1、.wd.wdPAGE28 / NUMPAGES28.wd臨床實驗室若何確定和建設(shè)生物參考區(qū)間核準指南第二版1 內(nèi)容簡介此指南是專為指導臨床診斷實驗室、診斷儀器試劑制造商和臨床檢驗工作者在定量實驗檢測中確定參考值和參考區(qū)間而制定的。它包括在臨床醫(yī)學實驗室中建設(shè)可靠的參考區(qū)間所用的方法步驟和推薦程序。而該推薦程序的主要內(nèi)容是若何用最簡便和最務實的方法去建設(shè)一個能保證足夠可靠性和實用性的參考區(qū)間的草案。此文獻不可能每一種情形都面面俱到，所以有些內(nèi)容需要通過指南外來充實。但在特定的區(qū)域內(nèi)，額外的步驟或努力可以提高參考區(qū)間的可信度和準確度。目前的現(xiàn)狀是，臨床實驗室科研人員和儀器試劑制造商缺乏統(tǒng)一的收集數(shù)

2、據(jù)及操作方法去建設(shè)參考區(qū)間，故小組委員會希望此文獻能為建設(shè)可靠的參考區(qū)間提供最 基本的、統(tǒng)一的實驗草案，并為進一步的研究夯實根基。該程序指南的關(guān)鍵在于決定“相對安康 群體參考值或參考區(qū)間時所選擇的樣品組是否來源于安康良好的人群，這也是此文獻的談論的重點。當然，對于其他類型諸如生理或病理情況下的參考值的建設(shè)，也應該采用相似的方法。此程序概要適用于任何類型的參考區(qū)間確實定，因為它充分考慮了適宜的參考個體的選擇及各種分析方法影響因素等情況。然而，這份文獻沒有專門地談到若何建設(shè)診斷域值如危急值或各種醫(yī)學決定值。這些值的決定方法各異，局部還經(jīng)常要在特定醫(yī)學條件下由診斷方法的敏感性和特異性來決定。不同情況

3、下的參考值研究的各種需求本指南也將涉及，包括：新分析物的測量用新的或不同的分析方法測量事先已明確知道的分析物或已標準化測定的生理學的數(shù)據(jù)和參考值。用一樣或者有可比性的方法去測量同一分析物，并利用其他實驗室或試劑生產(chǎn)商提供的參考值作比較研究參考值的調(diào)用。被稱為“參考值調(diào)用的最后一項議題是比較復雜的。因為今后所有的臨床診斷實驗室將會不斷地遇到調(diào)用參考值的驗證和隨后的采用它這個問題，而試劑生產(chǎn)商和其他實驗室所提供的參考值是不能直接應用的。這一問題的解決方法至今仍然不是非常嚴格。因此本指南也討論了有關(guān)該議題的被普遍推薦的3種方法。無論你的診斷實驗室規(guī)模大小，無論你是何種試劑生產(chǎn)商，倘假設(shè)你想通過一項參

4、考值研究來建設(shè)參考區(qū)間，你就必須遵循此文獻提供的特定的指導方針和程序。該文獻包括了建設(shè)足夠的和適當?shù)臎Q定參考區(qū)間的最低標準。如果實驗室規(guī)模太小且缺乏必要的資源去執(zhí)行這一標準，按照稍后在文件中討論的該議題程序，那么唯一可承受的替代方法就是，采用一樣的或可比較的分析系統(tǒng)，對已經(jīng)適宜地確定的參考區(qū)間藉著調(diào)用的方法進展參考區(qū)間的驗證后使用。本文獻從對某些術(shù)語定義的解釋著手，因為術(shù)語對參考值的討論是極其重要的。所采用的術(shù)語均為國際臨床化學家聯(lián)合會IFCC的EPTRV分會提出建議，經(jīng)過仔細探究后旨在形成更有系統(tǒng)和更明確的理論闡述。此指南內(nèi)容包括若何建設(shè)參考區(qū)間并且表達了種種要素的特性，諸如用來實驗的參考對

5、象的選擇程序，考慮分析前和分析中影響因素的重要性，估計有效參考區(qū)間的計算方法和要求，參考值的調(diào)用等等涉及這一議題的問題均將討論到。有關(guān)參考區(qū)間的描述和應用問題也有涉及，最后有一簡單章節(jié)談到若何檢測一批重要的但并非主要的參考值話題。2 國際單位的使用(SI 單位)雖然國家臨床實驗標準委員會NCCLS通常認可使用國際單位SI，但這些不能總是與國際理論與應用化學聯(lián)合會(IUPAC)和國際臨床化學家聯(lián)合會(IFCC)所推薦的用于報告臨床實驗室檢測結(jié)果單位一致。當然，NCCLS文件中的使用單位也包括IUPAC/ IFCC通常推薦的單位如體積單位 (L) 和物質(zhì) (分子的) 濃度mol/L。3 定義3.1

6、 IFCC/ICSH 定義以下術(shù)語是關(guān)于參考值主題相對明確的描述和討論。這一系列術(shù)語的定義是經(jīng)IFCC中的EPTRV 分會及國際血液學標準化委員會(ICSH)提出并得到世界衛(wèi)生組織 (WHO)和全世界的其他組織的支持和認同。這些定義代表著正在形成的一種全球認可的術(shù)語。有關(guān)這些術(shù)語的討論和清楚描述將在3.2段中陳述。參考個體, n- ： 一個被選擇用來檢測已經(jīng)定義明確的標準根基的人體。 注意:確定該個體的安康狀態(tài)是非常重要的。參考群體, n-：所有的參考個體組成的團體。注意: a參考群體通常擁有不知具體成員個數(shù)，因此它是一個假設(shè)的實體；參考群體可能只有一個成員 (例如，一個人可以作為他她自己本身

7、或另一個人的參考體)；b) 這些 “受試驗者特異性的參考區(qū)間在這指引中沒陳述。參考樣品組，n- ：被選擇用來代表參考群體的一組含足夠數(shù)量的人群。參考值, n-：通過觀測或者測量某種特殊類型一定數(shù)量的參考個體而獲得的值或測量結(jié)果。注意: 參考值必須從一個參考樣品組中得出。參考分布, n-：參考值的分布范圍。 注意: 假設(shè)認為那參考群體的參考值能通過抽取參考樣品組來測試出并使用適當?shù)慕y(tǒng)計方法計算出參考值的分布范圍。假定的參考群體分布這個參數(shù)，可以通過對參考樣品組的分布和使用適當?shù)慕y(tǒng)計方法來評估。參考限, n-：一個以描述為目的的并取自參考分布范圍的值。注意: 常見的做法是確定一個參考限以便描述參考

