1、一）完整住院病歷姓名：XXX工作單位：XX鋼鐵廠職業(yè)：工人住址：XX市東風(fēng)東路205號(hào)4棟5單兀23號(hào)性別：入院日期：1984年7月23日16時(shí)20分年齡：22歲記錄日期：1984年7月23日16時(shí)50分名族：漢族病史敘述者：患者本人籍貫：XX省XX市可靠程度：可靠婚姻：已婚主訴：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛半年，心悸、氣促三周，雙下肢浮腫一周?，F(xiàn)病史：患者四年前曾有過關(guān)節(jié)疼痛，但無活動(dòng)受限及紅腫。今年1月底受涼后發(fā)熱，隨之出現(xiàn)肩、肘、腕、膝、踝等大關(guān)節(jié)的游走性疼痛。疼痛時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，踝部及足部出現(xiàn)過紅腫，其余關(guān)節(jié)紅腫不明顯，雙側(cè)上、下肢出現(xiàn)過“環(huán)狀紅色皮疹”，時(shí)消時(shí)現(xiàn)。無心悸、胸悶、心前區(qū)不適等癥

2、狀。曾在外院多次診斷為“風(fēng)濕熱”，用過“青霉素”、“消炎痛”、“中藥”等治療，用法療程不詳，癥狀時(shí)好時(shí)壞。6月下旬上述癥狀再次出現(xiàn)，并在7月初勞累時(shí)感心悸、心前區(qū)不適及氣促。氣促于活動(dòng)后及夜間加重，尚能平臥入睡。同時(shí)全身乏力，食欲不振，時(shí)有惡心、嘔吐。曾在本院門診診斷為“風(fēng)心痛”，用過“青霉素、消炎痛、地高辛及雙氫克尿噻”等多種藥物，療效不明顯。入院前一周上述癥狀加重，每日服用“地高辛”1片仍然出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難伴雙下肢浮腫，小便少、黃，頻繁惡心、嘔吐。無發(fā)熱、咳嗽、咯血、心前區(qū)疼痛及暈厥等癥狀。自起病以來，出汗多，精神倦怠，飲食及睡眠不好，大便尚正常。體重?zé)o變化。既往史：平素身體健康。注

3、射過多種預(yù)防針（具體情況不詳）。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。無外傷、手術(shù)史。無藥物過敏史。系統(tǒng)回憶：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難病史。循環(huán)系統(tǒng)：無反復(fù)浮腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心悸及高血壓。消化系統(tǒng)：無返酸、噯氣、腹脹及與飲食有關(guān)的上腹部規(guī)律性疼痛病史。亦無黃疸、嘔血、黑便、便秘及腹瀉病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無多尿、血尿、浮腫、尿頻、尿急、尿痛等病史。亦無腎絞痛及生殖器方面的疾病史。血液系統(tǒng)：無慢性失血、出血傾向、乏力、頭昏、耳鳴、眼花等病史。無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。無骨骼疼痛及放射性物質(zhì)接觸史。代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：無視力障礙、性格改變、智力變化、體重改變、煩渴多飲等病史。亦無甲

4、狀腺、皮膚及毛發(fā)改變史。神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力尚可，無頭痛、意識(shí)障礙、抽搐及癱瘓病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無運(yùn)動(dòng)障礙、骨關(guān)節(jié)畸形、骨折、脫位及肌肉萎縮等病史。個(gè)人史：出生于曲靖市，一月后來昆明居住至今。未到過流行病區(qū)。居住環(huán)境一般，工作環(huán)境潮濕。無特殊嗜好。婚姻史：20歲結(jié)婚，愛人健康。月經(jīng)、生育史：13，末次月經(jīng)1984年4月28日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。白帶不多，無特殊臭味。一年前足月順產(chǎn)1子，身體健康。無流、早、死產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)史。家族史：父母健在，家族中無遺傳病史。體格檢查體溫：38C脈搏：104次/分呼吸：24次/分血壓：120/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，半臥位，表情痛苦，神智清楚，檢查合

5、作。皮膚粘膜：皮膚粘膜較蒼白，彈性尚好。無發(fā)紺、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部及其器官：頭顱大小及外形正常，無腫塊及壓痛。毛發(fā)脫落。眼臉無水腫及下垂。眼球無凸出及凹陷，運(yùn)動(dòng)正常。球結(jié)膜無充血、水腫，無結(jié)膜下出血。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射存在。耳聽力正常，外耳道無異常分泌無。乳突無壓痛。鼻無阻塞及出血，副鼻竇無壓痛。唇無發(fā)紺，無齲齒、缺齒牙齦無腫脹、出血，舌無震顫及偏斜，口腔粘膜色正常、無斑疹、潰瘍及出血，咽部稍充血，扁桃腺無腫大。頸部：頸軟，雙側(cè)對(duì)稱、無畸形，胸式呼吸為主，無胸壁靜脈曲張。乳房大小正常，為觸及腫塊。肺臟視診

6、：呼吸動(dòng)度雙側(cè)均等，肋間隙無增寬及變窄。觸診：語顫正常，雙側(cè)等強(qiáng)。無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音。肺下界在鎖骨中線、腋中線及肩胛下線分別為6、8、10肋間。肺下緣移動(dòng)度正常。聽診：雙肺底可聞及濕性啰音，未聞病理性呼吸音及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)均等。心臟視診：心前區(qū)無隆起，可見彌散性搏動(dòng)，劍下亦可見心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第六肋間鎖骨中線外1厘米處，有輕度抬舉感。無震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界向下擴(kuò)大，如表1所示。表1右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5II32.5III43W6V910.5注：鎖骨中線距前正中線9厘米。聽診：心率104次/分，節(jié)律整齊。心尖區(qū)可聞及W級(jí)

7、全收縮期吹風(fēng)樣雜音何舒展中晚期隆隆樣雜音，收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱。主動(dòng)脈瓣區(qū)及胸骨左緣第三、四肋間可聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向胸骨左下緣傳導(dǎo)。心音無異常。A2P2，未聞及奔馬律等附加心音。無心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈律104次/分，節(jié)律規(guī)則，可觸及水沖脈，無奇脈。血管彈性正常。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性，雙側(cè)股動(dòng)脈可聞及槍擊音何雙重雜音。腹部視診：對(duì)稱平坦，無疤痕。腹壁靜脈無曲張，未見胃腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸存在觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及腫塊。肝臟在劍突下7厘米，有肋緣下4厘米。邊緣鈍，質(zhì)地充實(shí)，表面光滑，無明顯壓痛。肝頸靜脈回流征陽性。膽囊=脾臟及雙腎未觸及。季肋點(diǎn)、上、中輸

8、尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界在右鎖骨中線第六肋間。肝、腎區(qū)無叩擊痛。無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常。腰腹部無血管雜音。肛門、直腸、外生殖器：無疤痕、潰瘍、外痔。肛門指檢無異常。脊柱四肢：無畸形、壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張。踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。肌肉無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚痛覺存在，肌張力正常。角膜放射、腹壁反射、雙側(cè)肱二頭肌及膝腱反射存在。病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查門診化驗(yàn)資料：7月20日血常規(guī)：白細(xì)胞11.2X109/L，中性81%，淋巴18%,單核1%。血紅蛋白95/L。血沉18毫米?？埂癘”測定：1:1000。病歷摘要XXX，女，22歲，已婚，工人

