1、關(guān)于圍手術(shù)期心律失常第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)生機(jī)制 病因:術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥：1 吸入全麻藥 2 靜脈麻醉藥 3 局麻藥 4 肌松藥電解質(zhì)紊亂缺氧和二氧化碳滁留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激 第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常的判斷心律失常的嚴(yán)重程度 心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于心律失常的類型及所造成的血流動(dòng)力學(xué)的改變。第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常的判斷二 心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素 心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素是心率和每搏量，而每搏量依賴于左室充盈壓及心肌收縮力。左室充盈程度取決于前負(fù)荷、舒張期

2、充盈時(shí)間、左室順應(yīng)性及房室順序活動(dòng)等。 第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常的判斷心率房室順序失調(diào)節(jié)律心室收縮順序異常第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常治療圍術(shù)期心律失常治療原則 1 嚴(yán)重心律失常必須立即處理，甚至要緊急處理，如心室撲動(dòng)和顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速、多源性室早、RonT現(xiàn)象及度房室傳導(dǎo)阻滯。 2 當(dāng)心律失常對血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響時(shí)，也應(yīng)及時(shí)治療，同時(shí)分析病因、消除誘因。 3 若心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)尚能維持相對穩(wěn)定，分析病因、消除誘因、適當(dāng)治療。第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常治療藥物治

3、療分類：類-鈉通道阻滯藥阻滯快鈉通道Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)及延長 ERP： A類 適度阻滯鈉通道，奎尼??； B類 輕度阻滯鈉通道，利多卡因，慢心律； C類 明顯阻滯鈉通道，心律平第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常治療類-腎上腺素受體阻斷藥：阻斷-腎上腺素受體而產(chǎn)生效應(yīng)類-選折性地延長復(fù)極過程的藥物：溴芐胺和胺碘酮類-鈣通道阻滯藥第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常治療常用藥物簡介利多卡因 2 胺碘酮3 心律平 4 維拉帕米艾司洛爾 6 阿托品7 硫酸鎂 第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法沒有藥物的副作用和潛在的心血

4、管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法起搏（1）超速起搏預(yù)防心律失常 心房或心室以超過自身心率的頻率起搏，這用于抑制任何類型的過速性心律失常和室性早搏（PVCs）。第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法起搏（2）快速心房起搏中止過速性心律失常：以快于自身心率20 bpm心房起搏。達(dá)到奪獲后，立即中止起搏，如果失敗，每次增加頻率10 bpm重復(fù)上述過程。增加頻率超過心動(dòng)過速頻率100 bpm時(shí)此方法已無效，而且可能誘發(fā)心房纖顫。第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方

5、法直流電（DC）電擊（1）方法：同步（轉(zhuǎn)復(fù)）：放電的時(shí)間由ECG上QRS波觸發(fā)，這避免了在T波易損期電擊。：非同步（除顫）：不考慮ECG進(jìn)行電擊。第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應(yīng)癥：室顫需要除顫當(dāng)單個(gè)QRS波與T波不容易區(qū)別時(shí)（這種類型與正弦波相似），快速室性心動(dòng)過速需要除顫第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應(yīng)癥：房顫、房撲、SVT和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有明顯的QRS波的VT需要轉(zhuǎn)復(fù)。通常是根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變的危重程度決定是否選擇電轉(zhuǎn)復(fù)代替藥物治療。第十五張，PPT共五十六頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（3）禁忌癥：當(dāng)存在地高辛中毒時(shí)，電轉(zhuǎn)復(fù)是相對禁忌的，有竇房結(jié)功障礙時(shí)除非放置起博器，電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。選擇DC電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，血清K+應(yīng)當(dāng)正常。第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 突然發(fā)生心跳驟停 或者心室顫動(dòng) 怎么辦報(bào)告醫(yī)師 建立外周靜脈 準(zhǔn)備搶救藥品 迅速推搶救車、 抽動(dòng)脈血?dú)?（如多巴胺200mg 1支除顫儀至床旁 和血鉀 付腎1mg 1支 鈣針 1g/10ml 利多卡因 100mg稀釋到10ml 第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分為：體外非同步和體內(nèi) 非同步除顫兩種 適用于室性心動(dòng)過速、 心室顫動(dòng)除