8、值級數(shù)。假設(shè)所有參考值均大于或等于該值，它就是參考下限；而當所有參考值均小于或等于該值時，它就是參考上限。參考限是用來描述參考值和區(qū)別各種不同其他類型的決定水平。參考區(qū)間, n- ：參考區(qū)間就是介于參考上限和參考下限之間的值，當然也包括參考上限和參考下限值。 注意: 它標明了參考值的分布區(qū)間是從參考下限到參考上限之間【舉例來說：快速血糖的參考區(qū)間是 65110 mg/dL即3.66.1 mmol/L】。在某些情形中，有時候通常只有一個參考上限x有實際意義，即其參考區(qū)間被定義為0 x。觀測值(患者檢測結(jié)果), n- ：通過觀測或者測量一個受試者如患者特殊類型樣本量而獲得的值。臨床可用該值來與參考

9、值，參考分布范圍，參考限或參考區(qū)間相比較。上述八個術(shù)語之間的關(guān)系可用 插圖1 描述。3.2 術(shù)語鑒別要點出自不同的目的，參考值可以是相對安康良好狀態(tài)人群的，也可以是有關(guān)其他生理狀況下或病理情況下的。無論什么情況，參考值就是允許我們將觀測到的數(shù)據(jù)去和有關(guān)聯(lián)的取自被確定好的測試人群的參考數(shù)據(jù)來比較。這個比較可以成為有關(guān)觀測值的含義和受試者狀態(tài)的部份決策程序。參考值是在參考樣品組中所有參考個體身上觀測或測量到的全部數(shù)值。參考區(qū)間通常是介于在確定的百分位數(shù)的參考限之間。即：參考區(qū)間將會涉及到在參考樣品組或為預測的參考群體中用特定百分比定義 (如95%)而得到的觀測區(qū)間值的集合。插圖1 各術(shù)語之間的關(guān)系

10、(1) 參考個體符合抽樣條件的個體(2) 參考群體全部參考個體組成了參考群體(3) 參考樣品組從參考群體中選擇出參考個體組成參考樣品組 (4) 參考值(8) 觀測值 參考樣品組中每個樣本的觀測值即檢測結(jié)果，可與右邊4個值比較 (5) 參考分布全部參考值分布所占的范圍(6) 參考限 參考限就是參考值中的最大值和最小值 (7) 參考區(qū)間【參考區(qū)間就是(含)參考上限和參考下限之間的所有值】4 獲得參考值和建設(shè)參考區(qū)間的規(guī)程概要4.1 新的分析物或新的分析方法相對安康群體給定分析物的參考值產(chǎn)生和隨后進展的參考區(qū)間的估算必須遵循擬定好的標準。具體可依照以下操作程序。當建設(shè)一個新分析物的參考值，或用一個新

11、的方法去分析建設(shè)已標準檢測過的分析物的參考值時，必須按照該程序大綱執(zhí)行。(1) 從醫(yī)學科學出發(fā)，編寫一份恰當?shù)纳飳W變異和分析干擾列表文獻 (假設(shè)是一個完全新的分析物時，文獻可能沒有用, 這就需要對這些物質(zhì)由實驗室進展新的探究)。(2) 建設(shè)選擇/排除和分組標準，并設(shè)計一個適當?shù)恼{(diào)查表。該調(diào)查表能在潛在的參考個體中提醒這些標準。(3)被用來作參考區(qū)間研究的參與者有知情同意權(quán)，完成一份適當?shù)臅嫱獗砀癫⒆屗袇⒖紓€體完成調(diào)查表。(4) 基于調(diào)查表調(diào)查結(jié)果和其他適宜的安康評估結(jié)果將潛在的參考個體進展分類。(5) 依排除標準或其它評估結(jié)果將暗示處于不良安康狀態(tài)的個體從參考樣品組中排除。(6) 從期

12、望的可信限角度考慮，確定一個適宜的參考個體樣本數(shù)。(7) 準備為給定分析物測量進展樣品收集時選擇個體，該活動須與為病人進展實際常規(guī)檢測活動一致。(8) 收集、處理各種生物學樣品，須與為病人進展實際常規(guī)檢測活動的樣本收集、處理方式方法一致。(9) 在明確規(guī)定的狀態(tài)下此狀態(tài)須與為病人進展實際常規(guī)檢測活動狀態(tài)一致依照各自分析方法對樣品進展分析，收集分析結(jié)果得到的參考值。 (10) 審核獲得的參考值數(shù)據(jù)，并利用直方圖去評估數(shù)據(jù)的分布。(11) 識別并剔除可能的錯誤數(shù)據(jù)和離群值。(12) 整理分析參考值。例如，選擇一種判斷和估計方法，估算參考限和參考區(qū)間 (假設(shè)適宜，可對參考區(qū)間進展分級)。(13) 記

13、錄以上所有步驟和程序，并歸檔保存。上述操作程序是與通過推測的途徑(見5.3 )來選擇參考個體和確定參考值方式一致的。實際操作過程中, 當檢查群體是期望很安康的潛在參考個體的時候, 完成調(diào)查表和收集樣品常是同步進展。而一旦發(fā)現(xiàn)有排除情形時，該個體的分析測量應該被取消。有時候采用歸納的方法可能是有用甚至是必需品的。這一種方式適用于已經(jīng)從醫(yī)學檢查或其他大量組合人群中測量收集的大量數(shù)據(jù)來確定標準值。歸納方法, 同樣必須考慮確定參考值時應包含某些特定的人群及其代表性。總之，歸納法只有在測量完成之后才能得到。4.2 預先已檢測過的分析物在某種適宜的情形下，實驗室可以采用遷移法確定參考區(qū)間，沒有必要進展大規(guī)

14、模新的全程研究。用來遷移的參考區(qū)間是由其他實驗室或某種試劑生產(chǎn)商通過往日研究建設(shè)的，至今仍有效的參考值。但是必須注意到，只有待測試的群體和整個方法學包括從測試個體的準備到分析測量均是一樣的或具有可比性，遷移才能被認可和承受。不同檢測系統(tǒng)方法學可比性驗證技術(shù)可參考NCCLS 文獻中的EP9文件利用患者樣本進展方法學比較和偏倚評估。正如在第8節(jié)所描述的那樣，遷移來的參考區(qū)間，必須采用一個簡便的研究來驗證它的有效性。5 參考個體的選擇5.1 介紹這一節(jié)的內(nèi)容是就若何從一個參考群體中選擇參考個體來組成參考樣品組提供指導和建議。本指南第3節(jié)已經(jīng)為上述有下劃線的術(shù)語做出定義，所以主要是討論兩種不同的樣品抽

15、取技術(shù)推測法和歸納法，同時也將探討排除及分組定義并給出一個樣品調(diào)查表。如第1節(jié)所討論, 本指南是一份旨在為確定“相對安康參考值的程序。安康確實是一種相對的狀態(tài)，目前缺乏一種放之四海而皆準的安康定義。確定人處于什么狀態(tài)才被視為是安康的，就成為所有研究的首要問題。而且在選擇參考個體時的第一步，就是要建設(shè)一個標準將非安康者排除在納入的參考樣品之外。當然，每個機構(gòu)或研究者可能對安康的標準有不同的理解，但這些標準應該在進展分析前被定義好。說明一個候選參考個體是安康良好的，可能要進展多種檢查，諸如病史調(diào)查和體格檢查和/或某些實驗室檢測。作為參考值研究的安康標準應該描述清楚并記錄保存，以便別人能對你納入的參

