1、高血壓診斷定義以及治療進展 一、高血壓發(fā)病的危險因素 高血壓遺 傳 環(huán) 境 飲 食（鈉，鉀，鈣）藥物精神應(yīng)急O(jiān)SAR超重肥胖 其他因素 二、高血壓的危害腦出血缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死猝死間歇性跛行, 靜息痛, 壞疽, 壞死腎功能不全三、高血壓流行趨勢 調(diào)查我國醫(yī)院門診人群高血壓抽樣患病率1999年中國醫(yī)院門診人群高血壓抽樣調(diào)查報告百分比% 年齡來自“中國心血管健康多中心合作研究”資料顯示35-74歲人群高血壓患者血壓控制率: 8.1%高血壓患病率：27.2%高血壓患者服藥率：28.2%高血壓患者知曉率：44.7%35-74歲人群2001年中國心血管健康多中心合作研究Hype

2、rtension 2002 40: 920-927四、高血壓患者的臨床評估 評價目的包括： 證實患者的血壓確系長期升高，并查明 其血壓水平； 排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因； 明確患者有無靶器官損害及評估其程度； 了解患者其它心血管危險因素，并評估 其總體危險性；臨床評估步驟 第一步 了解患者血壓水平 血壓測量方法 診室血壓測量 24小時連續(xù)測壓在家自測血壓 WHO不同測量方法的高血壓定義 SBP DBP 診室血壓 140 90 24小時連續(xù)測壓 125 80 在家測量血壓 135 85第二步 排除繼發(fā)性高血壓 家族史、病史、體征、實驗室檢查發(fā)病年齡小，血壓高；首次檢出高血壓時程度嚴重（SBP

3、180 mmHg和/或DBP130 mmHg）；降壓效果差，血壓不易控制；腎臟疾病，尿道感染、血尿，濫用止痛藥（實質(zhì)性腎臟?。?；服過升高血壓的藥物：口服避孕藥、滴鼻藥、類固醇、非類固醇抗炎藥等；陣發(fā)性出汗、頭疼、焦慮、心悸（嗜鉻細胞瘤）；陣發(fā)性肌肉無力和手足抽搐癥（醛固酮增多癥）；雙臂、上下肢血壓水平差異明顯。 第三步 明確患者血壓水平分級 血壓和CVD事件危險性之間的關(guān)系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨立于其它的危險因素，血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一倍。 卒中和冠心病事件的相對危險性卒中與舒張壓 (基線舒張壓分成五類)7個前瞻性研究，843個事件卒中的

4、相對危險性基線舒張壓分類通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病與舒張壓 (基線舒張壓分成五類)9個前瞻性研究，4856 個事件冠心病事件的相對危險性通常 DBP1234576849198 105mmHg基線舒張壓分類 2003年JNC-7高血壓水平的定義與分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 80 高血壓前狀態(tài) 120139 8089 1期高血壓 140159 9099 2期高血壓 160 1002007ESC歐洲高血壓指南 中國2005高血壓指南 類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80 正常高值 120139

5、 8089 高血壓 140 901級高血壓（輕度) 140159 90992級高血壓 (中度) 160179 100109 3級高血壓 (重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 177mmol/L或）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫第六步 確立危險分層及相應(yīng)的處理原則 高血壓患者的心血管風(fēng)險分層高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血壓SBP 140-149或DBP 90-992度高血壓SBP 160-170或DBP100-1093度高血

6、壓SBP180或DBP 110無其它風(fēng)險因素平均風(fēng)險平均風(fēng)險低危中危高危1-2個風(fēng)險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的風(fēng)險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進行總體心血管風(fēng)險分層特殊臨床類型一、惡性高血壓二、高血壓危重癥（一）高血壓危象（二）高血壓腦病三、老年人高血壓惡性高血壓約1-5%中重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓臨床特點：1、發(fā)病急驟，多見于中、青年2、血壓顯著升高，舒張壓130mmHg3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫4、腎損害突出，