9、。因四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛半年，心悸、氣促二周，雙下肢浮腫一周，于1984年7月23日入院。患者四年前曾有關(guān)節(jié)疼痛。今年1月底受涼后發(fā)熱，繼之反復(fù)出現(xiàn)四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，并在雙側(cè)上、下肢發(fā)現(xiàn)“環(huán)狀紅色皮疹”，診斷為“風(fēng)濕熱”。7月初因過勞開始有心悸、心前區(qū)不適、氣促。入院前1周，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，難于平臥，雙下肢浮腫。曾口服“地高辛”，每日1片。入院體檢：一般狀況不佳，半臥位。皮膚粘膜蒼白。咽部充血。頸靜脈充盈。雙肺底可聞濕性啰音。心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位于左第六肋間鎖骨中線外1厘米處，有輕度抬舉感。心濁音界向左下擴(kuò)大。心率104次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及W級(jí)全收縮吹風(fēng)樣雜音何舒

10、張中晚期隆隆樣雜音?？捎|及水沖脈。周圍血管征陽性。肝大，肝頸靜脈回流征陽性。雙踝關(guān)節(jié)紅、腫、熱，踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2X109/L。中性81%。血紅蛋白95/L。血沉18毫米?？埂癘”測定：1:1000。診斷依據(jù)1、風(fēng)濕熱病史中有大關(guān)節(jié)游走性疼痛反復(fù)發(fā)作，上、下肢出現(xiàn)過“環(huán)狀紅色皮疹”，體檢有發(fā)熱，踝關(guān)節(jié)紅、腫、熱。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2X109/L，中性81%,淋巴18%,單核1%。血紅蛋白95/L。血沉18毫米?？埂癘”測定：1:10002、風(fēng)濕性心臟病全心增大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，竇性心動(dòng)過速，心力衰竭，心功能III級(jí)。患者體檢心前區(qū)可見彌散性搏

11、動(dòng)，心尖搏動(dòng)有抬舉感。心濁音界向左下擴(kuò)大。心率104次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及W級(jí)全收縮吹風(fēng)樣雜音及舒張中晚期隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)及胸骨左緣第三、四肋間及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。可觸及水沖脈。周圍血管征陽性。提示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣損傷，全心增大。患者三周前開始有心悸、心前區(qū)不適、氣促。入院一周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，難于平臥，雙下肢浮腫。體檢頸脈充盈。肺底可聞濕性啰音，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性，踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，提示心力衰竭，心功能III級(jí)。結(jié)合有風(fēng)濕熱證據(jù)，故病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病。3、急性咽峽炎咽部充血。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2X109/L，中性81%,淋巴18%，單核1%。血紅蛋白95/L

12、。血沉18毫米?？埂?”測定：1:1000初步診斷（1）風(fēng)濕性心臟病，全心增大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，竇性心動(dòng)過速，心力衰竭，心功能III級(jí)；（2）風(fēng)濕熱；（3）急性咽峽炎。醫(yī)師簽名：XXX（二）首次病程記錄一2002年12月12日10:30姓名：XXX性別：女年齡：36歲住院號(hào)：362185二級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師XXX于2002年12月12日10:15診視病人1、本例特點(diǎn)“反復(fù)心悸、氣促3年，雙下肢浮腫半年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。3年前患者感重體力活動(dòng)后有心悸、氣促癥狀出現(xiàn)，休息后可緩解。以后癥狀加重，一般體力活后即感心悸氣促。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超提示：“二尖瓣狹窄并關(guān)閉不

13、全”，以后檢查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等，癥狀有所緩解。近半年來反復(fù)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢浮腫，尿量減少，間斷服用“地高辛”、“速尿”后癥狀科緩解。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，上述癥狀加重，不能平臥，高枕臥位，尿量減少至每日400-500ml，自服“地高辛”、“速尿”后癥狀無減輕。體檢：體溫：36.5C，脈搏：104次/分，呼吸：24次/分，血壓：115/85mmHg，半臥位，二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。心率104次/分，律齊，心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左第六肋間鎖中線外1cm處，有輕度抬舉感，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞W級(jí)全收縮期雜音和舒張晚

14、期隆隆樣雜音。雙下肺可聞細(xì)濕啰音，肝劍下3cm，右肋下2cm可及，質(zhì)軟有輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。門診資料：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞11.2X109/L,中性81%，血紅蛋白95/L,(2)X線胸部正位片：雙肺紋理增粗，肺淤血，左房、左右室擴(kuò)大。2、擬診討論或鑒別診斷(1)高血壓性心臟?。杭韧卸嗄旮哐獕?，有左心室肥大客觀證據(jù)，多先出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)，存在不同程度呼吸困難等癥狀。該患者既往無高血壓病史，查體有心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，彩超提示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，可排外此病(2)擴(kuò)展性心臟?。涸摬∮尚募〔∽円?，臨床特征是各心腔擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭、心力失常，由于

15、二、三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)相應(yīng)瓣膜區(qū)雜音，X線胸片呈普大型心外型，超聲心動(dòng)圖各房室腔擴(kuò)大，一左心室擴(kuò)大為主，二尖瓣小開口，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，該病人查體有心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音，彩超提示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，可排外此病。3、初步診斷(1)風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，全心擴(kuò)大，竇性心動(dòng)過速，心功能W級(jí)。(2)肺部感染。4、診療計(jì)劃完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、血沉、抗鏈球菌O”測定、肝腎功能及電解質(zhì)。心電圖、超聲心動(dòng)圖。復(fù)查X線胸片，協(xié)助診治。(2)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟前、后負(fù)荷。大量利尿注意補(bǔ)鉀，心電監(jiān)測，記錄24小時(shí)尿量及生命體征。(3)抗感染治療

16、：精選抗生素，觀察其副作用，警惕二重感染。(4)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。一級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師XXX首次病程記錄二XXX年X月XX日XX時(shí)XX分姓名：XXX性別:男年齡：56歲住院號(hào)：XXX二級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師XXX于XXX年X月XX0XX時(shí)XX分診視病人1、本例特點(diǎn)胸痛4小時(shí)，無明顯誘因胸痛呈緊縮感，向左肩部及左第4、5肋間放射，伴惡心，嘔吐為胃內(nèi)容物。自服“速效救心丸”無效，既往有高血壓十余年，最高血壓達(dá)170/110mmHg,現(xiàn)服用“雅施達(dá)”片，1次/日，血壓波動(dòng)于140-130/70-80mmHg。體檢：BP：120/70mmHg，心界不大，心率82次/分，律齊，無附加音及心臟雜音。心電圖：