16、考樣品所處的安康狀態(tài)進展評估。至少對每個參考個體的安康狀態(tài)應該維持一個評估調(diào)查表。5.2 排除和分組排除標準應該描述詳細，必須將候選參考個體中假設(shè)出現(xiàn)符合排除標準的個體，排除在納入的參考樣本之外。 你可在本節(jié)的表2中發(fā)現(xiàn)一些潛在的排除標準的例子。中選擇參考個體作為參考樣品來確定有關(guān)安康狀態(tài)下的參考區(qū)間時，表1中的某些條件必須受到嚴格控制。表1 所列并不是詳盡無遺，應該將它在設(shè)計排除標準時作為我們啟發(fā)思考問題的線索。而且不是所有的參考值研究都會有一樣的排除標準。 表1 可能的排除標準經(jīng)常喝酒近期患病獻血者哺乳期血壓不正常肥胖吸毒特殊職業(yè)正在服用醫(yī)生開方的藥物口服避孕劑正在服用自購藥物懷孕某些環(huán)境

17、因素近期手術(shù)禁食或者非禁食吸煙遺傳易感因素近期承受輸血正在住院治療或最近住過院濫用維生素分組標準具有從所有挑選出來的參考個體按照各自有意義的分類法將參考樣品進展分組的特性。 最常用的分組標準是年齡和性別。除兩者之外，其它因素在表2中列出。同樣，表2所列不是詳盡無遺，應該將它在設(shè)計分組標準時作為啟發(fā)思考問題的線索。表2 可能的分組因素年齡抽取樣品時體位血型種族晝夜變化性別飲食習慣月經(jīng)周期的不同階段血統(tǒng)背景懷孕期間的各階段運動抽取樣品時的時間段禁食或者非禁食吸煙存在地區(qū)某項研究中的排除標準可能用來作為另一研究中的分組標準。最明顯的例子就是懷孕因素。 當某實驗室將普通人群作為研究對象時，也許就要把懷

18、孕婦女排除在他們的參考個體之外。然而，假設(shè)是一個專門進展產(chǎn)科學研究的實驗室，它可能就要選擇懷孕婦女將其按妊娠期每三個月的分組方法分組研究。設(shè)計良好的調(diào)查表就是執(zhí)行排除和分組標準的最好方法之一。這些表格應該簡便而非命令式。問題最好常用“是或者“不是來答復，簡單且不需要解釋。調(diào)查表可以結(jié)合一些簡單的檢查，如測量研究對象的血壓，身高和體重等, 也可以結(jié)合 基本的咨詢，如適當?shù)膯栐兯麄兪侨艉慰紤]他們自己處在安康良好狀態(tài)的，問詢不能太專業(yè)化，應選用些常識問題評估研究對象。在5.4節(jié)中就有一個樣品調(diào)查表的格式。5.3 參考個體的選擇確定相對安康人群參考區(qū)間的參考個體沒有必要一定是年輕成人，他們可以是非常類

19、似于患者群的人群正在承受醫(yī)學評估。事實上，小組委員會反對一般意義上的年輕又安康的成年人這種明確的“金標準的觀念，并建議有關(guān)年齡因素的參考區(qū)間，許多情況下可以更具有臨床應用性。某些由于年齡的變化導致實驗室檢測結(jié)果改變，并不能用來評價安康狀態(tài)。例如老年患者中的膽固醇或內(nèi)分泌變化。參考個體不應該是住院患者或者臨床病人，除非絕對需要。諸如可能是必需的小兒科或老年人的研究。術(shù)語“推測和“歸納是用來描述從參考群體中選擇參考個體的二種常用方法的。推測采樣法需要在選擇參考個體前已經(jīng)很好的建設(shè)排除和分組標準。 這種方法最適用于已經(jīng)有較好的研究根基并建設(shè)了完善的實驗室程序的檢測。方法學建設(shè)好之后, 實驗室就必須著

20、手該檢測方法潛在的生物學變異來源的全面的已有文獻查找。搜尋文獻獲得的數(shù)據(jù)為我們進一步研究所需制定的排除和分組標準奠定了根基。這些標準確定之后, 結(jié)合問詢工作我們就能形成格局特色的調(diào)查表。該調(diào)查表是用來將不符合標準的局部人排除在抽取樣品的人群之外，并選擇不同的人群形成不同的組別。上述所有步驟完成之后才能進展血樣品的采集。用來分析的參考個體數(shù)必須是在統(tǒng)計學意義上有效的足夠的數(shù)量(見7.1節(jié))。與推測法相比，歸納法的操作程序剛好相反。歸納法是在抽取樣品并分析測試之后進展排除和分組的。歸納法采樣非常適合于一個全新的或者他人較少研究的實驗室程序，而且該程序文獻報道甚少。因為起初對若何分組的因素還不完全明

21、確，所以此法的調(diào)查表設(shè)計可能需要更加全面和徹底的考慮到所有影響因素。5.4 樣品調(diào)查表本指南列出了一份調(diào)查表圖樣見插圖2。為保護參考個體的隱私，調(diào)查表涉及的信息和測試結(jié)果是保密的，這一點非常重要。有一些變化因素如姓名、住址和聯(lián)系 要充分考慮到，這樣就可以讓我們?nèi)f一發(fā)現(xiàn)某參考個體有些異常趨勢時更容易的聯(lián)系上他她們。毫無疑問，有了肯定的醫(yī)學診斷, 我們有義務和責任通知其本人或他她的醫(yī)生。在這種情況下，實驗室應該建設(shè)適宜的醫(yī)學評估和保密性告知機制。但有時采用匿名的調(diào)查，也許是一種更好地獲得某個必需數(shù)據(jù)的手段，不過這時就要用上一個編號系統(tǒng)(注意：作為匿名的參考個體有與實驗室保持聯(lián)系的責任，以方便實驗室

22、如果測試有任何問題好決定是否需要追蹤)。當然匿名的調(diào)查會有更多的難以預料的棘手問題。尤其是在采用推測法進展采樣研究的情況下，另一種可能的變化還須引起注意，那就是要通過排除和分組的方法，將明確會影響研究的疾病狀態(tài)等問題進展歸類。被設(shè)計關(guān)于被知道影響的疾病州的資訊疑問在調(diào)查之下的測試應該被包括在內(nèi)。實驗室應及時地獲得每個參考個體的書面知情同意書。該同意書應該清楚地表達實驗室全體人員均有權(quán)獲得樣品，并有權(quán)使用有關(guān)的實驗室檢測數(shù)據(jù)和調(diào)查表信息來確定參考區(qū)間。通常是調(diào)查表和知情同意同時進展。調(diào)查表、知情同意書和此研究本身的性質(zhì)等，必須經(jīng)過本機構(gòu)內(nèi)部的學術(shù)委員會或倫理委員會審查。6 分析前和分析中的影響因

