1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487818&idx=7&sn=a6c05691c3ab44fde54a2d84c48747be&chksm=e8d411e5dfa398f3d7a7184f4c92703134deb4cce01904a353c7191fe9218d7b82669446462e l rd t _blank 原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南（2021）要點1 概述 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種多灶性膽管狹窄和進展期肝病為特征的少見疾病。PSC臨床表現(xiàn)多樣，病程多變，在排除其他病因后，PSC診斷主要依賴膽管影像學(xué)和肝臟組織

2、病理學(xué)。PSC患者常合并炎癥性腸病（IBD），且患膽管癌和結(jié)直腸癌風(fēng)險顯著增加。目前尚無有效治療PSC的藥物，肝移植是唯一有效的治療方法。由于治療手段有限，PSC患者的早期診斷、評估和監(jiān)測具有重要意義。2流行病學(xué)和發(fā)病機制2.1 流行病學(xué) PSC患病率和發(fā)病率存在區(qū)域差異性。2.2 發(fā)病機制及分類 PSC是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥及膽管纖維化改變導(dǎo)致多灶性膽管狹窄、慢性膽汁淤積的自身免疫性疾病，發(fā)病機制尚不明確。 依據(jù)膽管受損的部位可將PSC 分為以下幾種。 （1）大膽管型：損傷肝外較大膽管，約占PSC 患者的90；（2）小膽管型：損傷較小膽管，膽管影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可發(fā)展為大膽管型

3、PSC；（3）全膽管型：肝內(nèi)外大小膽管均受損傷。3診斷 PSC是一種持續(xù)進展性疾病，從肝內(nèi)外膽管炎癥、膽管纖維化、肝硬化、肝功能衰竭直至死亡。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查：膽管系統(tǒng)呈多灶性狹窄、節(jié)段性擴張、串珠狀及枯樹枝樣改變，堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等相關(guān)肝酶指標(biāo)升高和或膽汁淤積癥狀等表現(xiàn)。3.1 臨床表現(xiàn) PSC臨床表現(xiàn)多樣，早期多無癥狀，部分患者體檢或因IBD進行肝功能篩查時診斷PSC。約50患者表現(xiàn)為間斷右上腹疼痛、黃疸、瘙癢、乏力、發(fā)熱和體質(zhì)量下降。黃疸呈波動性、反復(fù)發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。 PSC臨床表現(xiàn)多樣，常見以下表現(xiàn)。（1）無癥狀，僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn)AL

4、P/GGT 升高；（2）IBD 患者行肝功能篩查時發(fā)現(xiàn)ALP升高；（3）膽汁淤積引起的黃疸、瘙癢等；（4）進展期肝病、肝硬化所致癥狀：可出現(xiàn)門靜脈高壓引起靜脈曲張出血、腹水等；（5）反復(fù)發(fā)作的膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、黃疸等；（6）肝衰竭：表現(xiàn)為進行性黃疸加重及凝血障礙；（7）癌變：PSC患者易患膽管癌，PSC確診后年、10年、終生患膽管癌的風(fēng)險分別為7、811、1020。3.2 實驗室檢查3.2.1 血清生化學(xué) PSC的血清生化異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積型改變，通常伴有ALP、GGT升高，目前尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。3.2.2 免疫學(xué)檢查PSC缺乏特異性的自身抗體。3.2.3 影像學(xué)

5、檢查PSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴張呈串珠樣表現(xiàn)，進展期患者可顯示長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變。 （1）腹部超聲： 是用于對PSC疾病初步篩查的常規(guī)手段。 （2）腹部CT： 不是用于PSC診斷的常規(guī)手段。 （3）磁共振胰膽管成像（MRCP）： 在臨床及生化診斷證據(jù)存在時，MRCP對PSC的診斷具有非常高的特異性。已成為PSC診斷的首選非侵入性影像學(xué)檢查方法，準(zhǔn)確性與ERCP相當(dāng)，敏感性和特異性分別為80100、89100。 （4）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）： ERC

6、P既往被認(rèn)為是診斷PSC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等，因此除非有治療需要或需膽管取樣，一般不行診斷性ERCP。 （5）其他內(nèi)鏡檢查： 疑似肝外疾病和檢查發(fā)現(xiàn)不能確定的病例，超聲內(nèi)鏡和彈性成像可能會有助于膽總管狹窄、管壁增厚和肝纖維化情況的判斷。3.2.4 肝臟病理3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無公認(rèn)的PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)。 本指南推薦的大膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1）膽管成像具備PSC典型特征；（2）以下標(biāo)準(zhǔn)至少滿足一條：膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變（成人ALP 升高、兒童GGT 升高）；IBD臨床或組織學(xué)證據(jù)；典型PSC肝臟組織學(xué)改變；（3）除外其他因素引起

