1、機車或軌道車沖、脫、擠典型事故案例事故案例1：“8.10”寶成線燕子砭車站189219#作業(yè)車調車擠岔事故一、事故概況：2009年8月10日11時52分，寶雞供電段燕子砭接觸網(wǎng)工區(qū)189219作業(yè)車，附掛P189215#軌道平車，在燕子砭車站轉線作業(yè)中,因作業(yè)人員中斷瞭望，越過關閉的Xn出站信號機，擠壞10#道岔。經(jīng)過工務和電務人員搶修，于12時33分開通線路，中斷行車41分鐘，構成鐵路交通一般D類（D3）事故。二、事故原因：189219#作業(yè)車司機任立民、周瑾瑜，在調車轉線作業(yè)時，沒有執(zhí)行“沒有聯(lián)控，不準動車”和技規(guī)224條：“調車機車司機在作業(yè)中應做到時刻注意確認信號，不間斷地進行瞭望”的

2、規(guī)定，由n道南出時未和車站進行聯(lián)控，未確認調車信號，臆測行車，闖過關閉的Xu信號機，擠壞10號道岔。三、事故教訓：軌道車司機標準化作業(yè)不落實。一是未認真執(zhí)行“徹底瞭望、確認信號、手比眼看、高聲呼喚”制度，在調車轉線作業(yè)中，精力旁顧，中斷瞭望。二是未落實車機聯(lián)控制度，動車前沒有執(zhí)行“沒有聯(lián)控，不準動車”的規(guī)定。三是自控、互控形同虛設，司機和副司機對違章違紀行為沒有相互提醒和制止，直接導致事故發(fā)生。工作領導人現(xiàn)場監(jiān)控失職。作業(yè)車在車站轉線作業(yè)中，監(jiān)護人未隨同司機同時換端作業(yè)，沒有對司機作業(yè)情況進行有效監(jiān)控，對司機不聯(lián)控、不確認信號的嚴重違章作業(yè)司空見慣，安全監(jiān)控流于形式。工區(qū)對作業(yè)車疏于管理。11

3、時37分作業(yè)車在車站4道停車后，作業(yè)車調車轉線前，工長擅自下車帶領11名職工離開作業(yè)車返回工區(qū)，違反段要求工長對當日作業(yè)必須進行全過程監(jiān)控的規(guī)定，一日工作標準不落實。陽平關供電車間對軌道車安全關鍵環(huán)節(jié)管理失控。一是“2.23”事故發(fā)生后，車間沒有深刻吸取事故教訓，對存在的慣性問題整治不力，致使作業(yè)車司機不瞭望、不聯(lián)控、不呼喚應答的同類問題、同類事故在同一車間重復發(fā)生。二是車間干部抓整改措施落實的能力差，作業(yè)車管理水平低，檢查方法手段簡單，日?？己瞬粐溃瑢е滤緳C的慣性違章沒有得到根治。寶雞供電段對路局安全預警信息不重視，問題整改不力。今年1-7月份路局安監(jiān)室對該段自輪運轉設備管理和現(xiàn)場作業(yè)控制納

4、入安質效考核的問題共有156件，其中自輪運轉管理A類問題3件，監(jiān)察通知書14份，B類問題63件，C類問題76件。路局先后5周將該段評定為安全較差單位，并利用周安全對話會、月評估向該段發(fā)出了安全預警信息，先后3次（2月252月26日安全診斷、6月13日6月16日、7月1日7月4日兩次安全關鍵幫教）組織對該段進行安全診斷、幫教，但未引起該段領導的高度重視，沒有迅速采取措施扭轉被動局面，重牽引供電、輕軌道車管理的傾向性問題沒有從根本上得到改變。一是對本段軌道車安全運用存在的癥結沒有認真的進行深層次分析，制定的安全措施存在不落實的嚴重問題。二是事故整改措施多，落實能力差。今年連續(xù)發(fā)生2起軌道車擠岔事故

5、，該段雖然制定了整改措施，但事故仍重復發(fā)生。說明該段分管軌道車的段領導吸取事故教訓不深刻，對存在的問題分析不透，對軌道車司機作業(yè)中長期存在的不執(zhí)行聯(lián)控標準、中斷瞭望等問題，沒有采取有效措施，致使軌道車司機的慣性違章未得到有效遏制。事故案例2：寶雞供電段（2009年2月23日）軌道車擠岔事故一、事故概況2009年2月23日，寶雞供電段陽平關接觸網(wǎng)工區(qū)作業(yè)車組189205P189233（司機：易富華、19時00分到達陽平關東站6道停車。19任立功)，在寶成線巨亭滅火溝區(qū)間天窗作業(yè)完畢后，時17分在轉線調車作業(yè)時，司機誤認5道DF75403#D1機車轉場作業(yè)信號，越過關閉的Xvi調車信號機，擠壞34

6、號道岔。經(jīng)工、電部門搶修，于20時10分恢復設備正常使用。構成一般D類事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過2月23日陽平關接觸網(wǎng)工區(qū)執(zhí)行202第一種工作票，在滅火溝巨亭區(qū)間6176支柱間(K260+080mK261+015m),進行調整拉出值、腕臂涂漆作業(yè)，作業(yè)組人員25人，作業(yè)車配合。施工負責人：張向宇，發(fā)票人：宋金偉。調度命令74087號，天窗作業(yè)時間16時40分至17時40分。電調命令85518號，停電時間16時43分至17時37分。天窗作業(yè)完畢后，17時45分到巨亭站，18時42分開56001次。18時48分到滅火溝車站，18時57分到陽平關東站6道停車，待轉場作業(yè)。19時13分動車，19時14分越

7、過關閉的Xvi調車信號機、擠壞34號道岔停車。三、事故調查分析事故發(fā)生后，段值班領導黨委書記虞善肅、段長助理宋祖志及相關科室值班人員立即趕到段調度室指揮，安排陽平關供電車間干部3人、陽平關接觸網(wǎng)工區(qū)29人、陽平關配電工區(qū)9人，共計41人緊急出動參加事故搶修。隨后段長助理薛小強立即帶領有關人員先期趕赴現(xiàn)場，段長金公平在咸陽西用電話指揮，起復結束后金公平、宋祖志于24日7點趕到陽平關組織進行擴大分析。認為造成本次事故的直接原因為：189205作業(yè)車司機易富華、助手任立功臆測行事，將車站給5道機車調車作業(yè)信號誤認為本車調車信號，盲目擅自動車、不確認信號及道岔進路，造成本次擠岔事故的發(fā)生。四、責任分析