23、素從參考群體中獲得的分析結(jié)果，一定要反映所有的能影響測驗結(jié)果的分析前和分析中的變量。因此，所有的分析前影響因素，包括被測試者的準備，樣品采集和處理，分析的方法和儀器操作等條件必須認真進展規(guī)定，而且保證不管是在為病人服務還是研究參考個體時均同等實施。在控制分析前因素時，有一點很重要。那就是必須將會影響臨床做出決策的因素減少到最小。因此對于某個特定的分析物來講，應該在不同情況下建設(shè)各組別的參考區(qū)間 (舉例來說，參考區(qū)間應明確是臥床住院病人還是能走動的門診病人；是早晨收集的標本還是下午采集的標本等)。這些許多分析前的情形就為我們分組提供了依據(jù)，像5.2節(jié)描述那樣，不同的情形時需要確定不同的參考區(qū)間。

24、當然如果實驗室和臨床醫(yī)師能控制好分析前的某些情形，那么這些不同情況下的參考區(qū)間就無需建設(shè)。但是，在某種緊急的情況下的樣品測試，事先確定的標準化情況可能 基本不適用。因此，重要的是必須掌握當檢測樣本偏離標準化檢測條件時，結(jié)果若何合理地解釋等技巧。一般來說，分析前的影響因素有兩種，即生物學因素和方法學因素。生物學因素又包括代謝性和血液動力學原因。必須考慮到細胞潛在的破壞過程(從體育鍛煉到靜脈穿刺的)。受試者服用藥物引起誘導酶的產(chǎn)生等情況應該排除。分析前方法學因素涉及到樣品的收集和處理。其中應考慮的內(nèi)容有標本收集技術(shù)，是否添加抗凝劑或促凝劑和各種血樣收集管的采血次序等等。在評估分析前影響因素時， I

25、FCC提及的檢查表和本指南中的表3、表4可以為我們提供非常有幫助的指導。測量同樣的分析物，采用不同的方法，不同的儀器或不同的檢測系統(tǒng)，均需要采取必要的測試程序，來驗證由于方法、儀器或檢測系統(tǒng)的差異能否讓檢測結(jié)果具有可比性。如果替代的方法或檢測系統(tǒng)經(jīng)歷證不能夠提供可比性的結(jié)果(見8.1節(jié)，參考區(qū)間的遷移和 NCCLS的EP9文件利用患者樣本進展方法學比較和偏倚評估)，那么就應該建設(shè)不同方法、不同儀器、不同檢測系統(tǒng)的參考區(qū)間，尤其是那些結(jié)果用數(shù)據(jù)來表示的、臨床意義很重要值。 插圖2 樣本調(diào)查表實驗室承諾：所有信息將會嚴格保密并僅供疾病診斷使用。受試者編號： 樣本編號： 姓名： 聯(lián)系 ： 家庭住址：

26、 年齡： 性別： 男 女 民族： 職業(yè)： 身高： 體重： 家庭醫(yī)生姓名： 您認為您現(xiàn)在安康良好嗎 是 否您經(jīng)常鍛煉身體嗎 是 否假設(shè)是，一周鍛煉多少小時 ； 活動量多大 輕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 重最近您有過不舒服嗎 是 否假設(shè)有過，請問什么時候 ； 由于什么原因 您服用過任何醫(yī)生開方的藥品嗎 是 否 假設(shè)服過，是什么藥 您有過高血壓嗎 是 否您有進展過維生素類藥品的服用嗎 是 否 假設(shè)服過，是什么維生素 您有在工作中接觸過有害化學物品嗎 是 否 假設(shè)有，是什么物品 您有吸過煙嗎 是 否 假設(shè)有，是從什么時候開場的 ； 一天多少支 您有特別的飲食習慣嗎 是 否 假設(shè)有，請描

27、述 您有喝含酒精的飲料習慣嗎 是 否 假設(shè)有，是什么飲料 ； 一天多少量 您現(xiàn)在是否仍在看醫(yī)生 是 否 假設(shè)是，為什么 您最近在醫(yī)院住過院嗎 是 否 假設(shè)是，為什么 ； 什么時候 您家里有誰有遺傳病嗎 是 否 假設(shè)有，請描述 您最近有用過像阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥嗎 是 否 假設(shè)是，是什么藥 ； 什么時候服過 您最近有用過感冒藥或抗過敏藥嗎 是 否 假設(shè)是，是什么藥 ； 什么時候服過 您最近有用過制酸藥或胃痛藥嗎 是 否 假設(shè)是，是什么藥 ； 什么時候服過 您是否用過節(jié)食藥嗎 是 否 以下僅咨詢女性：您現(xiàn)在仍有月經(jīng)嗎 是 否 假設(shè)有，最后一次月經(jīng)時間 假設(shè)沒有，您是否在用激素替代治療 是 否您現(xiàn)在仍在

28、哺乳嗎 是 否您現(xiàn)在懷孕了嗎 是 否 假設(shè)是，待產(chǎn)期是什么時候 您有使用口服或其他方法避孕嗎 是 否 6.1 受試者采樣前準備如第5節(jié)所描述, 參考個體的選擇必須嚴格許多條件。受試者不充分或偏離標準狀態(tài)下的準備可能會導致結(jié)果的不準確或數(shù)據(jù)的偏離。標準狀態(tài)的設(shè)定是根據(jù)生物學變異對分析物的影響程度來定的。表3和表4歸納了必須引起注意的，有關(guān)受試者采樣前準備的幾種重要因素。表3 重要因素一覽表生物學因素方法學因素變異性起源及其標準化代謝性的血液動力學的酶的誘導細胞損傷樣本的采集樣本的運輸樣本的處理特異性因素仰臥位vs直立位多種因素見表2采樣前進食將會影響多數(shù)實驗室結(jié)果, 這種影響既有直接的 (如改變

29、分析物濃度) 也有間接的(脂質(zhì)成分的干擾) 。相反地，長時間的禁食也將導致實驗結(jié)果的改變。日常飲食中有些食物也會使多數(shù)分析物受到影響，像咖啡因、乙醇、煙草和維生素C等。因此，在評估病人或受試者的準備方案時，一定要考慮是否進食過上述或別的其他食物。運動和采樣過程中的體位均能改變實驗結(jié)果。就像上節(jié)表達的那樣，當我們比較住院病人和門診病人檢測結(jié)果時, 發(fā)現(xiàn)其體位的變化對結(jié)果影響非常大，故經(jīng)常要為某些分析物建設(shè)幾種的參考區(qū)間。另外，還有一些采樣前能影響分析物濃度的因素必須加以考慮，如分析物生理周期性的波動, 季節(jié)性的影響和種族背景等。但上述諸多因素均能夠通過適當?shù)呐懦龢藴实玫较?圖表4. 分析前的