7、顫適應(yīng)癥第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月操作流程接電源、地線和肢體導(dǎo)連線（上 右紅 左黃，下 黑 綠） 將開關(guān)指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常） 按體外除顫和非同步鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J）將鹽水沙布均勻涂至心尖處(左鎖骨中線第四肋間），右第二肋間胸骨旁 充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接觸，待其余人離開床位后放電，放電后觀察心電示波第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)1 除顫儀要定點(diǎn)放置（1床），專人保管和維護(hù)，隨時(shí)檢查保障儀器的功能正常2 定時(shí)充電，保證電池電壓在正常范圍，已備儀備無電時(shí)所需 3

8、除顫時(shí)電極板緊貼病人皮膚，防止燒傷皮膚 4 除顫后未恢復(fù)竇性心律則繼續(xù)心臟按壓5分鐘后可再次除顫 5 復(fù)跳后維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正血?dú)夂碗娊赓|(zhì)紊亂第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治術(shù)中心電圖監(jiān)測：導(dǎo)聯(lián)：P波和QRS波形態(tài)清楚適宜監(jiān)測心律失常V5導(dǎo)聯(lián)：左室表面ST段變化包括8090%ST段變化第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治竇性心律失常 1 竇性心動(dòng)過速 2 竇性心動(dòng)過緩 3 病態(tài)竇房結(jié)綜合征第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治竇性心動(dòng)過緩：轉(zhuǎn)機(jī)前后的處理不同冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；換瓣手術(shù)；魚精蛋白反應(yīng)氣管插管反應(yīng)第二十三

9、張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治竇性心動(dòng)過緩：（1）血壓低或心率4050bpm持續(xù)存在時(shí)，可用阿托品0.51mg靜脈注射、異丙腎上腺素15g/min或使用起博器。（2）血壓正?；蛐穆?050bpm，加強(qiáng)監(jiān)測暫不處理。（3）低溫下出現(xiàn)暫不處理。第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治二 房性心律失常1 房性早搏 2 房性陣發(fā)性心動(dòng)過速 3 房性撲動(dòng) 4 房性顫動(dòng) 第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心房纖顫：起源于心房內(nèi)多處折返或存在多源性異位激動(dòng)無P波代之以大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的f波心室律絕對不規(guī)則第二十六張，PPT共五

10、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心房纖顫術(shù)中出現(xiàn)房顫：電擊除顫；改善心臟功能（多巴胺等）術(shù)后出現(xiàn)房顫：改善心臟功能，適當(dāng)補(bǔ)充容量術(shù)前存在房顫：復(fù)跳后為竇性心律，補(bǔ)充鎂，改善心臟功能第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治房撲：起源于心房折返激動(dòng)。心房率250-350bpm，P波呈鋸齒狀（F波），常見2:1A-V傳導(dǎo)。（1）胸外電轉(zhuǎn)復(fù)75100瓦秒或食道調(diào)搏。（2）可用西地蘭、異搏定或奎尼丁。第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治三 房室交界性心律失常1 房室交界性早搏 2房室交界性逸搏 3房室交界性心動(dòng)過速第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月心律失常診治房性、交界性過早搏動(dòng)（1）非頻發(fā)者暫不處理（2）頻發(fā)者如伴低血壓，可用甲氧胺或苯腎上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。（3）血壓正常時(shí)可用異搏定，首次靜脈注射0.070.15mg/kg經(jīng)1分鐘注畢，30分鐘后可重復(fù)，最大用量至10mg。第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治四 室性心律失常1 室性早搏 2 室性逸搏 3 室性心動(dòng)過速 4 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速 5 心室撲動(dòng)和顫動(dòng)第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性早搏：起源于心室自發(fā)性激動(dòng)或折返激動(dòng)，QRS波寬大、畸形和提前出現(xiàn)室性心動(dòng)過速：三個(gè)以上的PVCs

12、連續(xù)出現(xiàn)，心率100bpm第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性早搏：（1）偶發(fā)室性早搏不予處理，注意觀察。（2）頻發(fā)或多源室性早搏時(shí)，首選利多卡因（單次靜注11.5mg/kg，有效后以4mg/min靜滴維持），伴竇性心動(dòng)過緩時(shí)，加用阿托品（0.51.0mg）第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性早搏：（3）利多卡因無效時(shí)，可選用胺碘酮150300mg于10分鐘靜脈推注，轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止推注，繼以靜脈滴注維持，第一個(gè)24小時(shí)總量10001200mg。第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性心動(dòng)過速：（1）可用利多卡