8、及教訓司乘人員嚴重違章作業(yè)。189205作業(yè)車司機易富華、助手任立功未嚴格執(zhí)行技規(guī)第288條第3款的規(guī)定，即“司機必須確認占用區(qū)間行車憑證及發(fā)車信號或發(fā)車表示器正確后，方可起動列車”的規(guī)定。在出站信號未給的情況下，誤認信號、盲目動車；同時違反軌道車管理規(guī)則第30條第4款的規(guī)定，即“動車前，司機和副司機必須對行車憑證、各種行車信號及線路開通情況共同確認復核，執(zhí)行要道還道”制度的規(guī)定。未嚴格執(zhí)行確認信號、道岔進路，是造成本次事故的主要原因，負主要責任。接觸網(wǎng)監(jiān)控人員嚴重失職。當日作業(yè)車監(jiān)護人雷漢杰、工作領導人張向宇在車輛運行至陽平關東站停留后，未認真履行作業(yè)車監(jiān)護人職責，對司乘人員誤認信號、擅自動

9、車，以及不確認道岔和進路的嚴重違章違紀行為及時發(fā)現(xiàn)和制止，安全互控、他控作用失效，對本次事故的發(fā)生負次要責任。部分職工在東站等點時擅自走回工區(qū)，工作領導人未安排負責人進行監(jiān)控，存在勞動安全隱患。車輛安全運用管理存有漏洞。陽平關接觸網(wǎng)作業(yè)車使用的運監(jiān)裝置沒有設置滅火溝線路所經(jīng)由寶成疏解線運行運記數(shù)據(jù)模式，段各級主管干部日常檢查均未發(fā)現(xiàn)這一問題，致使運監(jiān)裝置的安全監(jiān)控作用沒能得到有效發(fā)揮，陽平關車間主管副主任、指導司機對本次事故的發(fā)生負重要管理責任?，F(xiàn)場干部作風嚴重不實。陽平關車間支部書記趙麗華作為陽網(wǎng)的包保干部，對段明確要求春運結束后工區(qū)前三個停電作業(yè)必須跟班監(jiān)控的重點工作安排不落實，未能參加本

10、日班組的停電作業(yè)，安全管理的關鍵環(huán)節(jié)未能得到有效控制，負主要包保責任。班組車輛管理混亂。陽平關接觸網(wǎng)工區(qū)工長張洪峰，對作業(yè)車車輛日常管理不嚴，對司乘人員“兩紀”管理不善、考核不嚴，車輛安全卡控表流于形式，對本次事故的發(fā)生負直接管理責任。安全基礎管理薄弱。陽平關車間主任張富貴，日常安全管理重點不清，車間、班組安全管理混亂，致使當日現(xiàn)場各項作業(yè)未能按照要求落實，安全失控；同時，當日作業(yè)結束，參加作業(yè)人員在車輛到達陽平關東站后，有18人提前步行返回工區(qū)，且未設負責人，存在人身安全隱患。對本次事故負管理責任。段專業(yè)管理嚴重漏洞。動力設備科人員分工不合理，業(yè)務分工一條線，專業(yè)管理存在嚴重漏洞，致使段調車

11、百日安全專項活動開展不力、效果不好，對本次事故負專業(yè)管理責任。職工教育脫離實際，司乘人員素質亟待提高。主管職工教育培訓的職能科室職教科，對軌道車司乘人員現(xiàn)場標準化作業(yè)培訓、事故演練少，對司乘人員在日常運記專項培訓流于形式，沒有效果和針對性。對本次事故負專業(yè)管理責任。主管領導工作開展不力。段分管軌道車段長助理宋祖志、段分管安全段長助理薛小強，對車輛系統(tǒng)安全管理工作日常檢查督促不到位，百日調車作業(yè)安全專項整治活動流于形式，對本次事故分別負專業(yè)管理責任和安全管理責任。狠抓安全關鍵不到位。段長金公平安全管理能力不強，安全關鍵把握不準，職工兩紀松弛，致使安全管理存在的慣性問題沒有徹底得到根本扭轉，負管理

12、責任。段黨委書記虞善肅對職工教育不到位，致使職工崗位責任心不強、政治素質不高，對本次事故負管理責任。事故案例3：寶雞供電段（2008年10月6日）軌道車脫線事故一、事故概況2008年10月6日15時52分，大修車間一班在徽縣至虞關區(qū)間進行接觸網(wǎng)停電作業(yè)，作業(yè)結束車輛連掛完畢在接觸網(wǎng)36號支柱南側（K151+560）處準備和略陽工務段軌道車輛進行連掛時發(fā)生沖撞，造成大修一班189224和189209兩臺作業(yè)車各一軸脫線，構成行車一般D類事故（D2）。、事故經(jīng)過10月6日，大修車間大修一班計劃在徽縣-虞關區(qū)間44至88支柱間進行倒定位、裝吊弦、立桿作業(yè)，作業(yè)執(zhí)行10-6號接觸網(wǎng)第一種工作票，接地線

13、位置設在43、65、89#支柱處。分三個組作業(yè)：第一組負責人高輝，使用189224作業(yè)車+189209平板在43#支柱至113號隧道內(nèi)12#懸掛點倒定位；第二組負責人高強使用189209作業(yè)車+189213平板運送接地線人員到65支柱處，后在113號隧道安裝吊弦；第三組負責人盧明使用189235作業(yè)車+189203平板+189245軌道吊在88處進行立桿作業(yè)。14時00分，徽縣車站值班員通知大修車間一班座臺人員王戰(zhàn)勝進行軌道車編組。車站按照大修車間一班作業(yè)車編組計劃，于14時30分對大修車間一班作業(yè)車編組完畢，作業(yè)車組共計7臺車輛，由寶雞至廣元方向依次排列為：189224作業(yè)車+189209平

14、板+189209作業(yè)車+189213平板+189235作業(yè)車+189203平板+189245軌道吊，并停留在徽縣車站1道。14時26分，工務段作業(yè)車組到達徽縣車站2道，車站值班人員通知大修車間一班座臺人員：行調安排工務段軌道車和大修車間一班作業(yè)車連掛后進入?yún)^(qū)間作業(yè)。14時35分，工務段軌道車組在徽縣車站的安排下，在大修車間一班作業(yè)車組北頭進行了連掛，工務段軌道車組共計4臺車輛，由寶雞至廣元方向依次排列為：181410軌道車+181420平板+181422平板+181403軌道車。此時作業(yè)車列編組共計11臺車輛，由寶雞至廣元方向依次排列為：181410軌道車+181420平板+181422平板+

15、181403軌道車+189224作業(yè)車+189209平板+189209作業(yè)車+189213平板+189235作業(yè)車+189203平板+189245軌道吊。大修車間一班工作領導人和工務段施工負責人協(xié)商，確定車列在徽虞區(qū)間43#支柱處進行解列，略陽工務段軌道車返回徽虞區(qū)間110號隧道至111號隧道進行作業(yè)；作業(yè)結束后大修一班作業(yè)車組在徽虞區(qū)間43#支柱處連掛完畢后，繼續(xù)運行至36#支柱處和工務段軌道車組進行連掛，返回徽縣車站。14時45分，接到徽縣車站調度命令，作業(yè)車列由徽縣車站1道出發(fā)進入徽虞區(qū)間進行接觸網(wǎng)停電檢修作業(yè)，在徽虞區(qū)間43#支柱處軌道車組進行解列，進入各自作業(yè)范圍，設置好行車防護，1