17、急性前壁心肌梗死，心肌酶學(xué)：TnI:0.23ug/ml，CKMB:25ug/ml。2、診斷依據(jù)男性，56歲含服“速效救心丸”無效，既往有高血壓等，持續(xù)性胸痛4小時(shí)，無明顯誘因，向左肩及左第4、5指尖放射，伴惡心、嘔吐。心電圖：急性前壁心肌梗死，心肌酶學(xué)，TnI:0.23ug/ml，CKMB:25ug/ml。3、擬診討論或鑒別診斷冠心病心絞痛：心前區(qū)疼痛持續(xù)一般不超過30分鐘，含服擴(kuò)冠藥可緩解，心電圖多呈典型缺血型ST-T改變，隨疼痛緩解，心電圖可正常，心肌酶學(xué)無增高，該患者無上述特點(diǎn)可排外。急性心包炎：可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸及咳嗽加重，可有心包摩擦音，心電圖ST段

18、向下抬高，T波倒置，而此患者無上述特點(diǎn)可排外。4、初步診斷冠心病、急性前壁心肌梗死、心臟不大、竇性心率、心功能I級(jí)。(2)高血壓3級(jí)極高位組。5、治療計(jì)劃(1)立即PCI術(shù)密切觀察病人的生命特征，吸氧，心電監(jiān)測，觀察心率，心律的變化，防治并發(fā)癥，低脂易消化，多維生素飲食。（3）抗栓治療：波立維，阿司匹林，低分子肝素鈣。（4）抗缺血：消心痛。（5）0-阻滯劑，倍他樂克，ACEI制劑：雅施達(dá)（同時(shí)降壓），降脂：舒降之。（6）對(duì)癥處理，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。（四）普通病程記錄2002年12月20日11:00今日為永久起搏器植入術(shù)后第三天，患者未訴不適，飲食、二便正常。查體：

19、BP：125/80mmHg，心率：60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸清晰、對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。起搏器囊袋處切口敷料干燥，無滲血及分泌物，無腫脹。心電圖示:起搏心率，心率：60次/分，起搏器感知、起搏功能正常，工作方式VAT。12月19日實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)WBC+，血生化正常，詢問患者無尿頻、尿急、尿痛癥狀，故暫不考慮尿路感染，隔期復(fù)查尿常規(guī)。目前患者一般情況良好，起搏器工作正常。囑患者繼續(xù)臥床休息，繼續(xù)給預(yù)防感染治療。一級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師XXX（五）危重病程記錄2002年12月12日15:24患者因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛半年，胸骨后壓榨性疼痛5小時(shí)”以

20、“急性廣泛前壁心梗”急診入院，查體：神情，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚濕冷，BP:95/60mmHg，心率：92次/分，律齊，心界無擴(kuò)大，第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。急診心電圖示：竇性心率，V-V導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型，ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv，并與T15波融合成單項(xiàng)曲線，支持急性廣泛前壁心梗診斷，心電監(jiān)測偶有室性早搏，立即給以吸氧，杜冷丁50mg肌注止痛，消心痛10mg舌下含服，阿司匹林320mg口服，玻立維75mg口服，并以鏈激酶150萬單位靜脈滴溶栓治療，擬定于45分鐘后滴完。患者現(xiàn)在胸痛稍有減輕，心電監(jiān)

21、測未見室早，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、心律、雙肺尿量情況，有無心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等，急診心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白測定、全血生化已送檢，1小時(shí)后取結(jié)果。溶栓后1小時(shí)復(fù)查心電圖，以后每4小時(shí)復(fù)查心電圖、心肌酶學(xué)1次，了解溶栓是否成功?；颊卟∏槲Ｖ?，已向家屬告知病情，并下病危通知，家屬簽字。二級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師XXX/進(jìn)修醫(yī)師XXX（六）搶救記錄2002年12月15日1:56患者今日01:40與睡眠過程中突然憋醒，感心悸氣促明顯，不能平臥，伴瀕死感，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，一級(jí)醫(yī)師、主治醫(yī)師XX立即趕至患者床旁，查：BP:110/70mmHgHR：130次/分R：30次/分，端坐呼吸，煩躁

22、不安，口唇中度發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺布滿濕啰音及少許哮鳴音，心律不齊呈房顫心律，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，可捫及舒張期振顫。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。ECG示：快速房顫，考慮為：風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并急性左房衰竭、肺水腫。三級(jí)醫(yī)師、主任醫(yī)師XXX也于5分鐘后趕至床旁同意此診斷，并親臨指導(dǎo)搶救。立即給予面罩吸氧，酒精加入濕化瓶，嗎啡5mg皮下注射，地蘭0.4mg、速尿40mg、氨茶堿0.25mg靜推，硝酸甘油5mg靜滴等處理，并告知病人家屬病情、下病危通知。20分鐘后，患者呼吸困難明顯改善，解小便800ml左右，查：BP：100-70mmHg,R24次/分，發(fā)紺改善，雙肺啰音明顯

23、減少，心率：90次/分，房顫律，病情已明顯好轉(zhuǎn)。XXX主任醫(yī)師考慮此次急性心衰發(fā)作是由于肺部感染控制不理想所致，故停用青霉素?fù)Q用先鋒霉素加強(qiáng)抗感染治療，并囑待病情平穩(wěn)后行心臟彩超、胸片等檢查。尊囑執(zhí)行。參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師，XX主治醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師，以及部分進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師?；颊吲畠篨X在場。一級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師XXX/進(jìn)修醫(yī)師XXX（七）病程小結(jié)2002年6月6日XXX，男，52歲，干部。因反復(fù)心悸、氣促，雙下肢浮腫三年，再發(fā)加重一周。于2002年5月6日入院，三年前因上述癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“心臟病”，經(jīng)治療（具體不詳）等藥物可好轉(zhuǎn)。此后上述癥常發(fā)作，服“利尿劑”、“地高辛”（

24、具體不詳）等藥物可好轉(zhuǎn)，入院前因受涼感冒心悸，氣促，夜不能平臥，咳嗽，咯白色泡沫痰，尿量500ml/日，雙下肢膝下浮腫而入院。入院時(shí)查：血壓：100/60mmHg,心率：110次/分，呼吸30次/分，頸靜脈怒張，雙肺中下肺野可聞舒張期奔馬律2-6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝在劍下5cm，肋下3cm，質(zhì)中等，壓痛，肝頸靜脈征陽性，雙下肢膝以下凹陷性水腫。心電圖示：I。房室傳阻滯，超聲心動(dòng)圖示：全心擴(kuò)大，以左房，左室大為主，室間隔及左室后壁薄，運(yùn)動(dòng)減弱，根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷為“擴(kuò)張型心肌病，全心大，1。房室傳阻滯，心功能W及”，給予利尿合劑、雷卡、安體舒通、卡維地洛等。減輕心臟