7、繼發(fā)性硬化性膽管炎。對于膽管成像無PSC典型表現(xiàn)，如果滿足以上標(biāo)準(zhǔn)第條中條以上或僅有PSC典型膽道影像學(xué)特征可疑診PSC。 本指南推薦的小膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近期膽管影像學(xué)無明顯異常改變；（2）典型PSC肝臟組織病理學(xué)改變；（3）除外其他因素所致膽汁淤積。如果患者膽管影像學(xué)無異常，但肝臟組織學(xué)具有PSC特點但不典型時，若患者同時存在IBD臨床或組織學(xué)證據(jù)及膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)時，也可診斷小膽管型PSC。 3.4 鑒別診斷 PSC需要與繼發(fā)性硬化性膽管炎進行鑒別診斷，見表2。 推薦意見1： 對疑診PSC的膽汁淤積患者，膽管影像學(xué)檢查應(yīng)首選MRCP。（A1） 推薦意見2： 對疑診PSC

8、患者，應(yīng)進行血清AMA和IgG4檢測，以除外原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和IgG4-SC。（C2） 推薦意見3： 對診斷不明確、可疑小膽管型PSC或可疑重疊其他疾病的患者可行肝臟活組織檢查，不建議將肝活檢作為PSC的常規(guī)診斷手段。（B1） 推薦意見4： 對于膽汁淤積并具有枯樹枝、串珠樣等典型膽管影像學(xué)改變的患者，排除繼發(fā)性膽管炎后可診斷為大膽管型PSC。（A1） 推薦意見5： 膽管影像學(xué)無異常的膽汁淤積患者，若肝臟病理顯示典型“洋蔥皮”樣膽管纖維化或硬化，可診斷為小膽管型PSC；膽管影像學(xué)無異常的膽汁淤積患者，肝臟組織學(xué)提示小膽管纖維化，同時合并IBD者也可診斷小膽管型PSC。（B1） 推薦意

9、見6： 對于疑診PSC，MRCP聯(lián)合肝臟組織學(xué)仍不能確診、膽管狹窄需內(nèi)鏡治療或需膽管活檢以排除膽管癌者，可行ERCP；ERCP術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。（C2）3.5 合并癥和并發(fā)癥3.5.1 IBD 推薦意見7： 對于確診PSC的患者，建議行結(jié)腸鏡檢查并活檢以評估是否合并IBD（A1）；對于PSC伴發(fā)IBD患者，建議每年進行次結(jié)腸鏡檢查；PSC 不伴發(fā)IBD者每年復(fù)查次結(jié)腸鏡。（C1）3.5.2 脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病 推薦意見： 并發(fā)脂溶性維生素缺乏的PSC患者，可予補充脂溶性維生素治療。（C2） 推薦意見： PSC患者應(yīng)接受骨密度檢查并評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險，必要時給予治療。（C1）3.

10、5.3 肝膽腫瘤 推薦意見10： 確診PSC的成年患者，可每612個月行影像學(xué)和/或CA19-9檢查，進行膽管癌和膽囊癌篩查。（B2） 推薦意見11： 合并膽囊息肉的PSC患者，若息肉存在高危因素（8mm），可行膽囊切除術(shù)。（C2） 推薦意見12： 對于進展為肝硬化的PSC患者，應(yīng)每個月行腹部超聲檢查和AFP檢測，進行HCC篩查。（C1）4 PSC的治療4.1 PSC的治療藥物4.1.1 熊去氧膽酸（UDCA）4.1.2 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制4.1.3 其他藥物 推薦意見13： 對PSC患者可給予UDCA15mgkg-d-治療。（C2） 推薦意見14： 糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為PSC患者的常規(guī)用藥，

11、僅可用于重疊AIH或具有AIH特征的PSC患者。（B1）4.2 PSC瘙癢的治療 推薦意見15： 對于伴有嚴(yán)重瘙癢的PSC患者，可用舍曲林、利福平、納曲酮或考來烯胺等藥物治療。（C1）4.3 膽管狹窄的內(nèi)鏡治療 推薦意見16： PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄，可以行內(nèi)鏡下球囊擴張或者短期支架置入進行膽管引流治療，應(yīng)首選ERCP下膽管球囊擴張。（B1） 推薦意見17： PSC患者行ERCP治療時，需對膽管可疑惡性病變?nèi)〔倪M行組織學(xué)檢查以排除膽管癌。（A1）4.4 肝移植 推薦意見18： MELD評分15分或CTP評分C級的肝硬化失代償期的PSC患者應(yīng)行肝移植評估。（A1） 推薦意見19： PSC患者