30、影響因素受試者的準備樣本的采集樣本的處理事先的禁食禁食vs非禁食藥物介入戒酒藥物養(yǎng)生法取樣時間和生物節(jié)律相關(guān)體育鍛煉采集前休息間隔緊張采樣時的環(huán)境時間體位樣本類型采樣部位血流變采樣設(shè)備采樣技術(shù)樣本運輸樣本凝固狀態(tài)血清或血漿的別離樣本儲存準備樣本分析過程6.2 樣品類型和樣本的收集、處理及儲存實驗室應有一本指導人們?nèi)艉芜M展樣本收集、處理和儲存的手冊，以便當醫(yī)師解讀病人檢測結(jié)果的時候醫(yī)生能適當?shù)乩脜⒖紖^(qū)間。實驗室還應特別指定不同的試管來收集血清樣品、血漿樣品或者全血樣品(參見 NCCLS 文件 H3靜脈血樣品的收集程序；H4外周血的樣品收集程序和裝置；H11動脈血樣品的收集程序；H21抗凝血的收

31、集、運輸和處理及抗凝方法)。還應考慮到樣品是否應該是維持在真空狀態(tài)(例如鈣離子的檢測)。對用來收集液體的真空管和注射器的類型的使用理解非常重要。別離血清或血漿的方式管和硅化過的注射器能干擾某些測試，甚至可能導致錯誤的結(jié)果。應盡快將樣本中的紅血球和其他細胞的碎片別離出來。實驗室工作人員應該慎重地考慮某些問題，當采樣條件偏離標準草案后出現(xiàn)潛在干擾效應等問題時，實驗室工作人員應從已報道的文獻中尋找解決方法。 6.2.1 血液如果我們選擇的是血樣本,那么需要的是動脈血,還是靜脈血, 抑或是毛細血管血；還有樣品是否需要抗凝，假設(shè)要抗凝，可以選用何種抗凝劑，這些我們都必須事先做出規(guī)定。另外，還必須描述清楚

32、標準化的樣品是采自靜脈血還是外周血 (參見 NCCLS 文件 H3靜脈血樣品的收集程序；H4外周血的樣品收集程序和裝置) 。6.2.2 排泄物和分泌物如果采集的樣品是來自血液之外的其他液體, 同樣必須制定一個指南來指導這些液體的收集、運輸和處理操作，盡管這些操作通常不在實驗室的控制之下。這些液體包括尿液 (參見 NCCLS 文件 GP16- 尿液樣本的收集、運輸和防腐及常規(guī)分析),腦脊液，胸水, 心包液, 腹水,關(guān)節(jié)液和羊水和唾液。有時，我們只需在抽取血樣時同時收集即可, 但在許多時候，這些液體更適宜的收集方式是在規(guī)定時間內(nèi)。就像血樣本采集時關(guān)鍵問題在于使用適宜的保存劑和抗凝劑，而在24h的尿

33、液收集時, 尿液收集是否完全公認的有效方法是檢測尿液中肌酐水平來確定。6.2.3 溫度收集和處理某些樣品時可能需在特定的溫度下進展(如37，室溫或冰凍)。另外， 某些樣品(或分析物)的保存將會需要規(guī)定在特殊的溫度下儲存，或者可能要在指定的溫度 (-20 oC 或 -70 oC ) 冰凍保存。實驗室必須創(chuàng)造條件并嚴格保證它們的儲存溫度需要。一般情況下，樣品收集之后均應該及時處理加工。處理加工過程是指在特定的溫度下將血清或血漿與凝塊和紅血球盡可能快地別離(參見NCCLS 文件H18-血樣本的處理和加工程序)。6.3 分析方法性能實驗室提供的數(shù)據(jù)的有效性是至關(guān)重要的。因此樣品分析的方法必須闡述清楚，

34、描述的內(nèi)容包括方法的不準確度、不精細度, 最低檢測限，線性范圍、回收率和影響因素。其他要求考慮的影響分析性能因素有使用的設(shè)備或儀器，試劑(包括蒸餾水), 定標液和計算方法。如果一樣分析物不斷進展重復檢測的話，建設(shè)的參考區(qū)間必須考慮包含批間技術(shù)人員間、儀器之間的變異。以上所有因素應在分析系統(tǒng)中描述清楚。分析檢測所獲得的數(shù)據(jù)的可靠性非常重要。 因為方法學的不精細度和不準確性將決定它的診斷效用。因此,無論是在建設(shè)參考區(qū)間過程，還是在同樣形式下進展患者樣本檢測中均必須使用日常質(zhì)控物。這不僅可以監(jiān)控分析的整個操作過程，也能確保長期檢測結(jié)果的一致性參見NCCLS 文件 C24-定量檢測的統(tǒng)計學質(zhì)量控制:

35、準那么和定義。通過連續(xù)幾天的樣本分析所獲得的數(shù)據(jù)才是理想的數(shù)據(jù)，因為該值能代表各分析批的平均變異值。除此之外,分析物中自然出現(xiàn)的干擾組份的評價也極其重要。7.參考值分析本指南的參考區(qū)間指的是兩個數(shù)含這兩個數(shù)之間，即最高限和最低限的之間的全部數(shù)組成的區(qū)間，從參考人群中抽出來的個體檢測值可以用一個特定的百分比(通常 是95%)來評估，就是說這些檢測值有95要落在這個區(qū)間內(nèi)。對于大局部被分析物而言，低于最低限和高于最高限的值均被分別認為分布在第 2.5 和第 97.5個百分位點之外。有些情況是只有一個參考限有意義，通常是高限，即第97.5個百分位數(shù)。決定這些參考限的二個常用的統(tǒng)計方法是采用非參數(shù)和參

36、數(shù)程序。這些程序的整個細節(jié)部份均在由EPTRV的 Solberg 編寫的已出版的文件5 中描述。非參數(shù)的方法不需要利用特別的數(shù)學表格來評估被觀測參考值的可能性分布。而實際應用中的有參數(shù)方法,假定的參考觀測值, 或一些用數(shù)學轉(zhuǎn)化而來的那些值,是遵循高斯(即“正態(tài))分布曲線的。因為多數(shù)分析物的參考值不遵循高斯排列,故使用參數(shù)方法時需要將這些參考值轉(zhuǎn)換成一些其他的度量單位,即將他們“正態(tài)化。當然應根據(jù)需要選擇最相配的轉(zhuǎn)換形式(如對數(shù)形式，冪形式，或一些其他的功能的原始刻度)。然后在這新的刻度上檢驗參考值是否真正遵照高斯分布。這要涉及一些對應的綜合統(tǒng)計理論和相關(guān)的計算機程序。有關(guān)這些內(nèi)容的詳細討論可參