25、前、后負(fù)荷，增加心臟收縮力，改善心肌代謝等治療，兩周速尿已達(dá)200mg/日，尿量100ml/日，但仍有時(shí)夜間陣發(fā)呼吸困難發(fā)生，雙下肢膝以下浮腫，鑒于心衰控制不理想，經(jīng)全科討論，一致認(rèn)為安裝人工心臟起搏器以治療其心衰。于兩天前安裝三腔起搏器，在原治療方案及基礎(chǔ)上，考慮尿量增至2000ml/日，能平臥位，查：一般情況可，血壓90/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音正常，心率78次/分，律齊，頻率為78次/分，鑒于目前心衰糾正，雙下肢無浮腫，心電圖示，起搏心率，頻率為78次/分，鑒于目前心衰糾正，待觀察起搏器是否尚需調(diào)整，感知起搏器功能后，可考慮給予出院。二級(jí)醫(yī)師XXX/一級(jí)醫(yī)師XXX（八）術(shù)前

26、討論記錄永久心臟起搏器植入術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：2002年12月20日8時(shí)20分討論時(shí)間：心內(nèi)科醫(yī)生辦公室參加人員：XX主任、XXX主任及本科其他醫(yī)師及全體進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師患者，男，52歲，術(shù)前診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。診斷依據(jù)“（1）頭暈、心悸2年，暈厥三次，暈厥時(shí)無口吐白沫、抽搐、大小便失禁，暈厥后心電圖示顯著竇緩和竇性停搏。（2）入院體表心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：顯著竇緩與竇性停搏，最長間歇2.8秒。食道心房調(diào)搏：竇房結(jié)回復(fù)時(shí)間2500毫秒，竇房傳導(dǎo)時(shí)間160毫秒。手術(shù)指征：診斷明確?；颊咭话闱闆r良好，無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，身體重要器官功能正常，能夠耐受手術(shù)，無禁忌癥。擬行術(shù)式：雙腔起

27、搏器植入術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：雙側(cè)腋窩備皮。一級(jí)醫(yī)師、主治醫(yī)師XXX/進(jìn)修醫(yī)師XXX（九）術(shù)前小結(jié)2002年12月19日08:30術(shù)前診治小結(jié)：患者XXX，男，52歲，因“頭暈、心悸2年，暈厥3次”于2002年12月16日入院?；颊邇赡陙頍o明顯誘因出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，伴頭暈、氣難喘，于去年6月及今年8月、11月在外行走時(shí)暈倒，意識(shí)散失最長時(shí)間為2分鐘，無口吐白沫、抽搐、大小便失禁，送附近醫(yī)院行心電圖檢查，前2次為“顯著竇緩”，最近1次為“竇性停搏”，最長間歇3秒?；颊呒韧w健，發(fā)病至今僅口服丹參片，每日3次，未做特殊診治。起病以來，精神飲食尚可，二便正常，體征無變化。體檢：體溫36.2C,脈搏50次

28、/分，呼吸16次/分，血壓115/70mmHg，神清，皮膚粘膜色澤正常，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，心前區(qū)無異常隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖中線內(nèi)0.5cm處，心率50次/分，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，雙下肢無水腫。入院檢查：三大常規(guī)正常，血甘油三酯輕度增高，肝腎功和血電解質(zhì)正常。心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)和血流正常。X線胸片：雙肺野清晰，心影正常。體表心電圖：竇性心動(dòng)過緩，頻率52次/分。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：顯著竇緩與竇性停搏，最慢心率36次/分，最快心率54次/分，最長間歇2.8秒。食道心房調(diào)搏:竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）2500毫秒,竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）160毫秒。

29、初步診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。診療計(jì)劃：提交術(shù)前討論，擬行永久心臟起搏器植入術(shù)。一級(jí)醫(yī)師、主治醫(yī)師XXX/進(jìn)修醫(yī)師XXX（十）手術(shù)記錄（1）心內(nèi)電生理檢查及射頻消融手術(shù)記錄2002年4月6日11:00患者XXX，男，32歲，因左側(cè)隱匿旁道伴房室折返性心動(dòng)過速于今日9:30在導(dǎo)管室行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺左鎖骨下靜脈何右股靜脈將標(biāo)測電極分別定位于冠狀靜脈竇，高位右房何右心室。查前傳文氏點(diǎn)為320毫秒；2:1點(diǎn)為280毫秒。右房程序刺激無房室結(jié)雙徑存在，右室起搏下，冠狀竇電極激動(dòng)順序?yàn)檫h(yuǎn)中近，同時(shí)誘發(fā)出心動(dòng)過速，頻率為178次/分，發(fā)作時(shí)冠狀竇呈偏心性激動(dòng)順

30、序，進(jìn)退冠狀竇電極，確定旁道位于左室后外側(cè)，行高位右心房300毫秒起搏將心動(dòng)過速終止后，穿刺右股動(dòng)脈，動(dòng)脈鞘內(nèi)注射肝素2000單位后放入消融電極至二尖瓣環(huán)心室內(nèi)，400毫秒右室起搏尋找到理想靶點(diǎn)圖后給20w放電5秒內(nèi)出現(xiàn)室房分離，鞏固放電270秒，觀察15分鐘，右室起搏仍為室房分離，未在誘發(fā)心動(dòng)過速，手術(shù)成功。拔出標(biāo)測及消融導(dǎo)管，消毒紗布敷蓋穿刺點(diǎn)并右側(cè)股動(dòng)脈加壓包扎，擔(dān)架送患者安返病房。請(qǐng)觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫何足背動(dòng)脈動(dòng)情況。預(yù)防抗感染治療3天，隔期復(fù)查心電圖。術(shù)者XXX、XXX記錄：主任醫(yī)師XXX（2）永久起搏器植入手術(shù)記錄2002年12月23日09:00患者XXX，男，64歲，確診“

31、S.S.S、心絞痛、高血壓病”今日上午11點(diǎn),在導(dǎo)管室行DDD永久起搏器植入術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺左鎖骨下靜脈，放入2根J型引導(dǎo)鋼絲至下腔靜脈，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉，沿穿刺點(diǎn)切開5cm皮膚，逐層鈍性分離出與起搏器大小一致的囊袋，徹底止血后紗布填塞。沿鋼絲放入9F可撕開鞘，沿外鞘分別放入心房、心室起搏電極導(dǎo)管，在X線透視下，分別定位于右心耳及右心室尖，經(jīng)右前斜45。投照確定解剖定位滿意。測定電極參數(shù)，心房電極：電壓閾值0.4V，感知2.5mV，阻抗300Q，心室電極：電壓閾值0.2V，脈寬0.54毫秒，感知18mV，阻抗380Q，各項(xiàng)參數(shù)滿意。結(jié)扎固定電極，

32、將電極與起搏器連接后觀察心電圖，起搏器以出廠模式工作。確認(rèn)囊袋無出血后用慶大霉素針32萬單位沖洗囊袋后逐層縫合，消毒紗布敷蓋，沙袋壓迫4-6小時(shí)，擔(dān)架送患者安返病房。雙上肢制動(dòng)5-7天，常規(guī)抗感染5-7天，觀察傷口愈合情況并定期復(fù)查心電圖。植入起搏器型號(hào)：Pacesetter5330R，工作方式:DDD，上限起搏頻率120bpm，下限頻率60bmp。術(shù)者：記錄：主任醫(yī)師XXXPCI術(shù)記錄2002年12月13日23:35今天22:10時(shí)開始手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾腹股溝，局麻下穿刺右股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)注射肝素2500單位，用左、右冠造影管造影，結(jié)果：LAD近段85%的狹窄；RA近段至中段近端次全