13、因、普魯卡因酰胺或溴芐胺。（2）疑有洋得黃中毒，可用苯妥英鈉100靜脈注入，每隔min給100mg，最大量少于1000mg。第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性心動(dòng)過速：（3）藥物治療無效可直流電轉(zhuǎn)復(fù)，不能立即電轉(zhuǎn)復(fù)者，用拳叩擊病人胸部亦可能中止發(fā)作。（4）對洋地黃過量引起的室速，不應(yīng)首選電復(fù)律治療。對尖端扭轉(zhuǎn)性室速，不宜采用電復(fù)律治療。第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心室顫動(dòng)：心室激動(dòng)完全無序，沒有QRS波。按振幅的高低又分為“粗顫”與“細(xì)顫”兩種。術(shù)中頑固性室顫第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心室顫動(dòng)

14、：（1）電擊除顫：胸外除顫用280瓦秒，最大不超過400瓦秒；胸內(nèi)除顫從低電能開始（510瓦秒），逐漸加大（2）藥物使用：腎上腺素、利多卡因第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治五 房室傳導(dǎo)阻滯1 度房室傳導(dǎo)阻滯 2 度房室傳導(dǎo)阻滯 度型 度型 3 度房室傳導(dǎo)阻滯第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治房室傳導(dǎo)阻滯：II 度A-V傳導(dǎo)阻滯：莫氏I型；莫氏II型完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心率是30-40bpm。P波形態(tài)正常但與QRS波無關(guān)。第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治房室傳導(dǎo)阻滯： （1）度與度房室傳導(dǎo)阻滯可不予處理。（2）

15、度伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或度房室傳導(dǎo)阻滯需給予阿托品、異丙腎上腺素或心室起搏。第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動(dòng)過速：是折返激動(dòng)引起，其次是室上性起搏點(diǎn)自律性異常增高所致。心率可250bpm，P波異常，可是P波經(jīng)常埋沒于QRS或前面的T波中第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動(dòng)過速處理：電擊（5-10ws)，抗心律失常藥，縮血管藥，物理刺激維持：加深麻醉，補(bǔ)充容量第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動(dòng)過速處理： （1）伴低血壓用甲氧胺1020mg靜脈注射，血壓正?？捎孟佘?，異搏定、心得安、藤喜

16、龍（10mg靜脈注射或新斯地明0.250.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分鐘）等藥或行頸動(dòng)脈竇按摩。（2）伴有心衰時(shí)可用洋得黃制劑。第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動(dòng)過速處理：（3）注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注。（4）胸外直流電轉(zhuǎn)復(fù)100200瓦秒和/或超速起搏。（5）射頻消融治療是根治房室折返性室上速的最有效方法。第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（1）首先治療誘因如低氧血癥、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。（2）增加麻醉深度（3）刺激迷走神經(jīng)的方法第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于

17、2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（4） 滕西隆 10mg 靜脈注射對減慢房顫的心室率特別有效，新斯的明 0.25-0.5 mg靜脈注射起效較慢和作用時(shí)間較長兩種藥物都是抗膽鹼酯酶藥，可引起神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)。第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（5）-阻滯劑：對于竇性心動(dòng)過速可以使用心得安 0.5-1.0mg靜注，直到總量達(dá)到0.1mg/kg，或艾司絡(luò)爾 0.1-0.5mg/kg。同樣劑量亦適用于治療A-V結(jié)折返性心動(dòng)過速或減慢房顫時(shí)的心室率。第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（6） 地高辛可用于房顫

18、、房撲和SVT，但應(yīng)了解洋地黃類藥既往的使用情況。（7） 異搏定在減慢房顫或房撲的心室率和中止SVT是特別有效的，它也可以減慢竇性心率適合用于伴有呼吸道反應(yīng)性疾病的病人。第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（8）腺苷可用于中止A-V結(jié)作為部分折返環(huán)的心動(dòng)過速，它也用于不明類型的SVT的診斷（9）超速起搏用于某些SVT和房撲第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（10）無論何時(shí)出現(xiàn)快速心率、室性心動(dòng)過速或室顫引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，均需要DC電擊。第五十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療增快心率方法（1）中止操作如眼肌牽拉、喉鏡刺激和內(nèi)臟牽拉等。（2） 阿托品 0.4-2.0 mg 靜注。（3）潘可羅寧和三碘季銨酚有消除迷走神經(jīng)的作用。