37、閱EPTRV 出版文獻附錄B和C。非參數(shù)的方法就要簡單得多,只要將參考數(shù)據(jù)按從小到大逐漸增加的等級排列好。此外,可靠的參考區(qū)間的建設(shè)首要考慮的問題是，選擇適宜的參考受試者，測試的數(shù)量應充足,防范來源于分析前的錯誤，不用統(tǒng)計學的方法從觀測數(shù)據(jù)中評估參考區(qū)間。因此，非參數(shù)的方法受到推薦,雖然一個實驗室如果需要的話，使用參數(shù)方法時統(tǒng)計學和計算機技術(shù)的應用應該是得心應手的。在本指南7.4節(jié)中討論了采用非參數(shù)方法，為二個分析物血清鈣和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶評估參考區(qū)間的內(nèi)容。7.1 參考值的最小數(shù)量使用非參數(shù)的方法,區(qū)分兩種分布的百分位數(shù)即P%之間是不可能的，除非至少已經(jīng)獲得的觀測例數(shù)為n=(100/P)1。理由

38、是，一個非參數(shù)的方法是基于單獨的觀測值的大小等級排列而不考慮他們的測量值。舉例來說，如果隨機地從某群體中觀測到某樣本的9個觀測值，當這九個觀測值按大小排好次序后，只能獲得九個百分位數(shù)的估計。最小的觀測值是非參數(shù)方法估計的人群中第10個百分位數(shù)；最大的觀測值是非參數(shù)方法估計的人群中第90個百分位數(shù)。因此，正如上述公式所描述，有九位觀測值的樣品【9=(100/P)1,P=10.0】時，9就代表著需要最小的樣本數(shù)，方能獲得性質(zhì)不同的非參數(shù)方法的估計十分位數(shù),換句話說，規(guī)定為人群的百分位數(shù)應是10%才能分別彼此。同樣地, 從第5個百分位中去評價第 2.5個百分位, 或從第 97.5百分位中去評價第 9

39、5個百分位 (即 P=2.5)時, 最少的檢測數(shù)應該是39 。采用非參數(shù)方法估計，最小的樣品觀測值會是在人群中的第 2.5個百分位, 而最大的樣品觀測值會是在人群中的第 97.5個百分位。為了得到一個非參數(shù)法的 95% 參考區(qū)間而完全仰賴極端觀測值，無疑是不受歡迎的。 這些可能是變化了的或者說是不能代表人群的真實百分位值。 Reed等人建議，一個人要進展參考值研究，最小的可靠觀測量是120 。這樣也就有利于讓每個參考限均被90% 的可信限非參數(shù)地估算 (參見 7.5 節(jié)) 。用同樣百分數(shù)去評估95%可信限的參考限，需要 153個 參考值；去評估99%可信限的參考限，需要 198個參考值； Li

40、nnet等建議對于嚴重偏態(tài)分布的結(jié)果，研究數(shù)量可以高達700 。當然，小組委員會認為實際工作中的標準，120例是推薦的最小量。這個數(shù)當然是在假設(shè)沒有觀測者從參考群體組中被剔除的情況下規(guī)定的(見7.2 節(jié))。建設(shè)每個參考區(qū)間時，倘假設(shè)有異常值或離群值需要剔除,一定要注意及時選擇別的受試者進展補充，直到能獲得至少120 個可承受的參考值。而且,假設(shè)要確立分組如不同性別組或不同年齡段組的參考區(qū)間，每個組別的推薦參考觀測數(shù)量至少也是120。在有些群體中某種組別的參考個體如新生兒，兒童，老年人不容易獲得的情況下，收集120個也許有些困難。如果可能的話, 允許研究年齡相仿的足夠的參考個體。無論獲得多大量的

41、參考值, 數(shù)據(jù)應該仍然是根據(jù)非參數(shù)方法分析而且根據(jù)適當?shù)陌俜治粓蟾妗?.2 偏離樣本的處理評估參考限的一項重要的暗示性假設(shè)就是該批測量的參考值來自于“同質(zhì)的樣本。也就是說所有的參考值均來自于同樣的分布概率之下(即使用非參數(shù)的方法時這種分布格式?jīng)]有特別規(guī)定)。也許所有的參考值均能滿足這種“同質(zhì)的情形, 但是總會有一個或二個人會出現(xiàn)超過同群人的概率分布范圍。當這些值位于所有值之中時, 實際工作中要區(qū)分他們非常困難。 除非此人在承受生化指標的檢查時碰巧又發(fā)現(xiàn)這些觀測值處于不正常的情況，或者是處理結(jié)果時出現(xiàn)一些算術(shù)或程序上的錯誤。不過，這些“偏移值經(jīng)常位于剩余測量的值域之外，他們很容易被確認為“離群值

42、而引起注意。除非離群值是事先知道的偏移值 (如在剩余的檢測中由于分析過程操作的錯誤或分析前的質(zhì)量控制不到位)，否那么，我們還是強調(diào)不要剔除它，即應該繼續(xù)保存他們。假設(shè)一個極端值被剔除之后，基于至少 120 例觀測者的非參數(shù)法評估的參考限應該變化很小, 甚至不會改變。要檢測出一個不規(guī)那么的偏僻觀測值，有許多統(tǒng)計學技術(shù)可以利用(參見Barnett和Lewis的研究報道)。多數(shù)這些試驗是依賴于一個假設(shè)，即觀測參考值是遵循高斯分布的。而且, 當個別地在極端值上進展離群值的驗證時，總是會有較小極端的離群值被掩蓋的可能。Dixon已經(jīng)提出了一個在參考值評估領(lǐng)域中非常有名的D/R比率的建議，即1/3規(guī)那么。

43、D 指的是一個極端觀測值(大的或小的值)和緊接著的極端觀測值第二大或第二小的值之間的絕對差值，而 R 是指所有觀測值的全距,即最大極值和最小極值的差值。 Reed等人建議D/R值的1/3 就可當作是否要剔除觀測值的臨界值。也就是說，如果某個觀測值的 D 值是等于或大于1/3 R值,該極端值就要被剔除。Reed等人還指出，對于樣品含量是120的群體, 這個標準是相當?shù)谋Ｊ?。也就是說，在余下的接著觀測者中，經(jīng)常無法剔除那些真正不在分布區(qū)間的離群值。然而, 由于缺乏一個離群值就是真正偏移受試者的證據(jù)，導致在分布范圍之外的值將會時常不是高斯分布形式。這時1/3的D/R規(guī)那么似乎是適宜的,尤其當參考區(qū)間

44、是采用非參數(shù)方法來確定的。因此,我們建議那采用這個試驗測試和臨界值來驗證一組觀測參考值是否是統(tǒng)計學意義上的離群值。當有二或三個離群值均出現(xiàn)在分布區(qū)間的同一側(cè)時(如均極大或極小),這1/3規(guī)那么(或任何類似的 D/R 規(guī)那么) 不能區(qū)分那個最極端離群值具有統(tǒng)計學上的意義，也就同時掩蓋了其他的僅比最極端值輕微些的離群值的存在。在這種情形下, 應該采用1/3規(guī)那么將那最極端的離群值當作是唯一的離群值對待。如果規(guī)那么導致這一個離群值被剔除,那么自然地就會有更多真正的極端觀測值也被剔除。假設(shè)規(guī)那么不贊成剔除最極端值,那么我們就應該要么承受所有的極端值，要么可二者擇一應用一個試驗綜合起來考慮所有的離群值。