16、4時53分電調發(fā)令，開始作業(yè)。15時40分，大修車間一班作業(yè)結束，作業(yè)車組按“接觸網(wǎng)施工車輛作業(yè)計劃單”連掛完畢，并以約30公里/小時速度繼續(xù)運行，準備在36#支柱處和工務段軌道車組進行連掛，在接近連掛地點70米左右以23公里/小時速度運行，因189224本務司機王小生違章操作，制動減壓30Kpa，發(fā)現(xiàn)車速不降，即追壓到50Kpa，并距被連掛車輛8米左右時采用非常制動，致使作業(yè)車組停車不及和工務段軌道車組相撞，造成大修一班189224、189209兩臺作業(yè)車各有一軸脫線。三、起復經(jīng)過16時00分，段接到事故通知后，段長金公平、黨委書記虞善肅、段長助理薛小強、安全、動力、供電科負責人在調度臺上指

17、揮起復工作。同時副段長李春舉、段長助理宋祖志帶領安全、動力設備科有關人員立即趕赴現(xiàn)場組織起復并開展事故調查。15時52分，大修車間一班作業(yè)車脫線后現(xiàn)場所有作業(yè)車司機（8人）、接觸網(wǎng)工（21人）迅速采用液壓起復裝置對脫線車輛進行平移起復。為了便于起復工作，現(xiàn)場起復負責人王盾平安排將189209作業(yè)車和189209平板車拉開口子；協(xié)議工黃道理將189209作業(yè)車靠山側折角塞門關閉，作業(yè)車司機王世寶將189209平板車靠河側折角塞門關閉后并摘開風管之后；司機王世寶示意189245軌道吊司機將189209作業(yè)車拉開。隨即王盾平將起復人員分兩組，分別對兩臺作業(yè)車實施起復工作；16時53分，189209作

18、業(yè)車起復上道；17時01分，189224作業(yè)車起復上道；司乘人員對車輛狀況進行檢查確認，可以運行；17時07分，和工務段車輛進行連掛；17時15分啟動運行，17時31分進入徽縣車站1道。四、現(xiàn)場調查段長金公平在段調度臺指揮完作業(yè)車起復后，隨即帶領安全、動力設備科有關人員趕赴現(xiàn)場對事故進行調查分析。車輛脫線情況：兩臺作業(yè)車各有一軸均掉向上行左側脫軌約200mm處，189224作業(yè)車I軸、189209作業(yè)車II軸發(fā)生脫線。14時30分，大修車間一班作業(yè)車按計劃轉入徽縣車站1道，14時35分左右和工務段軌道車組進行了連掛，雙方商定在徽虞區(qū)間43支柱處摘鉤，作業(yè)結束后在徽虞區(qū)間36柱南側(K151+5

19、60)處進行聯(lián)掛。3.14時38分，接到行調命令：“因徽縣站至虞關站間進行網(wǎng)檢作業(yè)，自21037次到虞關站起至15時50止，區(qū)間封鎖，準許徽縣站開57011次，進入封鎖區(qū)間152km00m至159km00m處(防護點)停車，按施工負責人的指示進行作業(yè)，返回開57012次，限15時50分到達徽縣站”，命令編號74251，徽縣車站值班員葉天際，值班調度員唐志強。4.14時45分，由徽縣車站出發(fā)進入徽虞區(qū)間，14時53分在徽虞區(qū)間43柱處(K152+200)分鉤，并分別進行作業(yè)。工務軌道車在111號隧道至110號隧道間K151+560處卸鋼軌作業(yè)；大修車間一班在K152+000K157+000范圍內(nèi)

20、分三組進行接觸網(wǎng)停電作業(yè)。5.14時53分電調發(fā)令，作業(yè)時間14時53分至15時44分，命令編號507；15時40分，大修車間一班徽虞區(qū)間停電作業(yè)結束，15時48分作業(yè)車組連掛完畢后，運行至徽虞區(qū)間36柱南側(K151+560)處準備和工務段軌道車組進行連掛。五、原因分析大修車間一班189224司機王小生在全列車輛連掛后，未認真執(zhí)行通風、試閘制度，聯(lián)控不徹底、車速控制不當，制動不及。違反寶雞供電段軌道車管理細則第37條第3款的規(guī)定、技規(guī)230條第3款“接近被連掛車輛時，不準超過5km/h”的規(guī)定，以及管規(guī)第30條第8款“接近被連掛車輛時，執(zhí)行十、五、三車限制速度，距被掛車2M前一度停車”的規(guī)定

21、，造成軌道車控速不當、制動不及和待連掛的車組相撞，是造成事故的主要原因。大修車間一班189224作業(yè)車副司機艾啟緒在車輛連掛作業(yè)中未認真履行副司機監(jiān)控職責，在司機違章操作的情況下未提醒司機采取果斷措施，是造成事故的次要原因。大修車間一班指導司機王盾平，未安排業(yè)務熟練、經(jīng)驗豐富的司機擔當本務機車司機，對整個車列司乘人員簡化作業(yè)程序、違章作業(yè)不制止，錯過了避免事故的最佳時機，是造成事故的又一次要原因。六、存在問題及教訓（一）干部作用發(fā)揮不好大修車間在日常的安全生產(chǎn)管理中，重視施工進度、輕車輛安全管理，尤其是對標準化作業(yè)程序的檢查和現(xiàn)場演練工作存在不足。一是主管車輛副主任在車輛管理上，只是重視車輛是

22、否按時完成作業(yè)任務，放松了軌道車安全運用管理，添乘檢查指導司機標準化作業(yè)工作不實，組織班組開展崗位練兵活動效果差。二是當日作業(yè)車輛編組發(fā)生變化后，參加作業(yè)的車間包報干部盧明未及時召集司乘人員明確當日的車輛摘掛地點、防護措施。三是車間包保干部未認真落實安全管理“三要素”，未按要求上車監(jiān)控，對現(xiàn)場作業(yè)關鍵環(huán)節(jié)卡控不到位。作為車輛系統(tǒng)專業(yè)管理職能科室動力設備科，一是添乘檢查覆蓋面不全，尤其是對大修車間長期多車連掛盯控關鍵檢查力度小，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題盯整改落實力度不夠；二是對車輛運監(jiān)裝置使用中存在問題解決不力，導致運監(jiān)裝置在使用過程中存在問題較多。主管職工教育培訓的職能科室職教科，一是對軌道車司乘人員

23、現(xiàn)場標準化作業(yè)培訓、事故演練少，技、行、管規(guī)的相關內(nèi)容沒有結合實際組織培訓；二是缺乏車輛專業(yè)管理人員，對軌道車輛司乘人員培訓質量不高、針對性不強，致使司乘人員現(xiàn)場標準化作業(yè)執(zhí)行差距很大。作為安全監(jiān)督檢查的職能科室安調科，一是對軌道車輛司乘人員標準化作業(yè)執(zhí)行情況現(xiàn)場檢查力度不夠，致使現(xiàn)場違章時有發(fā)生；二是對多車連掛安全關鍵環(huán)節(jié)缺乏安全防范意識，卡控措施制定不到位，車輛安全運用管理存在漏洞。段主管領導日常添乘檢查和跟班作業(yè)少，未組織職能科室針對車輛系統(tǒng)存在的問題及時組織分析，制定措施，致使車輛系統(tǒng)司乘人員標準化作業(yè)執(zhí)行、車間車輛安全管理存在較大差距。（二）指導司機的作用發(fā)揮不好當天參加作業(yè)的189