33、閉塞。經(jīng)討論一致意見，決定支架治療，家屬同意治療方案并簽字。追加肝素至8000單位。球囊擴(kuò)張后分別于LAD和RA植入4.0mmX178mm.3.5mmX38mm的支架兩個(gè)。手術(shù)順利結(jié)束。請(qǐng)常規(guī)術(shù)后觀察傷口有無出血及其他出血傾向。密切觀察生命體征及其他不良反應(yīng)。術(shù)者：XXX、XXX記錄：主任醫(yī)師XXX(4)房缺封堵術(shù)記錄2002年12月4日10：:0房缺封堵術(shù)記錄今早9:00時(shí)開始手術(shù)。首先做食道心臟超聲檢查，房缺為繼發(fā)孔中央型，最大缺損直徑為1.8cm，適合封堵，擬選2.2cm的Amplatzer封堵器。常規(guī)消毒鋪巾腹股溝，局麻下穿刺右股靜脈，放置動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)注射肝素300單位，用右心導(dǎo)管，通

34、過股靜脈到右心房、右心室、肺動(dòng)脈，從肺動(dòng)脈回撤至右心室的過程中連續(xù)測壓，肺動(dòng)脈壓：42/13-14mmHg,右心室壓：40/12-18mmHg。將右心導(dǎo)管撤回右心房，通過房缺到左心房、左上肺靜脈，置入加硬長260cm鋼絲，通過右心導(dǎo)管到左上肺靜脈，撤出右心導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，將12F的封堵器傳送鞘經(jīng)長鋼絲導(dǎo)入左心房中部，封堵器與傳送桿連接后導(dǎo)入傳送鞘，在左房釋放左房傘，連續(xù)釋放至右房，右房傘釋放后，X線觀察封堵器位置好，食道心臟超聲檢查封堵去位置好，無殘余分流，反復(fù)推、拉封堵器無移位，反時(shí)針旋轉(zhuǎn)傳送桿使之與封堵器分離，撤出傳送鞘及桿，壓迫包扎穿刺處。手術(shù)成功、順利結(jié)束。請(qǐng)術(shù)后常規(guī)觀察，并給抗感染及抗

35、凝治療。術(shù)者：記錄：主任醫(yī)師XXX（十一）出院記錄2000年4月24日9:00XXX，男，54歲，干部，2000年4月6日入院，2000年4月24日出院，共住院18天?；颊咭蛐毓呛?、前區(qū)頻發(fā)作劇痛10余小時(shí)，每次持續(xù)1小時(shí)左右，未次發(fā)作疼痛加重，持續(xù)2小時(shí)，含服“硝酸甘油片”無效而急診入院。入院時(shí)血壓110/70mmHg,脈搏80次/分。兩肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音。心界叩診不大，心尖部第一心音稍弱，各瓣膜區(qū)無雜音。經(jīng)心電圖、酶學(xué)檢查，臨床診斷為：“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前間壁心肌梗塞”住院，當(dāng)日行急診PCI，示左前降支近端阻塞95%并植入支架，同時(shí)給擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈抗栓、降脂、營養(yǎng)心

36、肌等治療。目前病人病情穩(wěn)定，查：病人一般情況好，血壓110/80mmHg，心率60次/分，節(jié)律整齊，酶學(xué)、心電圖正常、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。故給出院。出院診斷：冠心病、急性前間壁心肌梗死、心功能I級(jí)。出院醫(yī)囑：（1）防止情緒激動(dòng)、過勞及感冒，忌煙、酒；（2）繼續(xù)進(jìn)行擴(kuò)冠，抗栓、降脂等治療；（3）有變化隨診，定期心臟康復(fù)專科門診復(fù)查。二級(jí)醫(yī)師XXX/一級(jí)醫(yī)師XXX（十二）死亡記錄患者XXX男68歲干部入院時(shí)間：2002年11月2日09:00死亡時(shí)間：2002年11月8日23:00入院診斷：擴(kuò)張性心肌病，全心擴(kuò)大，相對(duì)二、三尖瓣關(guān)閉不全，房顫律，心功能W級(jí)。診治經(jīng)過：因“心悸、氣促5年，雙下肢浮腫3年，加

37、重伴不能平臥1周”入院。入院查：T36.5CP120次/分脈搏短絀，R26次/分，BP100/70mmHg,半臥位，急性痛苦病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)中下肺動(dòng)位于左第7肋間鎖骨中線外4.5cm處，有輕度抬舉感，心界向雙側(cè)擴(kuò)大，房顫律，頻率132次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)及胸骨左緣第五肋間可聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)，腹膨隆，肝于劍下4cm右肋下2cm可及，質(zhì)中等，有輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動(dòng)性濁音陽性。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。入院后每日給西地蘭0.2mg靜推，利尿合劑（10%GS、速尿、多巴胺、氨茶堿、芐胺唑啉、罌粟堿等）靜滴，地高辛片0.25mgPo.Q.

38、d.，雅施達(dá)片2mgPo.Q.d.，小劑量阿司匹林120mgPo.Q.d.及抗感染、止咳、化痰治療。每2日復(fù)查血電解質(zhì)、肝腎功及血地高辛濃度。經(jīng)以上治療患者心悸、氣促癥狀減輕，夜間可平臥，但仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難。11月18日20:00點(diǎn)，患者突然出現(xiàn)意識(shí)散失，面色青紫，呼之不應(yīng)，血壓為0，心電監(jiān)測示：心室纖顫，立即予250J體外電除顫，轉(zhuǎn)為房顫，持續(xù)20秒后再次出現(xiàn)室顫，為細(xì)顫，立即靜脈推腎上腺素2mg，300J電除顫，心電圖顯示一直線，再次靜推腎上腺素2mg，心電圖仍為直線，呼吸隨之停止，立即行氣管插管加壓給氧，持續(xù)胸外心臟按壓，反復(fù)腎上腺素、呼吸興奮劑等靜推無效。于20:50分仍無心跳和

39、自主呼吸，瞳孔散大，心電圖仍為直線。搶救無效死亡。參加搶救人員：三級(jí)醫(yī)師XXX主任、XXX主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師，以及部分進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師?；颊吲畠篨XX在場。死亡原因：心室纖顫死亡診斷：擴(kuò)張性心肌病全心擴(kuò)大，相對(duì)性二、三尖瓣關(guān)閉不全，房顫律，心室纖顫，心功能W級(jí)一級(jí)醫(yī)師XXX副主任醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師XXX（十三）疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2002年11月5日15：:0討論地點(diǎn)：XX醫(yī)學(xué)院附一院心內(nèi)科辦公室參加人員：本科各級(jí)醫(yī)師及全體進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病史匯報(bào)：XXX醫(yī)師患者，女，29歲。因發(fā)作性頭暈、心悸3年，加重伴暈厥、憋氣15天，于2001年12月31日入院?；颊哂?998年情緒激動(dòng)