7、持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，可伴腎功不全5、進展迅速，不及時治療，可死于腎衰竭、腦卒中、心衰高血壓危象 機制：交感神經(jīng)活動亢進，周圍血管阻力突然 上升，血壓明顯升高臨床表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、 心悸、氣急及視力模糊；伴靶器官損害可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病轉(zhuǎn)歸：發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后病情可 迅速好轉(zhuǎn)。高血壓腦病機制：過高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫臨床表現(xiàn)：嚴重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識模糊，嚴重者抽搐、昏迷老年人高血壓臨床特點：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血 壓延續(xù)而來3、老年人高血壓患者靶器官并

8、發(fā)癥較為常見4、老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓 調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動及體位 性低 血壓高血壓治療 (一).治療原則 降壓治療的同時,應(yīng)干預(yù)病人所有 的可逆性危險 因素并適當(dāng)處理病人同時存在 的各種臨床情況。 (二).治療目標(biāo) 所有病人至少降至 140/90mmHg 糖尿病、高危病人血壓降至 130/80mmHg 老年人血壓降至 150/90mmHg 有腎臟損害者降至 140/90mmHg。 Norman M. Kaplan J Hypertens 2005,23:1441 - 1444 患病率 普通門診頑固性高血壓患病率約為5%；腎科門診的患者，依據(jù)慢性腎病的嚴重程度，患病率可達50

9、%甚至更高。 頑固性高血壓的原因 假性頑固性高血壓 治療依從性差與藥物有關(guān)的原因容量負荷過重能夠找到原因的高血壓與頑固性高血壓有關(guān)的其它情況1.假性頑固性高血壓 “白大衣高血壓”現(xiàn)象 診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常。ABPM有助于鑒別。 假性高血壓（pseudohypertension） 多見于老年人的血壓測量錯誤。由于動脈血管壁的僵硬和彈性減低，測得的血壓不能真正反映動脈內(nèi)的血壓值。 最常見的假性抵抗（pseudoresistance） 袖帶與上臂不相配。 Redon等對假性高血壓患者隨訪觀察, 將86位診所高血壓患者(平均壓177/108mmHg)根據(jù)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分成高、中

10、、低三組。6-7年后，高、中兩組心血管事件的發(fā)生率高達80%， 而低組人群心血管事件的發(fā)生率并不高于正常血壓者。2.治療的依從性差 藥物 患者 醫(yī)生表1 治療依從性差的原因 不堅持用藥 治療方案不方便、混亂藥物的副作用藥物的費用未看懂藥物說明書患者健康教育未做好腦器質(zhì)性病變（如，記憶障礙） 3.與藥物有關(guān)的原因 藥物劑量過低 聯(lián)合用藥不當(dāng) 快速失效（如，肼苯噠嗪） 藥物的相互作用 血容量過多 低鉀血癥 藥物之間的相互作用 非甾類抗炎藥 具有擬交感神經(jīng)活性的藥物 - 鼻粘膜血管收縮劑，食欲 抑制劑，可卡因，咖啡因 口服避孕藥 腎上腺皮質(zhì)激素 甘草（咀嚼煙草） 環(huán)孢素 促血紅細胞生成素 消膽胺 抗

11、抑郁劑（單氨氧化酶抑制劑，三環(huán)類藥物） 可導(dǎo)致拮抗性高血壓的藥物相互作用 降壓藥物 相互作用 雙氫克尿塞 消膽胺 普萘洛爾 利福平 胍乙啶 三環(huán)抗抑郁劑 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 消炎痛 利尿劑 消炎痛 所有藥物 可卡因，三環(huán)抗抑郁劑 所有藥物 苯丙醇胺 4.與頑固性高血壓有關(guān)的其它情況 吸煙 肥胖 睡眠呼吸暫停 胰島素抵抗/高胰島素血癥 乙醇攝入過量 焦慮導(dǎo)致的過度通氣或驚恐發(fā)作 慢性疼痛 血管過度收縮（雷諾氏動脈炎）5.能夠找到原因的高血壓 腎功能不全 腎血管性高血壓 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 提示為繼發(fā)性高血壓的一些病史線索早年和晚年發(fā)生的高血壓突然血壓升高頑固性高血壓伴有合并癥的高血壓使用某些降壓藥物后血壓過度降低6. 容量負荷過重 攝鈉過多 進行性腎損害（