24、235作業(yè)車司機王盾平，作為大修一班的指導司機，未能積極有效的發(fā)揮業(yè)務指導作用，當日沒有召集全體司乘人員明確操作辦法和注意事項，造成作業(yè)中的配合不當。當日七臺軌道車多車連掛作業(yè)，指導司機沒有指派業(yè)務熟練、素質高的司機擔當本務司機，而是由工作經(jīng)驗少，擔任司機職務短的王小生擔任本務司機，造成司機和副司機人員搭配不合理。在車輛連掛作業(yè)過程中，對本務司機未進行制動試驗、全列檢查、聯(lián)控制度不執(zhí)行等違章行為，沒有進行制止。作業(yè)前車輛編組情況臨時變化，增加了工務段車輛連掛進入同一區(qū)間的作業(yè)內(nèi)容，但指導司機未告知所有司乘人員車輛摘掛地點，并布置相應安全措施。（三）標準化作業(yè)執(zhí)行不好本務司機王小生在完成1892

25、09作業(yè)車和189209平板連掛作業(yè)后，未對全列車輛進行檢查、制動試驗和呼喚應答確認。本務司機王小生從運行到連掛過程中不認真執(zhí)行車機聯(lián)控、呼喚應答的基本制度，在違章操作后速度不降的情況下，應急能力差，錯過了使用緊急制動的最佳時機。本務機車副司機艾啟緒工作責任心差，對司機的操作不當監(jiān)控不到位，未能提醒司機采取有效、果斷措施，導致了事故的發(fā)生。（四）施工組織不合理整個作業(yè)過程時間控制不合理，對于區(qū)間施工作業(yè)，預留車輛連掛時間僅10分鐘，造成司乘人員簡化作業(yè)程序，盲目搶點，給事故發(fā)生埋下隱患。施工負責人杜長吏，在作業(yè)前車輛編組臨時發(fā)生變化后，沒有向每名司乘人員明確車輛摘掛地點、防護措施，只是口頭向部

26、分司機進行了傳達，造成交底不清。（五）結合部安全管理不到位當日調度命令只允許在徽虞區(qū)間進行接觸網(wǎng)檢修作業(yè)，當車站要求和工務段軌道車一起連掛進入?yún)^(qū)間作業(yè)時，現(xiàn)場參加作業(yè)的車間包保干部、指導司機和工作領導人均未嚴格執(zhí)行西安鐵路局綜合天窗修管理辦法有關規(guī)定，均未能及時制止和說明情況。（六）運監(jiān)裝置管理存在問題1.目前我段上線運行63臺軌道車中，安裝2004-LT型運監(jiān)裝置21臺車輛沒有數(shù)據(jù)分析軟件，只能利用現(xiàn)場檢查、添乘的時機檢查司乘人員的使用情況，無法對運行數(shù)據(jù)進行有效分析。2.段職能科室缺乏運監(jiān)裝置專業(yè)管理分析人員，對司乘人員在日常的使用中出現(xiàn)的常見故障，不能及時進行專業(yè)指導和管理。少數(shù)司乘人員

27、對運監(jiān)裝置的使用認識不高，錯誤的認為軌道車輛運行距離較近能集中精力不會出現(xiàn)問題，致使部分司機至今對運監(jiān)裝置的操作不夠熟練。事故案例4：銅川車務段“5.5”事故事故概況：2009年5月5日12時49分，瑤曲車站一班調二DF46359機班，在安子溝站崔家溝煤礦專用線調車作業(yè)，向礦3道推進連掛時，和礦2道原存車輛側面沖突，推送車列前端第一位車輛及礦2道原存第一位車輛脫軌，構成調車脫軌一般事故。調車作業(yè)計劃：5月5日第一班調2調車組；第3號計劃；作業(yè)內(nèi)容：45012次專用線作業(yè)；時間：12時00分起至15時00分止；3+33（全.頂），礦：2-33（完.連掛），3+22（完.拉過標），2+44（完），

28、5-11（對位.大門.4824626），2等（過標），5-22（對位.大門.4624621），2-11（完），3+33（完.回站），站：2-33（完），1轉頭，2+33（全），開45011次、注意安全、防溜。作業(yè)過程：2009年5月5日12時05分，瑤曲車站一班調二DF46359機班，帶車32輛，開45012次到達安子溝站3道，計劃進崔家溝煤礦專用線對位作業(yè)；12時17分DF46359機車安子溝站3道頂送32輛，連接員白成明在第1位領車，制動員仇貴鋒在第2位，調車長劉濤在機車前第1位；12時25分到崔家溝礦專用線礦2道后一度停車，連接員白成明拆卸列尾及緊急制動閥后，交由制動員仇貴鋒送礦聯(lián)運辦暫

29、存放。之后連接員白成明檢查礦2道車輛及線路，制動員仇貴鋒檢查3、5道車輛線路。12時27分檢查完畢后連接員聯(lián)控報告調車員和礦2道原存11車連掛，12時28分和原存車連掛好（礦2道最大容車數(shù)30輛，當前調機共帶車43輛，2道存放不下），進行試拉后連接員白成明到礦2道后部檢查礦4道線路。檢查至礦4道礦選煤樓大門處，發(fā)現(xiàn)多處木枕空吊存在隱患，車列不能通過。連接員白成明即用平調向調車長匯報。調車長劉濤到1號扳道房向車站值班員劉洪忠匯報后，變更第2鉤作業(yè)計劃為礦2-11，第3鉤礦3+22拉標。調車長劉濤即進入礦2道在南端第21位處摘鉤，12時47分平調信令指揮司機牽出起動，12時48分牽出走行46米越過

30、3號道岔后停車，調車長劉濤向扳道員李振東要3道進路。扳道員李振東盲目扳動3號道岔開通3道后還道。調車長劉濤顯示連接信令并在第21位處領車，12時49分推進車列和礦2道車輛側面沖突，推進車列前端第一位及礦2道南端第一位車輛各脫軌一個臺車，并將領車的調車長劉濤刮下擠傷；12時49分29秒停車。原因分析：調車員劉濤：違反技規(guī)241條“列車及機車車輛必須停在警沖標內(nèi)方”之規(guī)定，在車輛壓礦2、礦3道警沖標情況下，擅自在第21位摘鉤；違反技規(guī)第228條“調車人員不足2人時，不準進行調車作業(yè)”之規(guī)定，作業(yè)前分工不夠合理，礦2道帶21輛牽出、礦3道頂21輛連掛，均為調車員1人作業(yè)；違反技規(guī)第229條“推進車輛

