1、病理學(xué)第十章 淋巴造血系統(tǒng)疾病 造血器官：胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié)，出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血造血組織：髓樣組織和淋巴樣組織包括：髓性組織：骨髓和血細(xì)胞 淋巴組織：中樞（胸腺、骨髓）和外周（淋巴結(jié)、脾、扁桃體和粘膜相關(guān)淋巴組織）淋巴造血器官和組織淋巴造血系統(tǒng)淋巴組織 胸腺、脾、淋巴結(jié)（最廣泛）淋巴組織：扁桃體、腺樣體、腸黏膜固有層淋巴小結(jié)群髓性組織：血細(xì)胞（骨髓干細(xì)胞，血液）造血系統(tǒng)疾病量的改變減少貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥增加淋巴結(jié)反應(yīng)性增生白細(xì)胞增多癥血小板增多癥質(zhì)的改變淋巴組織腫瘤：惡性淋巴瘤, LC白血病，毛C白血病，漿細(xì)胞腫瘤髓性腫瘤、組織細(xì)胞和樹(shù)突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤 淋巴

2、結(jié)低倍鏡結(jié)構(gòu)淋巴小結(jié)髓質(zhì)區(qū)皮質(zhì)區(qū)淋巴濾泡生發(fā)中心免疫母細(xì)胞活化母細(xì)胞高內(nèi)皮靜脈指狀突細(xì)胞免疫母細(xì)胞T淋巴細(xì)胞活化的淋巴母細(xì)胞第一節(jié) 淋巴結(jié)良性病變一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生二、淋巴結(jié)的特殊感染 結(jié)核性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)真菌感染 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（菊池?。?貓抓病 傳染性單核細(xì)胞增多癥三、原因不明的淋巴增生性疾病 巨大淋巴結(jié)增殖癥（ Castleman病 Castleman病 ） 伴巨大淋巴結(jié)病的竇組織細(xì)胞增生癥（又稱Rosai-Dorfman 病） 第二節(jié) 淋巴組織腫瘤指來(lái)源于淋巴細(xì)胞及前體細(xì)胞的惡性腫瘤分：淋巴瘤(malignant lymphoma) 原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)、外淋巴組織的惡性腫瘤 某

3、一階段淋巴細(xì)胞的單克隆增生T細(xì)胞和B細(xì)胞的分化被阻斷， 腫瘤細(xì)胞的起源：絕大多數(shù)為B細(xì)胞，少數(shù)為T(mén)細(xì)胞， NK細(xì)胞 罕見(jiàn) 淋巴細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病 漿細(xì)胞腫瘤惡性淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病之間的關(guān)系存在重疊，并組成一個(gè)連續(xù)的系譜初始局部為結(jié)節(jié)狀 即淋巴瘤骨髓內(nèi)異常淋巴細(xì)胞彌漫性增生，累及周圍血淋巴細(xì)胞性白血病出現(xiàn)白血病像髓樣腫瘤可發(fā)展為淋巴瘤的惡性程度惰性 (低惡)侵襲性 (中惡)高度侵襲性 (高惡)惡性淋巴瘤分兩大類霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤惡性淋巴瘤分類及惡性程度病因和發(fā)病機(jī)理病毒感染：EBVurkitt淋巴瘤、HTLV-成人細(xì)胞淋巴瘤、HTLV-V蕈樣霉菌病免疫狀態(tài)異常：免疫缺陷、自身免

4、疫性疾病、治療性免疫抑制職業(yè)暴露和環(huán)境因素遺傳因素各種分類Rappaort, Lukes, Collins分類Keil分類：按形態(tài)學(xué)、免疫表型和惡性程度分類REAL分類：補(bǔ)充了新的亞型，強(qiáng)調(diào)每一型的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)WHO分類：最常用，結(jié)合組織學(xué)，免疫表型，遺傳學(xué)，臨床表現(xiàn)。細(xì)胞系非霍奇金淋巴瘤（NHL）占80%-90%，2008WHO分三大類：前體淋巴細(xì)胞腫瘤（3種）、成熟B細(xì)胞腫瘤（13種）、成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤（10種）。臨床特點(diǎn)無(wú)痛性淺表淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)最多見(jiàn);病變可從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開(kāi)始， 也可開(kāi)始即為多發(fā)。結(jié)外器官相應(yīng)癥狀(咽淋巴環(huán)、扁桃體、脾、胃腸道和皮膚、乳腺、肺、甲

5、狀腺等）（約占1/3）小腸淋巴瘤病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及分類肉眼觀： 淋巴結(jié)不同程度腫大。早期活動(dòng)不 粘連，晚期粘連融合成結(jié)節(jié)狀。 切面灰白色、魚(yú)肉狀，質(zhì)地較軟1.彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤DLBL老年男性多，3040,是最常見(jiàn)的NHL類型。鏡下：彌漫性大細(xì)胞浸潤(rùn)（直徑為小淋巴細(xì)胞4-5倍），細(xì)胞形態(tài)多樣，中心母，免疫母，漿母，間變大細(xì)胞CD19、CD20陽(yáng)性常見(jiàn)BCL6基因突變20-30% 有t（14;18）基因表型分兩組（BCL-6 、CD10 、MUM-1抗體）：生發(fā)中心B細(xì)胞來(lái)源；生發(fā)中心外活化B細(xì)胞來(lái)源ILSG臨床分組為侵襲性。淋巴結(jié)迅速腫大，可累及肝脾，不及及時(shí)診治短期內(nèi)死亡CD202.濾泡型淋