40、后突發(fā)頭暈、心悸，我胸痛、咯血、憋氣、黑蒙、意識(shí)散失及肢體活動(dòng)障礙，休息后可緩解。此后類似發(fā)作5-6次，性質(zhì)痛前，未予診治。2001年12月16日洗澡時(shí)暈倒，意識(shí)散失5-10分鐘自行恢復(fù)，無口吐白沫、四肢抽搐和大小便失禁，其后漸覺憋氣，伴腹圍增大、下肢水腫、少尿約200ml/d,外院給利尿治療后浮腫有所減輕，但憋氣進(jìn)行性加重。12月28日赴外院查血沉2mm/1h；X線胸片示：雙側(cè)胸腔積液，心影增大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張；超聲心動(dòng)圖（UCC）示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部內(nèi)徑60mm）,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）,心包積液。因診斷不明，12月30日入住XX醫(yī)學(xué)院附一院急診科，查體：BP：100/60mm

41、Hg（lmmHg=0.133kPa）右側(cè)頸靜脈充盈明顯，雙下肺呼吸音低，心界擴(kuò)大，心率85次/分鐘，心音低鈍，胸骨左緣第2肋間可聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，腹水征（+）,雙下肢可凹性水腫；查血常規(guī)示：血紅蛋白108g/L，WBC12X109/L，血小板203X109/L；ALT1557U/L,總膽紅素（TBI）53umol/L，直接膽紅素（DBI）6.8umol/L，肌酐（Cr）151umol/L，尿素氮（BUN）ll.lumol/L，凝血酶原時(shí)間15.7秒，活化部分凝血活酶時(shí)間32.5秒；血沉5mm/1h；B超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腹水。12月31日10:30因憋氣自服“消心痛“后突發(fā)意識(shí)喪失、

42、大汗，心電監(jiān)護(hù)示：BP：65/25mmHg，心率110次/分鐘，心電圖示：竇性心動(dòng)過速；予補(bǔ)液、多巴胺治療后血壓回升，患者神智漸轉(zhuǎn)清。測中心靜脈壓25cmHO；UCC示：大量心包積液（夜2性暗區(qū)22-38mm）,升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、AR，未見動(dòng)脈瘤破裂或主動(dòng)脈夾層?？紤]急性心包填塞，遂行心包穿刺引流術(shù)，術(shù)中抽出紅色血樣液體200ml，該液體常規(guī)示：Hbl05g/L,WBCI.6XIO9/L，血小板31X109/L；術(shù)后患者訴憋氣明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入本院CCU病房，患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過敏、關(guān)節(jié)腫痛、口腔及外陰潰瘍、雷諾現(xiàn)象，無盜汗或體重下降，其父從事結(jié)核病防治，無類似家族

43、史及馬凡綜合征家族史。入院查體：Tn35.9C,BP：125/80mmHg，高枕臥位，頸靜脈充盈，雙下肺呼吸音低，心界擴(kuò)大，心率70次/min，律齊，A=P，心音22無遙遠(yuǎn)，胸骨左緣2、3肋間可聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，無心包摩擦音，四肢脈搏一致，腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（+），腹部及雙腎區(qū)未聞及血管雜音，雙下肢輕度可凹性水腫；患者發(fā)育正常，身高165cm，無蜘蛛痣、脊柱彎曲，視力正常。患者入院后診斷考慮特發(fā)性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張（AnnuloaorticEctasia，AAE），升主動(dòng)脈瘤破裂致心包填塞可能性大。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、絕對(duì)臥床、硝普鈉嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)咳，并給予利尿、抗感染治療，同時(shí)

44、積極術(shù)前準(zhǔn)備。患者漸感憋氣再度加重，無胸痛，心包引流仍有血樣液體引出，監(jiān)測血紅蛋白逐漸下降至90g、L。遂于2002年1月1日晚急診手術(shù)，術(shù)中見：心臟外形符合AAE診斷，主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)有血栓，且發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部右側(cè)壁有一針尖大小破口于收縮期向內(nèi)心包腔內(nèi)射血，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉稍??；成功行升主動(dòng)脈人工血管、主動(dòng)脈人工瓣置換，冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（Beb-tall）手術(shù)。術(shù)后病理示：動(dòng)脈壁中層明顯變化、彈力纖維斷裂，部分有出血及炎性細(xì)胞浸潤，符合動(dòng)脈瘤診斷。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無憋氣、頭暈、心悸發(fā)作，下肢水腫逐漸消退；復(fù)查肝腎功示：ALT76U/L，TBI24umol/L，DB8.6umol/L，

45、Cr106umol/L，BUN7.5umol/L；SH術(shù)后胸片：心影大小正常，升主動(dòng)脈不寬，雙側(cè)胸腔積液消失；UCG示：主動(dòng)脈瓣人工瓣術(shù)后功能正常，少量心包積液，人工血管主動(dòng)脈根部內(nèi)徑35mm。討論記錄：XXX醫(yī)師青年女性，29歲，慢性病程，多漿膜腔積液，多系統(tǒng)損害，病情似乎十分復(fù)雜。很容易使臨床醫(yī)生聯(lián)想到免疫性疾病的可能。但追問病史，患者無發(fā)熱、皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)腫痛等免疫病的表現(xiàn)，2次查血沉正常，均不支持此診斷。再仔細(xì)分析病情，其雖以情緒激動(dòng)誘發(fā)頭暈、心悸發(fā)作作為最初表現(xiàn)；但本次發(fā)病急，癥狀加重伴暈厥、憋氣、水腫，頸靜脈充盈、心界擴(kuò)大、心音低鈍、移動(dòng)性濁音陽性、雙下肢水腫，同時(shí)血液動(dòng)力血不

46、穩(wěn)定（血壓下降、心率增快），中心靜脈壓明顯升高，輔助檢查示肝腎功能損害，呈進(jìn)行性加重，UCG示大量心包積液?？紤]急性心包填塞診斷明確，可解釋本次病情全貌。而手術(shù)解決了心包填塞的問題后，患者癥狀緩解，胸腹腔積液消失，肝腎功能基本恢復(fù)正常，也證實(shí)了我們的分析。XXX主治醫(yī)師患者轉(zhuǎn)來本院時(shí)病情危重，出現(xiàn)急性心包填塞、血液動(dòng)力血不穩(wěn)定，遂行心包穿刺引流，暫時(shí)緩解了病情，進(jìn)一步急需解決的問題是：急性心包填塞的病因?；颊咝仄?、UCG血管造影均證實(shí)升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，盡管UCG、血管造影未見破口或夾層，但結(jié)合臨床仍考慮升主動(dòng)脈瘤破裂與心包填塞直接相關(guān)：UCG示升主動(dòng)脈瘤短期內(nèi)進(jìn)展（主動(dòng)脈根部內(nèi)徑6069mm）