31、運行時，前方進路的確認由調車指揮人負責”之規(guī)定，推進作業(yè)未認真了望檢查，未在礦2道壓標車輛前停車，是造成事故的主要原因;扳道員李振東：違反技規(guī)第278條第二款“在扳動道岔、操縱信號時，認真執(zhí)行一看二扳(按)三確認四顯示(呼喚)制度，”違反扳道作業(yè)基本程序要求，在礦2道車輛壓礦2、礦3道警沖標14.1米的情況下，盲目開通3道，進行還道，是造成事故的重要原因;車站值班員劉洪忠：計劃編制不規(guī)范：違反西鐵運函(2008)357號文件第20條規(guī)定，作業(yè)徑路標注不清，第2鉤礦2道-33必須進礦4道，但計劃中未注明，第2至9鉤均為礦專線作業(yè)，但僅在第2鉤鉤序處寫上“礦”其余7鉤均未填定；計劃編制中注意事項標

32、注不全，違反站細第60條第三項第一款“堵門車標注”要求，對礦2、礦3道原存車輛距標距離未標注；計劃編制不規(guī)范：違反西鐵運函(2008)357號文件規(guī)定，45012次到站后發(fā)現(xiàn)僅帶32車后，計劃未及時變更標記，調車員通知需變更第2鉤為礦2-11時，也未在計劃中標注。是造成事故的次要原因;連接員白成明：檢查線路后，未能認真確認設備問題，匯報中擴大問題，是事故發(fā)生的直接誘因;車站管理人員：在日常作業(yè)檢查中，對調車作業(yè)人員長期存在的簡化違章作業(yè)問題，未引起重視，未采取有力措施抓好更改，也是事故發(fā)生的一定原因。事故案例5：“3.3”蔡家坡車站調車擠岔事故事故概況：2008年3月3日16點56分，4101

33、5次在蔡家坡車站進行調車作業(yè)，由于車站值班員、信號員系列違章，造成41015次擠壞20#道岔，18點28分恢復行車，構成行車D類事故。原因教訓：職工安全意識淡薄，違章已成習慣。信號員，違反技規(guī)第278條“嚴格按照車站值班員的接發(fā)列車命令、調車作業(yè)計劃，正確及時地準備進路”的規(guī)定，在3道調機牽出后、20#道岔位置已發(fā)生變化、7道原路折返進路實際上已不存在的情況下，對20#道岔不確認開通位置，盲目進行鎖閉，對此事故負主要責任。車站值班員王福榮，違反技規(guī)第225條“調車領導人應正確及時地編制、布置調車作業(yè)計劃”的規(guī)定，強行變更計劃，下達違章命令，搶鉤作業(yè)，而且在司機聯(lián)系原路折返時，違反行規(guī)第59條關

34、于特殊情況下調車作業(yè)的規(guī)定，不確認調車進路是否正確，盲目同意辦理原路折返，對此事故負同等主要責任。調車區(qū)長頡建偉現(xiàn)車資料掌握不清，計劃考慮不周全、編制不合理，在7道能放下機車車輛的情況下依然編制壓標作業(yè)計劃，給事故發(fā)生埋下隱患，對此事故負重要責任;干部在崗不作為，監(jiān)控形同虛設。副站長、安全技術員，在多臺機車、同一咽喉、切割正線、交叉作業(yè)的關鍵時候，心中無數(shù)，交替監(jiān)控，互不交底，且不監(jiān)控進路的作業(yè)而是忙于統(tǒng)計報表，對此次事故負重要管理責任。站長陳勇面對特殊復雜的關鍵作業(yè)，思想麻痹，等同平常對待，沒有高度重視，更沒有親自上手盯關鍵，而且還安排盯崗干部中途替換，使關鍵作業(yè)的第二道防線出現(xiàn)松動，對此次

35、事故負管理責任;車務段干部作風不實，管理比較薄弱。一是對貫徹局長一號令搞了形式，走了過場，沒有落實到一線干部職工之中。二是職教工作缺乏針對性和時效性，車站有關作業(yè)人員對“原路折返”概念普遍不清，知其然而不知其所以然，給作業(yè)安全埋下隱患。三是站細審核把關不嚴，人員使用疏于監(jiān)管，日常安全檢查不夠深入，使一些普遍性的問題未能及時發(fā)現(xiàn)，長期得不到解決安全互控沒有落實。41015次司機、副司機了望不徹底，喪失了防止事故、立功受獎的機會;專業(yè)管理不到位。運輸處作為專業(yè)管理部門，對特殊情況下的調車作業(yè)安全關鍵重視不夠、預想不周，缺少嚴密的、可操作性的細化措施，日常指導和監(jiān)督不力。事故案例6：西安西站(200

36、8年7月26日)調車脫軌事故2008年7月26日7時18分，西安西站運轉車間二班調四調車組，在107專用線推送17輛重車調車作業(yè)時，由于車列制動力嚴重不足，采取制動措施后制動效果不良，導致第一輛車上土檔脫軌、第二輛前臺車脫軌，至11時50分起復完畢，構成鐵路交通一般D類(D2)事故。事故概況：西安西站運轉車間二班調四調車組調車長路文建、連結員王社教、制動員王文斌負責該次調車作業(yè)任務，西安機務段DF7-5415號機車(司機王敬遠、學習司機司惟)擔當牽引任務。當執(zhí)行2號調車計劃第19鉤C5+17、L3-8”作業(yè)，即在105專用線掛17輛重車從跨線向107專用線頂送時，領車連結員、調車長在107專用

37、線大門外方呼“十車”距離，并按壓“十車”信號，準備在大門口一度停車，發(fā)現(xiàn)車速未減，隨即按壓“停車”信號，司機采取緊急制動措施，但車列仍繼續(xù)滑行，直至前端第一輛車(C64K4894831)上土檔脫軌、第二輛(N17AK5062659)前臺車脫軌，從機車緊急制動到前部車輛脫軌點共滑行了267米，滑行時間1分12秒。事故原因：調車車列制動力減弱是導致事故的直接原因。其一是由于107專用線線路雜草茂盛(250300mm高的雜草)覆蓋了鋼軌，且線路上拋有生活垃圾使軌面附有油垢，造成機車制動時摩擦力減小，機車滑行；其二是西安西站調車人員在推送車列前，未按規(guī)定全部接通制動軟管，造成車列制動力不足，并且現(xiàn)場顯

38、示停車信號時的制動距離小于實際制動距離，導致停車不及。事故責任分析：107專用線產(chǎn)權單位陜西五洋儲運有限公司，沒有按照107專用線安全協(xié)議第四條“對專用線的線路、道岔、路基、路肩進行日常的養(yǎng)護維修，及時清除線路兩旁垃圾、雜草、樹枝等障礙物，以保證設備的正常使用和鐵路作業(yè)人員的安全”的規(guī)定，維護好專用線，保持其良好狀態(tài)，是造成車列制動狀態(tài)下滑行的主要原因；并且在未經(jīng)調車人員同意的情況下，擅自變更調車計劃，將L3-8、71-9”變更為71-10、72-3”扳動道岔改變調車進路開通1道線路，違反技規(guī)第226條規(guī)定，陜西五洋儲運有限公司對此次事故負主要責任87條第二款“北郊岔線取送車時，西安西站作為此