45、這個試驗叫做封閉程序，具體做法可參見Barnett 和Lewis報道的文獻。當離群值被剔除之后,恰當?shù)淖龇ň褪窃谑Ｓ嗟臄?shù)據(jù)中尋找另外一個可能的離群值。7.3 參考值的分組在實際分析受試者之前，為確保實際操作過程分析的可靠性，必須充分考慮在不同組別設(shè)立不同參考區(qū)間的可能性。僅僅根據(jù)性別不同或不同年齡組來進展設(shè)置參考區(qū)間的范圍不一定是正確的，除非有臨床意義，和/或者是生理學上的原因。當然，對于一個新的分析樣本來講，決定是否進展分組設(shè)置所需要的信息也許 基本無法得到。然而，如果這些情況都能滿足，且根據(jù)性別或年齡等其他類型的分組的每組例數(shù)在120例以上，那么進展這些形式的分組是可以嘗試的。一般認為只要

46、兩個分組之間測得的均值的區(qū)別具有統(tǒng)計學顯著意義在 5% 或 1% 可信區(qū)間，那么每個組別就能保證其自身的參考值區(qū)間。不過，任何即使不具有臨床意義的差值，只要樣本含量足夠大，都是具有統(tǒng)計學意義的。Sinton 等17認為一般不進展單獨的參考區(qū)間的評估，除非組別間均值的差異到達25，相當于從總的樣本含量中估算出的參考區(qū)間的95。相反的，小組委員會的局部研究工作Harris，Biyd等人顯示，較小的組間均值的差異可以導致高于參考值范圍上限和低于參考值范圍下限，各自分布的百分比與2.5比較有明顯的差異。這一研究意味著將樣本作為一個總體測得數(shù)值，有可能可以得出組別之間敏感性和特異性的主要偏差，也可以出現(xiàn)

47、嚴重阻礙作為有診斷意義的過程的一局部的試驗結(jié)果的解釋。(如果需要這個問題更深層次的討論或有關(guān)確定參考區(qū)間的總論，請參閱Hanis EK, Body JC：醫(yī)學實驗室確定參考值的統(tǒng)計學根基，1995)。此外，如果組別間均值是一樣的，但標準差之比是1.5或多些，這種情況也能成立。同樣的道理，分布范圍較寬的組別在兩端的延伸范圍實質(zhì)上超過較窄的組別。然而，這樣的比率很少出現(xiàn)。在許多實際的例子當中，盡管組別間的均值在統(tǒng)計學有顯著性差異，但標準差大致還是一樣的。綜合上述研究，小組委員會推薦結(jié)論如下：首先，在實際參考總體的樣本確定前，同試驗分析方面相關(guān)的組別的參考區(qū)間的各種可能性都必須進展考慮。根據(jù)有關(guān)的生

48、理學信息和具有臨床潛在的實際意義進展區(qū)間的分隔也應該同時進展評價。如果這樣的評價顯示可能存在組別差異性，而且可能具有臨床意義，那么每組參考樣本含量至少需要120例。這需要兩個步驟完成，首先設(shè)置每組大約60例樣本，對于二分類例如，男性和女性或兩個年齡組來講，兩組間均值差異的統(tǒng)計學意義應該通過標準差的一般公式公式1進展檢測。其中x1 和x2 分別是兩個組別的均值, s12 和s22 分別兩組的標準方差, n1和n2那么是各組的參考樣本含量。假設(shè)每組至少60個樣本含量, z-檢驗實質(zhì)上是一個非參數(shù)檢驗，并能適用于不管是否是正態(tài)分布的原始數(shù)據(jù)。然而，如果原始數(shù)據(jù)分布嚴重不對稱，通過一個簡單的轉(zhuǎn)換，例如

49、對數(shù)轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生一個接近正態(tài)分布的并更適合于z-檢驗的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計的Z數(shù)值必須同“危急值 z*相比較。“危急值 z*的計算公式2如下：Z*3naverage/1201/23【n1+n2/240】1/2 (2)另外, 如果標準差如S2較大，應當檢查看它是否大于1.5倍的S1, 或者檢查看看， S2/(S2- S1) 是否小于3。例如, 假設(shè)在采樣的第一個階段末期，收集的平均每組樣本含量是60個。然后,如果計算出的z值超過危急值z*=3(60/120)1/2=2.12, 或如果較大的標準差超出1.5 倍的較小的標準差, 那么每組抽樣至少應該擴大到120個樣本含量。同時重復進展Z檢驗和標準差的比較。如果

50、此時每組平均樣本含量是120, z* = 3 。如果平均每組樣本含量超出120例, 危急值的Z檢驗的統(tǒng)計值將大于z* = 3。例如,如果平均每組樣本含量是500, 危急值將是z* = 6.12 。有一點必須注意, 如果Z值超出Z*, 或者較大標準差超出1.5倍較小的, 那么不管z值是多少,均假定兩個組別的參考區(qū)間的差異有臨床實際意義，必須計算出每組的參考區(qū)間。如果上述情況不存在，那么只需計算總體樣本含量的參考區(qū)間，提供一個參考區(qū)間統(tǒng)一使用。當超過兩個組進展比較時，問題要更加復雜。這時我們可以尋找統(tǒng)計學方面的專家進展咨詢，獲得幫助。Harris等也遇到類似情況，并給出以下建議: 對于三個或更多的

51、組別,推薦使用方差分析(ANOVA)來進展統(tǒng)計處理。然而，所有組別均值不同的統(tǒng)計學上的顯著性，事實上都取決于兩組間均值的差異或者一個組同總體樣本間的區(qū)別。因此方差分析 (ANOVA) 的F-檢驗須同時進展配對T檢驗。T檢驗可對其他檢驗形式在0.05的概率水平進展檢驗，從而保證發(fā)現(xiàn)樣本間真實的區(qū)別的高概率水平。普通的方差分析 (考慮不等樣本量)和配對均值分析的T檢驗(或其他檢驗)，在許多常用的統(tǒng)計程序包都可以有( 如SAS分析系統(tǒng))。但是必須明了，任何配對均值間的差異檢驗如果是顯著的，就必須用z-檢驗重新進展檢驗。以上推薦的統(tǒng)計學檢驗和準那么，也可用于解決諸如一個實驗室確定的參考區(qū)間是否可以不作

52、任何變動，直接在別的實驗室應用等問題(詳見第8節(jié)) 。7.4 舉例說明如直方圖2 和3所示，分別代表檢測19871988年間弗吉尼亞大學醫(yī)學院學生的血清樣本中的鈣和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)值。原始數(shù)據(jù)依次列舉在表5和表6中，包括了從每兩組中統(tǒng)計得到的120個分析數(shù)據(jù)，年齡段在20至30歲的男性和女性。鈣含量的直方圖大致呈現(xiàn)正態(tài)分布；但ALT的數(shù)據(jù)圖明顯向右偏移。女性ALT 65 U/L 的極端值(表6)并不違反1/3規(guī)那么的極值(65 -47)/60 小于1/3，所以應該保存。ALT值的對數(shù)分布近似正態(tài)分布，兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示男性比女性的高，而且根據(jù)性別進展參考區(qū)間的設(shè)置是有意義的。 圖2 男

