劃，并進行定期