39、次調車作業(yè)的組織者，違反站細第應全部接通制動軟管”的規(guī)定，推進17輛重車而沒有全部接通制動軟管，是造成車列制動力不足的主要原因之一；并且沒有按照對企業(yè)專用線安全協(xié)議的規(guī)定，對專用線實施有效監(jiān)管，督促整改存在問題，在發(fā)生調車車列減速異常情況時，調車人員缺乏應有的安全意識，沒有及時采取其他補救措施，西安西站對此事故負同等主要責任;西安機務段DF7-5415機車司機，對調車作業(yè)連接制動軟管的規(guī)定不清楚，沒有制止調車作業(yè)過程中的違標問題，對緊急制動后發(fā)生滑行問題，也沒有采取有效措施；西安工務段為107專用線的代維單位，對線路質量不良負有責任，對線路雜草、垃圾沒有及時清除問題督促不力，對事故負重要責任。

40、事故案例7：安康機務段(2008年3月3日)機車脫線事故通報1.事故概況：2008年3月3日4時35分，安康機務段SS3B-0052號機車牽引貨車由西安南貨場5道牽出，運行至27道岔岔后引軌異型接頭處，由于接頭枕木劈裂失效、線路空吊，導致該接頭雙側異型夾板折斷，形成高低錯牙，致使機車第一輪對爬上軌面。機車乘務員發(fā)現(xiàn)異常情況后立即采取措施，運行3.9米后停車，機車前端第一輪對輪緣騎在轍叉翼軌和護軌上。8時22分起復完畢，設備恢復正常使用，構成責任D類一般事故。2.事故教訓：西安南線路工區(qū)基本制度不落實。事故發(fā)生后，路局對西安南站場設備和工區(qū)日常管理進行檢查發(fā)現(xiàn)，車間、班組日常管理混亂，線路檢查制

41、度不落實，臨修處所未及時處理，導致設備病害沒有消除，為事故發(fā)生埋下隱患認識不高，工作標準低。車間、工區(qū)安全意識不強，工作標準不高，存在“重正線、輕站線”的錯誤思想，日常設備養(yǎng)護維修中對站線的檢查指導少，導致站線設備存在的大量缺陷和隱患不能及時發(fā)現(xiàn)，是事故發(fā)生的重要原因;干部作風不實，發(fā)現(xiàn)問題質量低。段、車間干部在日常檢查包保中，對路局、段安排的工作只布置，不檢查，對設備長期存在的隱患不能及時發(fā)現(xiàn)和整改。特別是在路局2月29日電話會議和局長1號令下發(fā)后，段、車間和工區(qū)沒有結合實際對設備進行全面檢查，貫徹落實不到位，落實能力差;重點卡控不力，關鍵環(huán)節(jié)失控。為確保春運期間行車安全，路局多次要求加大鋼

42、軌手工檢查力度，組織開展站專線設備質量專項檢查，特別是加強對站內(nèi)半徑250米以下曲線的檢查和養(yǎng)護，但該車間、班組仍不重視，未按規(guī)定對相關工作進行部署，檢查流于形式，導致了事故的發(fā)生。事故案例8：新豐鎮(zhèn)機務段(2008年6月7日)調車擠岔事故事故概況：2008年6月7日，新豐鎮(zhèn)機務段DF4型1141號機車，司機曹幼杰、學習司機劉勇機班，牽引37225次貨物列車。21時33分，列車由蒲城站開車，8日0時15分，列車經(jīng)新豐鎮(zhèn)V場一西環(huán)到線新豐鎮(zhèn)n場的徑路到達n場3道停車。機車摘鉤后，計劃單機經(jīng)新豐鎮(zhèn)n場6道轉n場8道，再由聯(lián)7線經(jīng)新豐鎮(zhèn)四場入段。0時16分，n場3道調車信號開放，單機東出。0時32分

43、，司機換端后進入n場6道，先后越過開放的D2032、D2012信號機進入n場西頭的隴海上行到達線。司機在越過反向的SHL4信號機后，沒有及時停車換端，而是繼續(xù)運行，在顯示藍燈的D2002信號機前才停車。停0時46分，盲目機0時46分，盲目機車后，司機和車站聯(lián)控，在未得到車站聯(lián)控正確回答的情況下，臆測行車，于車越過關閉的D2002信號機，擠壞2號道岔，構成一般D3類調車擠道岔鐵路交通事故。事故原因：(1)機車乘務員對新開通的新豐鎮(zhèn)n場機車入庫徑路不清楚，甚至對機車朝向不清楚，單機轉線時臆測行車，盲目運行。(2)機車乘務員違章蠻干，不執(zhí)行基本規(guī)章制度，盲目越過顯示藍燈的調車信號機。(3)新豐鎮(zhèn)機務

44、段在新豐鎮(zhèn)n場和上行系統(tǒng)開通中，對機車乘務員的教育不到位、安全關鍵環(huán)節(jié)研究分析不細致、制定的安全措施存在漏項。事故教訓：機車乘務員對“單機由新豐鎮(zhèn)n場東出一n場西頭一聯(lián)7線”轉線徑路和機車朝向不清楚，將新豐鎮(zhèn)n場西頭隴海上行到達線誤認為轉入新豐鎮(zhèn)四場的聯(lián)7線，在隴海上行到達線錯誤按入段徑路運行;機車乘務員在D2002信號機顯示藍燈的情況下，盲目動車越過藍燈，又不確認前方2號道岔的開通位置，造成擠道岔;機車乘務員在新豐鎮(zhèn)n場轉線過程中，雖和車站有多次聯(lián)控，但受無線通訊設備干擾沒有真正聯(lián)控清楚。在不清楚入庫徑路的情況下，既未及時停車，也向未車站詢問或及時和段聯(lián)系匯報，而是盲目臆測運行;新豐鎮(zhèn)機務段

45、落實路局安全管理三要素“突出階段重點、全過程控制、精細化管理”不到位，在階段重點工作中，忽視了新站場開通后對機車轉線入庫環(huán)節(jié)的控制，既沒有及時制作、下發(fā)新豐鎮(zhèn)各場機車入庫徑路明示圖，又在安全措施中遺漏了對韓城運用車間下行到達內(nèi)燃機車和聯(lián)7線運行的有關要求;段、車間對新豐鎮(zhèn)n場、上行系統(tǒng)開通的培訓工作不到位，未使每名機車乘務員清楚掌握新開通站場設備、機車轉線及入庫徑路。乘務員在轉線作業(yè)中，不掌握基本徑路，失去方向感，在越過反向的SnL4信號機后沒有停車，而是繼續(xù)盲目向前運行;段運用、安全、職教科和韓城運用車間對新開通站場安全卡控不到位，現(xiàn)場失控。運用科沒有認真分析開通后的機車走行徑路，安全科制定