53、、女血清鈣直方圖 圖表5 240個醫(yī)學生由性別差異的鈣的頻數(shù)分布圖表6 204個醫(yī)學生有性別差異的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的頻數(shù)分布n 表示觀測的參考值數(shù)量，這組參考數(shù)據(jù)是用于計算95%的參考區(qū)間。觀測值首先按次序排列好(如按大小排序)。用r 代表觀測值的級別(排列最小值為r= 1; 最大值為 r = n) 。非參數(shù)方法要計算兩種值，即最低的參考限 r1(第2.5個百分位數(shù))作為相應的觀測值r= 0.025 (n + 1),和最高參考限r(nóng)2 (第97.5個百分位數(shù))作為相應的觀測值r =0.975 (n + 1) 。因為r1 和r2 的值通常不是整數(shù), 在相應級別任何r1 和r2一側(cè)的參考限值的計算也就會

54、增加了普通的小數(shù)點數(shù)據(jù)運算。但是在這些樣本中，因為n =120, 所以通過四舍五入方法后r1 和r2的值是分別非常接近整數(shù)3 和118 : r1 = 0.025(121) = 3.025 3 (3)r2 = 0.975 (121) = 117.975 118 (4)而當n = 240時, r1 和r2的值是分別接近整數(shù)6 和235。使用這些受試參考人群的排序值來估計最高和最低參考限，獲得以下95% 參考區(qū)間: 驗證離子鈣和ALT同年齡組的男性和女性之間平均值的區(qū)別有無統(tǒng)計學上的意義，我們所需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)參見表7。圖表7. 120例青年男子和120例青年女子鈣和 LogeALT 的平均值和標準差被

55、分析物平均值標準差男子女子男子女子鈣mg/dL9.89.573.12.9logeALT(lo U/L)3.22.780.460.44將這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)代入公式1中求z值，結(jié)果如下:從上面結(jié)果可以看到，兩個z值都超出了當樣本含量為120時標準z值3 ，這意味著必須考慮為性別差異而建設(shè)不同的參考區(qū)間。但是，對于像離子鈣這種分析物，盡管從生理角度看好似年輕男性離子鈣平均水平要高于年輕女性，但男女不同的參考區(qū)間的臨床重要性似乎難以理解。假設(shè)有一個更大的樣本含量, 不同性別的參考范圍之間區(qū)別的臨床意義也許會出現(xiàn)。所以，對于鈣,實驗室在建設(shè)這個年齡組男女離子鈣參考區(qū)間時，可以選擇只提供9.110.3 mg/d

56、L的單一參考范圍。離子鈣分析方法的不精細度也許具有可比性，而且他們的變化可能在臨床意義上和醫(yī)師的反響上都相比照擬小。對于ALT, 用于為臨床診斷目的而設(shè)立的不同性別有不同的參考區(qū)間確實具有臨床意義。而且也有生理證據(jù)支持這個結(jié)論。7.5參考限的置信度選擇受試者樣本進展參考限計算就是研究人群相應百分數(shù)的評估。從同樣人群中的其它抽樣也許會得出稍微有些不同的參考限。利用樣本提供的信息來識別和評定樣本估算時的可變性，一個非常有用的方法是計算樣品中百分數(shù)的可信區(qū)間。在現(xiàn)有條件下, 一個可信區(qū)間就是一個觀測值的分布范圍，包括指定概率中的真實的百分數(shù)(即總體的第2.5個百分數(shù))，通常90 或95% 。這種概率

57、叫做“置信水平的間距?？尚艆^(qū)間的概念是基于一種假設(shè)，即有代表性的觀測者(在本文件又稱為參考個體)是來自于從某些特定的人群中抽樣。這意味著總體中的每個成員均有一樣的時機被抽中。但事實上這種理想的狀態(tài)經(jīng)常是難以實現(xiàn)。我們期望的最大可能是, 在控制好標準的分析前狀況下，選擇參考個體進展抽樣時參考樣本真正來自于可靠的安康人。參考個體至少是從某個定義好的群體例如實驗室員工中隨意地抽取。因此，有關(guān)可信區(qū)間是否可靠的 基本假設(shè)，獲得的觀測值是各自獨立的，而且即使不是嚴格的隨機抽樣也要保證參考樣本具有總體代表性。然而，有兩個理由說明可信區(qū)間是有用的。首先，它們提醒了研究人員要進展變異性評估并提供可變性評估的定

58、量測定方法。其次, 當采集的樣本量增加時可信區(qū)間就會變窄。所以,研究人員可以采取增加參考個體的樣本含量來提高評估的參考區(qū)間的精細度。非參數(shù)法的可信區(qū)間是由相應的觀測值的秩來決定的。表8展示了一個由樣本量大小決定的第2.5個百分位數(shù)而定義的90%可信區(qū)間CI的觀測值的秩。表8：第2.5個百分位數(shù)定義的90%可信區(qū)間的觀測值的秩。【摘自美國臨床化學委員會出版的?臨床化學?1971年第17期275284頁表3】a為最少樣本的秩值，即研究目標群體第2.5百分點的90可信區(qū)間的參考低限值；b為最少樣本的秩值，即研究目標群體第2.5百分點的90可信區(qū)間的參考高限值；要獲得研究目標群體第97.5百分點的90

59、可信區(qū)間相應的樣本秩值，只需將樣本例數(shù)為n+1中減去a和b值即可。樣本例數(shù)，n秩最少例數(shù)最多例數(shù)ab120132160188190217247252277308311339367131159187189216246251276307310338366369111122233344578910101112121314141515舉一個例子，當一個參考樣本是由120人組成時，觀測值90可信區(qū)間的最低參考限相應的秩數(shù)為1和7。為獲得90可信區(qū)間的最高參考限相應的秩值，上述秩數(shù)應該減去由121例一般為n+1所獲得的秩，即114和120。因此，最小的觀測值就是90可信區(qū)間的最低參考限，而最大的觀測值為9

60、0可信區(qū)間的高參考限。綜合表8所列秩數(shù)和表5、表6的原始數(shù)據(jù)，表9展示了90可信區(qū)間的血清離子鈣和ALT的最高及最低參考限。表995的最低和最高參考限的90可信區(qū)間被分析物最低參考限最高參考限鈣mg/dL女性n120男性n120總體n2048.889.19.19.38.89.110.110.310.310.610.310.6ALTU/L女性n120男性n120總體n2045891169366551694965注：mg/dL * 0.02495mmol/L 8 參考區(qū)間的調(diào)用和驗證8.1參考區(qū)間的調(diào)用確立一個可靠的參考區(qū)間是一項非常重要而花費昂貴的工作。通過采用一些更省人民幣和更方便確實認程序，