47、；心包穿刺引流出血樣液體、Hb測定與血常規(guī)結(jié)果一致，提示心包內(nèi)“積血”心包穿刺引流后癥狀稍緩、血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定；但其再度出現(xiàn)憋氣，心包持續(xù)有血樣液體引流，Hb下降。進(jìn)一步分析手術(shù)指征：升主動(dòng)脈瘤進(jìn)行性擴(kuò)大，臨床判斷升主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致心包填塞：雖積極控制血壓、鎮(zhèn)靜以望穩(wěn)定病情，但心包填塞再度加重?？紤]病情危急，故急診手術(shù)而挽救了患者的生命。XXX主治醫(yī)師患者在本院急診時(shí)已考慮到升主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致急性心包填塞的可能，但UCG、血管造影均未見主動(dòng)脈瘤破裂的征象，誤以為病情相對(duì)平穩(wěn)，未急診手術(shù)治療。事實(shí)上據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，UCG、血管造影往往不能顯示主動(dòng)脈瘤的小夾層或破口，經(jīng)食道超聲可提高陽性率。結(jié)合本例

48、臨床特點(diǎn)，考慮升主動(dòng)脈瘤破裂、雖破口小，但心包腔內(nèi)壓力逐漸升高，而導(dǎo)致心包填塞。因已決定急診手術(shù)，故未冒險(xiǎn)食道超聲。XXX副主任醫(yī)師患者入院后決定急診手術(shù)是十分及時(shí)、正確的。手術(shù)所見：主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，血管管壁薄而近乎透明，隨時(shí)有破裂可能；同時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部右側(cè)壁有一針尖大小破口于收縮期向心包腔內(nèi)射血，亦證實(shí)了術(shù)前升主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致急性心包填塞的判斷。XXX教授患者入院后積極準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，亦進(jìn)一步分析其升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的診斷。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，AAE是Elli等在1961年首先用以描述胸主動(dòng)脈瘤中主動(dòng)脈近端和主動(dòng)脈環(huán)特發(fā)性擴(kuò)張，導(dǎo)致單純性主動(dòng)脈反流的臨床病例表現(xiàn)。國際上將AAE的病因分為三類：典型

49、的馬凡綜合征；具有馬凡綜合征家族史；特發(fā)性的AAE。臨床方面：AAE多見于男性（男：女）=2-8:1，通常以主動(dòng)脈瓣反流的癥狀起??；特發(fā)性AAE多在40-60歲間起病，而馬凡綜合癥或與之相關(guān)的AAE起病要相對(duì)年輕。體格檢查則以胸骨左緣的舒張期雜音區(qū)別于瓣膜病引起反流的胸骨右緣雜音。輔助檢查上胸片、CT、MRI均可見主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張，而UCG、血管造影則能同時(shí)顯示AR。Lemon和Whjte總結(jié)了AAE的血管造影表現(xiàn)以“梨形”升主動(dòng)脈擴(kuò)張最為多見（56%）,直徑可達(dá)正常的2-5倍（48-50mm）。但血管造影往往不能顯示AAE小夾層。治療方面：外科手術(shù)的時(shí)機(jī)通常選擇在AR重度反流、引起左

50、心功能不全的癥狀之時(shí)，或左心室、升主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張之時(shí)。手術(shù)方式以采用組合移植瓣進(jìn)行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣置換（包括冠狀動(dòng)脈移植）為宜。手術(shù)可顯著改善患者預(yù)后，但晚期主動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致其猝死的主要原因，故需長期隨診，其中20%會(huì)因鄰近部位主動(dòng)脈瘤形成需要再次手術(shù)。本例為青年女性，以情緒激動(dòng)誘發(fā)頭暈、心悸發(fā)作為最初表現(xiàn)，提示其起病時(shí)即有AR表現(xiàn)，查體溫及胸骨左緣的雜音，UCG、血管造影示升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張“梨形”、伴有AR；術(shù)中證實(shí)主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張而瓣葉基本正常。至此AAE的診斷明確。追問病史，其否認(rèn)馬凡綜合征家族病，查體亦無相關(guān)的體征，故考慮特發(fā)性AAE可能性大。XXX主任醫(yī)師術(shù)中所

51、見心臟外形符合AAE診斷。另外，行Bebtall手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其升主動(dòng)脈擴(kuò)張遠(yuǎn)端的血管壁組織的柔韌性亦不正常，結(jié)合文獻(xiàn)考慮有鄰近部位主動(dòng)脈瘤再形成的可能，已囑患者出院后繼續(xù)隨診。XXX教授AAE常見的病理特征是受累的主動(dòng)脈壁發(fā)生中層囊性退行性變,隨著主動(dòng)脈根部進(jìn)行擴(kuò)張，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉分離、反流形成，而非瓣葉本身病變引起反流。同時(shí)薄弱的主動(dòng)脈壁也有形成夾層的傾向，多為小的、環(huán)形夾層，且局限于升主動(dòng)脈。本例術(shù)后病理符合AAE的病理特征：動(dòng)脈壁中夾層明顯變性，彈力纖維斷裂，同時(shí)可見內(nèi)膜破裂、小夾層的形成。AAE確為罕見病例，但總結(jié)本例的診治過程，提醒臨床醫(yī)師，應(yīng)對(duì)復(fù)雜的臨床資料去粗取精、重視臨

52、床判斷，才能最大限度為患者提供及時(shí)的處理，改善預(yù)后。記錄：主治醫(yī)師XXX(十四)全市會(huì)診記錄會(huì)診時(shí)間：2002年11月5日15:00會(huì)診地點(diǎn)：XX醫(yī)院心血管內(nèi)科會(huì)議室參加人員：XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授，本科各級(jí)醫(yī)師及全體進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病史匯報(bào)：XXX副主任醫(yī)師1、資料患者男性，48歲，干部，住院號(hào)112911。因反復(fù)咳嗽2月余伴心悸，下肢浮腫20天入院。患者20天來因勞累出現(xiàn)咳嗽，輕微活動(dòng)感心悸，氣短，乏力。無發(fā)熱，能平臥，無心前區(qū)及腰腹部疼痛，無惡心、嘔吐、腹瀉及厭食，無皮膚瘙癢，無記憶力減退，無四肢麻木，無出

53、血傾向。精神尚可，但睡眠較差，食欲稍減退，大小便正常。既往史：1985年體檢發(fā)現(xiàn)高血壓(130/110mmHg),為堅(jiān)持觀察血壓及服用降壓藥物。1989年因腹痛到我院就診，經(jīng)B超檢查診斷為多囊腎，多囊肝，腎功能情況不詳。體檢：體溫37C,04次/分，呼吸21次/分。血壓150/105mmHg。慢性病容，貧血貌，無尿臭，皮膚無黃染，口腔粘膜無潰瘍，顏面無浮腫。心界向左下擴(kuò)大，無抬舉感，心率104次/分。律齊，無雜音，心尖區(qū)可聞奔馬律，無心包摩擦音。腹部雙肋下豐滿，可觸及雙腎，右腎下緣在左肋下12cm，表面光滑，無觸痛，肝脾未觸及，腹水征陰性。雙下肢踝部輕度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；尿常規(guī)：比