46、的安全措施不細致、遺漏內(nèi)燃機車經(jīng)聯(lián)7線運行的有關要求，職教科對韓城車間乘務員的教育不重視、沒有檢查落實車間教育進度，車間管理人員沒有對首次擔當新徑路的機班采取有效卡控措施;專業(yè)管理不到位，崗位責任制落實差。段職能科室、車間在諸如新線開通等重點工作中，沒有主動厲行崗位安全職責，等靠思想嚴重，查看現(xiàn)場不認真、安全分析不細致，存在只布置、不檢查落實的“辦公室”作風。機務處對站段的檢查指導不到位，沒有指導站段把住重點，沒有審核段安全措施。事故案例9：韓城車務段(2008年4月26日)調車沖突事故事故概況：2008年4月26日11時19分，韓城車站調1機車執(zhí)行第(H007)號調車作業(yè)計劃：“7東出、6+

47、8、1探5、14探2、6探1”，調1機車經(jīng)由7道轉頭，11時23分，執(zhí)行計劃第2鉤6道+8牽出進入焦化廠專用線，準備1探5作業(yè)。11時24分，信號員吳航在準備1探5調車進路時，將待避在東牽線路上的41136次本務機(DF45080)誤認為是調車車列，錯誤排列了東牽至1道的調車進路。11時25分D9信號開放后，未確認進路，盲目向調車指揮人聯(lián)控“1道進路好了”。制動員王偉民未確認D5信號機，在信號機關閉狀態(tài)的情況下，僅憑調車聯(lián)控就指示機車推進溜放作業(yè)。車列啟動脫鉤后，運行至距離7號道岔不足20米處，才發(fā)現(xiàn)道岔開通安全線，隨即采取緊急手閘制動未果，導致溜放車列進入安全線后，第一輛車(C70-1591

48、232)前臺車撞擋車器后脫線。原因分析：制動員王偉民嚴重違反鐵路調車作業(yè)GB/T7178.12006之條、技規(guī)第229條的規(guī)定，在動車前未確認前方信號、進路的情況下，僅憑信號員的調車聯(lián)控臆測行車，錯誤地將D9信號機誤認為D5信號機，在車列啟動脫鉤后，發(fā)現(xiàn)道岔開通安全線，采取應急措施不及時，錯過緊急手閘制動時機，是造成事故的主要原因;信號員吳航有章不循臆測行事，違反技規(guī)第278條、鐵路調車作業(yè)GB/T7178.52006第三項第二條第一款之規(guī)定，班中精力不集中，未認真監(jiān)控調車車列運行，錯誤地將牽出線待避的機車認為是D1機車車輛，且在信號開放后未認真確認就盲目聯(lián)控，是造成事故的重要原因;車站值班員

49、方勝利運輸組織不力、崗位監(jiān)控不到位，41136次本務機車在牽出線停留長達近2小時未及時組織轉線；作業(yè)中沒有認真監(jiān)控控制臺，對信號員錯誤排列調車進路和盲目聯(lián)控沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，而是忙于其他工作，對事故發(fā)生負有一定責任;韓城車站安全關鍵卡而不控，對調車作業(yè)要求不嚴，對路局開展調車安全月活動行動慢，制定的措施空洞、不細不實，無可操作性。日常添乘調機檢查少，發(fā)現(xiàn)調車作業(yè)過程中的問題不多，疏于對調車作業(yè)標準和調車規(guī)定的檢查落實;韓城車務段政令、信令不暢。一是對路局下發(fā)的西運函(2008)3號西安鐵路局車務系統(tǒng)干部上崗監(jiān)控辦法未及時組織學習、傳達(文件未傳達到韓城車站)，致使切割正線調車等安全關鍵作業(yè)，

50、干部未上崗監(jiān)控；二是信息傳遞不及時，11時25分發(fā)生事故后，未及時向調度及路局主動匯報，而是路局接到舉報詢問后，才進行匯報；三是車務段有關職能科室的安全檢查監(jiān)督、業(yè)務指導以及安全教育作用發(fā)揮不好，專業(yè)負責制落實不到位，包保干部發(fā)揮作用不強。事故案例10：西安工務機械段(2008年4月1日)調車脫軌事故1.事故概況：2008年4月1日,西安工務機械段線路三隊工程機械車在陽安線史寨車站進行調車作業(yè)時,由于未撤除DG09#搗固車防溜鐵鞋而盲目動車,致使調車作業(yè)中該車第三軸脫軌。構成鐵路交通一般D2類事故。2.事故教訓：DG09#搗固車機長李小軍嚴重違章作業(yè)。3月31日15：20分,DG09#搗固車和

51、181602、181608軌道車連掛后未按規(guī)定撤除防溜鐵鞋；4月1日轉線作業(yè)前，亦未檢查確認，嚴重違反了工務系統(tǒng)自輪運轉設備安全管理補充規(guī)定(西工函200524號)文件“車組進行防溜時，鐵鞋只能置于最兩端的車輪下，不許設置在中部車輛下”的規(guī)定，盲目給負責調車作業(yè)的領工員回答“防溜撤除”，使該車組在轉線過程中，拉鞋運行至23#道岔轍岔心處脫軌，是造成這起事故的直接原因;工務機械段線路三隊負責調車作業(yè)的領工員傅玉成，未認真履行職責，動車前僅用對講機聯(lián)系車輛防溜是否撤除，沒有和車組人員相互確認，盲目通知車組動車，是造成這起事故的重要原因;線路三隊負責機械使用和管理的工程師謝孔華，日常管理松懈，未對安

52、全關鍵部位進行檢查，未按西鐵總函2006345號文件要求建立大機使用鐵鞋登記本，致使大機鐵鞋使用管理不規(guī)范，是造成這起事故的又一因素（4）工務機械段線路三隊日常管理存在漏洞。3月22日開工后防溜鐵鞋動態(tài)管理臺帳尚未配到車上,嚴重違反路局關于公布西安鐵路局防止機車車輛溜逸的通知（西鐵總函2006345號）文件規(guī)定，“防溜鐵鞋的使用必須進行登記，車輛防溜和撤除防溜均應設置明顯的標識”的規(guī)定，作業(yè)標準不落實，是造成這起事故的又一重要原因;（5）工務機械段線路三隊主管副隊長孫國慶，日常安全管理制度不落實，重點環(huán)節(jié)卡控不力，對工作布置多、檢查落實少；DG09#搗固車脫軌后繼續(xù)運行22.3米后停車，期間副