12、肝移植術(shù)后仍應(yīng)密切監(jiān)測其疾病復(fù)發(fā)。（A1）5 特殊情況5.1 小膽管PSC5.2 PSC-AIH重疊5.3 兒童PSC 推薦意見20： 對于疑似PSC的兒童患者，GGT可替代ALP作為膽汁淤積的生化指標(biāo)；兒童PSC無需常規(guī)進行肝膽惡性腫瘤的監(jiān)測。（B1）6 預(yù)后6.1 PSC的自然病史 PSC的自然病史多變，性別、發(fā)病年齡、是否合并IBD，膽管累及部位等都可能影響患者疾病進程。6.2 預(yù)后風(fēng)險評估 PSC患者病情進展速度差異很大，準(zhǔn)確預(yù)測患者的臨床進程對于臨床實踐具有重要意義。 推薦意見21： 可采用UK-PSC、AOM、PREsTo等非侵入性評分模型對PSC患者的長期預(yù)后進行動態(tài)評估。（B1

13、）7 總結(jié)和展望 目前，PSC研究多為小樣本的非隨機對照研究，本指南的推薦意見僅基于目前的臨床研究證據(jù)，推薦證據(jù)等級仍有待提高。我國PSC的流行病學(xué)、疾病特征、長期預(yù)后仍缺乏足夠的資料。為提高我國PSC的診治水平，應(yīng)盡早建立我國全國性的自身免疫性疾病數(shù)據(jù)庫并開展多中心隨機對照研究。附件1 IgG4相關(guān)硬化性膽管炎的診斷治療指南1 概述 隨著對IgG4相關(guān)疾病和自身免疫胰腺炎的認(rèn)識，此類疾病被稱為IgG4相關(guān)硬化性膽管炎（IgG4-sc）。IgG4-SC是系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾?。↖gG4-RD）的膽管表現(xiàn)，是一種自身免疫性硬化性膽管炎，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，與PSC相比臨床預(yù)后相對良好。2

14、流行病學(xué)和分型3 臨床表現(xiàn)和疾病進程 IgG4-SC多見于60歲以上的老年男性，約20的患者合并支氣管哮喘、鼻竇炎、藥物過敏等過敏性疾病。IgG4-SC臨床表現(xiàn)多樣，約75的患者表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸，其他非特異性癥狀包括皮膚瘙癢、腹痛、體質(zhì)量下降以及繼發(fā)膽管炎癥所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。約1/4患者可能無癥狀，因偶然發(fā)現(xiàn)肝功能或影像學(xué)異常，或因其他組織、器官IgG4-RD行系統(tǒng)性篩查時確診。我國報道的IgG4-SC患者的癥狀主要為黃疸和腹痛。4 診斷和鑒別診斷 推薦意見1： 對于黃疸、膽汁淤積、肝內(nèi)外膽管擴張的患者，在排除結(jié)石和腫瘤后，應(yīng)進行血清IgG4的檢測。（C1） 推薦意見2： 對

15、疑診IgG4-SC者，應(yīng)行CT、MRCP等影像學(xué)檢查，必要時可行EUS、ERCP、IDUS、POCS等。（C1） 推薦意見3： 對擬診IgG4-SC者，應(yīng)檢查患者是否合并膽管外其他器官IgG4-RD。（C1） 推薦意見4： 對疑診IgG4-SC者，可行膽管、十二指腸乳頭（或VAter壺腹）和/或肝臟活檢；膽管活檢時需注意排除膽管癌。（C1）5 治療5.1 診斷性治療 推薦意見5： 難以確診但高度懷疑IgG4-SC的患者，可行診斷性糖皮質(zhì)激素治療，并在周后進行血清學(xué)評估，12周后進行MRCP等膽管影像學(xué)檢查評估。（C1） 推薦意見6： 對擬診IgG4-SC者，應(yīng)根據(jù)膽管影像學(xué)改變、血清IgG4水平、其他器官IgG4-RD、組織學(xué)檢查以及對糖皮質(zhì)激素診斷性治療的反應(yīng)進行綜合判斷。（B1）5.2 誘導(dǎo)緩解治療 推薦意見7： IgG4-SC患者應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松3040mg/d）24周，用于誘導(dǎo)緩解治療。（B1）5.3 維持治療 推薦意見8： IgG4-SC患者糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后應(yīng)逐漸減 量，但需要維持治療，糖皮質(zhì)激素維持劑量應(yīng)相當(dāng)于潑尼松龍510mg/d。（B1） 推薦意見9： IgG4-S