54、重1.008，白細(xì)胞+；腎功能：尿素氮12.4-13.7mmol/L，肌酐578-579umol/L，24h肌酐清除率23ml/L;腹部B超：雙側(cè)多囊腎，多囊肝。血糖、血脂、血電解質(zhì)正常；心電圖TV-V波倒置；胸16片：主動(dòng)脈型心臟改變，彩色超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，各房室內(nèi)徑增大以左室擴(kuò)大為主；眼底檢查：有動(dòng)靜脈交叉壓迫征。住院經(jīng)過：入院后強(qiáng)心、利尿、降壓、抗感染、保護(hù)腎功能等治療，數(shù)日后心衰改善，心悸、氣短、咳嗽、水腫等癥狀消失，心率減慢至70次/分左右，奔馬律消失，血壓維持在150/90mmHg左右，透析藥物因腹瀉不能耐受而停藥。日尿量可維持在1000-2000ml左右，腎功能無改善。

55、2、討論XXX醫(yī)師（XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，心內(nèi)科）：患者的診斷時(shí)明確的，為先天性多囊腎，多囊肝，并慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性高血壓，高血壓心臟病，左心室心臟病，左心室肥大，竇性心動(dòng)過速，心力衰竭，心功能II級(jí);肺部及尿路感染?；颊呦抵心昴行?，病程長，病情發(fā)展緩慢，雖客觀反映腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，但我尿毒癥臨床癥狀，故多年來未引起重視。此次因過度勞累起病，主要表現(xiàn)為心功能不全而收住本科。經(jīng)檢查并結(jié)合病史，考慮心功能不全是因長期高血壓未經(jīng)良好的治療，致靶器官的損傷，加上代謝產(chǎn)物引起心肌損傷所致。高血壓是繼發(fā)病，繼發(fā)于多囊腎。經(jīng)治療雖然血壓維持在正常范圍，心衰有所控制看，但腎功能差，如何改善腎功能是關(guān)

56、鍵。會(huì)診的目的是請(qǐng)各位專家提出診治的寶貴意見，尤其是今后長遠(yuǎn)治療的方向，如血液透析和腎移植問題等，請(qǐng)各位專家具體指導(dǎo)。XXX醫(yī)師（XX省第一人民醫(yī)院泌尿外科）：患者的家族史不詳。一般情況好，腹部兩側(cè)豐滿，1989年發(fā)現(xiàn)多囊腎，已有高血壓。CT檢查有多個(gè)腎囊腔，尿素氮明顯升高，肌酐清除率粗算12ml/分，尿比重低?，F(xiàn)在危及生命的主要是多囊腎。該病分III期；血壓不高，腎功能尚好為I期，單純血壓高或腎功能不全為II期，血壓高加腎功能不全為III期。該患者病情屬III期。該期藥物治療無效，預(yù)后差，很少存活超過55歲。過去的治療是手術(shù)破壞囊腫，減輕腎組織受壓，可延長壽命。但近年來主張做手術(shù)者較少，僅限

57、于1、11期患者，111期病人做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，曾做過兩例，術(shù)后腎功能急轉(zhuǎn)直下，本例已有心血管的損傷腎功能差，不做手術(shù)估計(jì)還可活一段時(shí)間，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。目前血壓可控制尿量尚正常，還可把代謝產(chǎn)物排出去，尚無尿毒癥表現(xiàn)，血透可暫緩。患者一般情況好，年齡不算大，腎移植可最后考慮。XXX醫(yī)師（XX市XX醫(yī)院泌尿外科）：關(guān)于治療，去頂減壓術(shù)已失去機(jī)會(huì)。本病是一長期緩慢過程，靶器官的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過自覺癥狀，目前是采取姑息治療還是積極措施？如果只要求存活，減少痛苦，可以內(nèi)科治療為主，對(duì)癥處理，或在B超引導(dǎo)下無窮盡地多次囊腔抽液，但易造成感染，且要使腎功能改善不容易。積極治療方法是血液透析，先建立內(nèi)瘺，為血透做好

58、準(zhǔn)備。關(guān)于腎移植，目前武漢等地區(qū)主張先切除雙腎然后再作腎移植術(shù)?；颊唠m腎功不好但在有尿的情況下作雙腎切除，家屬及患者是否有充分的認(rèn)識(shí)來接受治療？但本例系晚期病人，長期高血壓，存在有動(dòng)脈硬化征，腎移植的風(fēng)險(xiǎn)大，不得已的情況下，控制好血壓再考慮腎移植問題。XXX醫(yī)師（XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科）：診斷已明確。1989年全國會(huì)議專家意見不統(tǒng)一，關(guān)于去頂手術(shù)做與不存活率一樣。我院做過幾例，屬于I期患者，做了以后血壓可恢復(fù)正常，術(shù)中可見腎臟內(nèi)大囊套小囊，囊內(nèi)液體呈巧克力狀或血清狀。術(shù)后腎臟可縮小，但不久囊腔又增大，目前考慮腎移植的疾病有腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎和多囊腎，本例居第四位。伴腦血管

59、瘤，單發(fā)或多發(fā)結(jié)腸憩室，影響手術(shù)胡效果。腎移植費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分考慮利弊。主張先作透析治療。腎移植前應(yīng)先切除腎。XXX醫(yī)師（XX市XX醫(yī)院泌尿外科）：發(fā)病年齡及病情進(jìn)展均符合多囊腎診斷。為成人型先天性多囊腎，屬常染色體顯性遺傳性疾病。出現(xiàn)癥狀早晚是決定預(yù)后的因素。典型臨床表現(xiàn)，多先出現(xiàn)高血壓。然后雙腎逐漸增大，B超和CT出現(xiàn)多囊腎典型改變。診斷可排外多發(fā)性腎囊腫及斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤。CT上殘留正常腎實(shí)質(zhì)已不多，屬多囊腎晚期。去頂術(shù)或單純穿刺減壓均無意義，同意以上各位專家意見，目前對(duì)本病治療無突破性進(jìn)展，只能對(duì)癥處理，鑒于患者對(duì)口服透析藥物不能耐受，腹膜透析將引起腹脹葉不能接受，可考慮血透，對(duì)清除

60、代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水鹽電解質(zhì)平衡有利。同意先在手腕上做好動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺，準(zhǔn)備血透，關(guān)于腎移植的指征和時(shí)機(jī)，多囊腎不是最佳指征，有并發(fā)癥移植預(yù)后更差。目前考慮尚早，若先切除了腎，動(dòng)脈粥樣硬化不能解決也是個(gè)問題。XXX醫(yī)師（XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科）：同意大家意見。要就近避遠(yuǎn)，走一步看一步，目前先做內(nèi)瘺，準(zhǔn)備血透，如上良好的內(nèi)科治療，到不得已時(shí)再考慮腎移植。XXX醫(yī)師（XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科）：同意各位專家意見。入院時(shí)有呼吸道及尿路感染，是加重腎功不全的因素，該病腎功能代償性較強(qiáng)，只要有一半腎實(shí)質(zhì)未破壞，腎功就可代償。經(jīng)治療后復(fù)查腎功能，若肌酐仍高則應(yīng)進(jìn)行血透；肌酐不再繼續(xù)升高，采取內(nèi)科治