53、隊長孫國慶和領工員傅玉成均在車上，未及時發(fā)現(xiàn)異常情況，嚴重失職;（6）工務機械段未認真吸取“3.6”寶雞南站拉鞋調車脫軌事故教訓，重復發(fā)生同類事故，暴露出該段安全工作流于形式，作風漂浮，專業(yè)檢查不到位，規(guī)章制度不落實，日常關鍵卡控制度不落實，對工程機械車轉線、調車作業(yè)安全監(jiān)控檢查不細，沒有對調車作業(yè)進行跟蹤檢查，日常檢查發(fā)現(xiàn)問題質量不高，為事故發(fā)生埋下隱患。事故案例11：安康工務段（2007年3月20日）調車擠岔一般事故年3月20日13時04分，安康工務段金鷹360軌道車1608號（編組：1608N21605），在西康線鎮(zhèn)安車站轉線作業(yè)時，嚴重違反調車作業(yè)基本規(guī)章制度，闖過關閉的D4信號機，擠

54、壞6道岔，構成調車擠岔一般事故。事故概況：3月20日安康工務段軌道車組（1608N21605）在鎮(zhèn)安車站貨場進行倒運鋼軌作業(yè)，12時20分在貨5線裝完鋼軌，計劃轉線進入工務段管線3道卸鋼軌。軌道車組從貨5線牽出的調車進路須經(jīng)由16人工道岔、D4信號機、6和2集中聯(lián)鎖道岔、18人工道岔至貨10線。，司機宗云龍做準12時40分車站通知準備轉線，副司機楊國峰隨即去車站領取“調車作業(yè)通知單”備工作。12時55分副司機拿到“調車作業(yè)通知單”后，口頭通知司機動車，車站扳道員李文德在16人工道岔處，顯示道岔開通手信號。軌道車組即開行，經(jīng)過16道岔后，軌道車副司機和扳道員登上軌道車組，軌道車組繼續(xù)運行，于13

55、時04分闖過關閉的D4信號機，擠壞6道岔造成事故。后經(jīng)有關單位搶修，于16時00分恢復設備正常使用。事故原因及責任：安康工務段軌道車司機宗云龍在副司機未到崗，未確認“調車作業(yè)通知單”內(nèi)容和要求，未確認地面信號顯示狀態(tài)，未執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)標準的情況下，擅自動車，嚴重違規(guī)、違標，是造成這起事故的主要原因。為此，安康工務段對這起事故負主要責任。安康車務段扳道員李文德沒有接到車站值班員下達的調車作業(yè)計劃就開始作業(yè)，在未確認該調車進路上D4信號機顯示狀態(tài)的情況下，向司機盲目顯示道岔開通信號，對軌道車司機造成誤導，是導致這起事故的重要原因。為此，安康車務段對這起事故負重要責任。事故教訓：該事故發(fā)生在春運剛

56、剛結束，全局上下深入貫徹落實楊局長關于安康機務段專家診斷報告的重要批示，全力奮戰(zhàn)“4.18”提速調圖之際，發(fā)生在今年“1.5”安康機務段機車出庫時因司機不確認信號造成擠岔事故和“2.17”西安供電段軌道車轉線時因司機擅自動車擠岔事故之后，性質十分嚴重。事故的發(fā)生，暴露了安康工務段、安康車務段等單位安全管理存在嚴重問題，對路局的要求不能有效貫徹落實，對近期發(fā)生的類似事故不能舉一反一吸取教訓，工作被動、滯后，教訓極為深刻。軌道車動車前，司機沒有拿到“調車作業(yè)通知單”，副司機也沒有到崗，在不具備動車基本條件的情況下擅自動車，嚴重違反技規(guī)、行規(guī)關于調車作業(yè)的基本規(guī)定16道岔距離D4信號機軌道車動車不執(zhí)

57、行車機聯(lián)控作業(yè)標準，不執(zhí)行呼喚應答制，在74米的運行中，不了望，不確認地面信號顯示狀態(tài)，嚴重違反技規(guī)第224條對調車機車司機的要求和規(guī)定;車站扳道員在沒有接到調車作業(yè)計劃、沒有確認調車進路上D4信號機顯示狀態(tài)的情況下，盲目進行要道還道，顯示道岔開通手信號，嚴重違反站細中“扳道員聽到司機要道信號后，首先確認D4信號已開放，再根據(jù)調車作業(yè)計劃將進路上的道岔扳向所需位置，向司機還道”的規(guī)定;干部監(jiān)控和安全包保制度形同虛設。安康工務段對軌道車調車習慣性違章作業(yè)沒有察覺，沒有針對今年以來我局發(fā)生的幾起擠岔事故對照檢查和采取有力措施，軌道車運用管理失控；安康車務段干部沒有對調車作業(yè)的關鍵環(huán)節(jié)進行盯控，沒有

58、督促車站值班人員主動聯(lián)系、積極消除隱患。事故案例12：安康機務段(2007年1月5日)調車擠岔一般事故2007年1月5日凌晨3時10分，安康機務段SS4134機車出庫時，誤認信號，盲目動車，擠壞庫內(nèi)8道岔，構成調車擠岔一般事故。事故發(fā)生后，該段隱瞞不報，造成惡劣影響，充分暴露了安康機務段在安全管理方面存在的嚴重問題。1.事故概況：1月5日安康機務段孫寶峰、董文平機班(機車SS4134)，2時05分在整備場5道接車，計劃值乘3009次列車從安康東站3時30分開車。此時機務段庫內(nèi)機車調度計劃為“3時15分3道SS3058機車出庫，3時20分5道SS4134出庫”3時10分，扳道員準備妥當3道進路后

59、，向SS3058機車顯示3道出庫信號，該機車鳴笛回示后向前動車。此時，停于5道的SS4134機車誤事故發(fā)生后，扳道員通知了安康機務段整備車間值班干部，3時25分整備車間干部趕到現(xiàn)場，和有關人員共同處理并組織機車出庫，此后，將該事故隱瞞，未向上級匯報。2.事故教訓：該事故的發(fā)生，暴露了安康機務段在標準化作業(yè)、安全關鍵卡控、事故報告制度等方面存在的一系列問題。該機班在機車出庫作業(yè)中，嚴重違反了機規(guī)214條“機車出入段時，可根據(jù)扳道員顯示的道岔開通信號動車”的規(guī)定，在未確認信號的情況下，臆測動車，導致擠岔事故的發(fā)生;該機班沒有認真執(zhí)行乘務員一次作業(yè)標準，另一位司機忙于整理機車備品，沒有執(zhí)行“手比眼看

60、、呼喚應答”的作業(yè)標準，擅自動車;安康機務段有關部門在事故發(fā)生后，自作主張，隱瞞不報，嚴重違反了事規(guī)中“應立即逐級上報的”的有關規(guī)定，事故管理處于失控狀態(tài);安康機務段對關鍵崗位、關鍵作業(yè)環(huán)節(jié)卡控不嚴，有關領導工作失察，反映了該段安全考核講評制度不落實和干部作用發(fā)揮不好的問題。事故案例13：西安供電段(2007年2月17日)擠岔事故2007年2月17日21時56分，西安供電段窯村接觸網(wǎng)軌道車組(軌道作業(yè)車9120+平板車C30-02606+軌道吊9125)在存車線轉線調車作業(yè)時(14道西出轉12道，12道東出轉14道)未確認信號，闖出關閉的D23調車信號機后，發(fā)現(xiàn)道岔不對位，采取非常停車不及于2