6、巴瘤（follicular lymphoma,FL）來(lái)源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞，低度惡性，歐美占29%，我國(guó)占NHL510鏡下：結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式，瘤細(xì)胞形成大小不等的濾泡取代淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞由中心和中心母細(xì)胞組成免疫學(xué)標(biāo)記和遺傳學(xué)特點(diǎn)：CD19、CD20、CD10， bcl-6表達(dá)， bcl-2 ， t（14；18） 中年人全身多個(gè)淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，以腹股溝淋巴結(jié)受累多見(jiàn)，就診時(shí)較晚期，骨髓受累惰性，不易治愈，30可發(fā)展為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 濾泡內(nèi)型淋巴瘤 淋巴濾泡瘤樣增生 濾泡 由單一的異型瘤細(xì)胞 樹(shù)突網(wǎng)狀細(xì)胞、中心及中心母 沒(méi)有著色巨噬細(xì)胞 細(xì)胞，轉(zhuǎn)化細(xì)胞，著色巨噬細(xì)胞 外殼 缺乏，與周圍

7、小淋 有明顯外殼，分界清楚 巴細(xì)胞分界不清 濾泡間 漿細(xì)胞少，有異型細(xì)胞 成熟小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞 包膜外 常侵犯包膜外組織 不侵犯 正常結(jié)構(gòu) 全部或大部消失 散在正常結(jié)構(gòu) 免疫組化 bcl-2 (+) bcl-2 (-) 3. 結(jié)外邊緣區(qū)粘膜相關(guān)組織淋巴瘤 （ MALT淋巴瘤）低度惡性，中位年齡61Y。胃腸道最多見(jiàn)。病理：腫瘤細(xì)胞位于套區(qū)外側(cè)，中心細(xì)胞樣細(xì)胞、單核樣B細(xì)胞，淋巴上皮病變，漿細(xì)胞分化，濾泡內(nèi)植入。免疫：CD19,20,22,79a（），IgM、IgA（）肺和胃MALT淋巴瘤有t(11;18)(q21;q21)伴慢性炎，自身免疫疾病；長(zhǎng)期局限不擴(kuò)散；可消退。女，70歲，9年來(lái)因腹部

8、不適。術(shù)中見(jiàn)腸壁增厚質(zhì)韌腸管略擴(kuò)張，行系膜增厚腸段切除術(shù)，見(jiàn)腫物約4.57CM大小4. 小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性白血?。╯mall lymphocytic lymphoma /chronic lymphocytic leukemia）老年（大于50歲），男女成熟B細(xì)胞來(lái)源，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，由大小較一致的腫瘤性小淋巴細(xì)胞代替，“假濾泡”腫瘤累及淋巴結(jié)、骨髓、脾和肝涂片常見(jiàn)墨水點(diǎn)樣細(xì)胞（細(xì)胞破裂）CD19，CD20、CD5、CD23等標(biāo)記陽(yáng)性血中缺乏球蛋白癥狀不明顯，半數(shù)以上患者淋巴結(jié)、肝脾腫大，血白細(xì)胞數(shù)增多（CLL明顯）惰性，預(yù)后一般較好可進(jìn)展為侵襲性更強(qiáng)的腫瘤5、6. Burkit

9、t淋巴瘤來(lái)源于生發(fā)中心細(xì)胞的高度惡性的B細(xì)胞腫瘤，非洲兒童多，EB病毒隱性感染密切相關(guān)鏡下：彌漫性中等大小淋巴樣細(xì)胞（濾泡母）浸潤(rùn)，核分裂多，巨噬細(xì)胞吞噬核碎片滿天星圖象CD19、CD20、CD10，BCL-6, ki-67 100%+8號(hào)染色體c-myc基因易位：t（8；14）,（8; 2）,（8; 22）腫瘤好發(fā)于頜骨、面骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大腫塊，高侵襲性伯基特淋巴瘤 瘤細(xì)胞彌漫增生，排列緊密成片，核分裂相多見(jiàn)，瘤細(xì)胞間散在有巨噬細(xì)胞，呈星空?qǐng)D象。具有高溫、高濕、高海拔的發(fā)病地理特點(diǎn)伯基特淋巴瘤 瘤細(xì)胞互相粘附，胞漿少，噬雙色性，核大小約等于組織細(xì)胞核大，圓，卵圓或不規(guī)則形。核膜厚，

10、染色質(zhì)粗顆粒狀，分布均勻，可見(jiàn)小核仁，核分裂相多見(jiàn)。巨細(xì)胞散在于瘤細(xì)胞間，體積大，胞漿豐富，淡染，可吞噬碎片。7. 漿細(xì)胞腫瘤及其相關(guān)疾病一組B細(xì)胞腫瘤，單克隆性，血清中單一球蛋白增高（M成分）是其共同特點(diǎn)，又稱單克隆r病常見(jiàn)于中老年人多發(fā)性骨髓瘤（MM），孤立性漿細(xì)胞瘤, 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤, 意義未定的單克隆球蛋白血癥，輕鏈、重鏈病等MM：全身骨骼系統(tǒng)多發(fā)性溶骨性病變 CD138, CD38, CD79a（），IgG, IgA CD19, CD20（）骨浸潤(rùn)，特異的Ig產(chǎn)物或片段，正常體液免疫抑制分化良好的漿細(xì)胞彌漫增生，胞漿嗜堿，核偏位，核周空暈，染色質(zhì)車軸狀8. 周圍T細(xì)胞性淋巴瘤，非特

11、指一組腫瘤，形態(tài)學(xué)多樣；特點(diǎn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞 血管增生大小不等的多形性細(xì)胞組成 CD2、CD3、CD5表達(dá) ，部分T細(xì)胞抗原丟失大多數(shù)TCR基因重排 成人，東南亞 全身淋巴結(jié)腫大，皮疹，發(fā)熱，消瘦等 進(jìn)展快，惡性度高多形周圍 T 細(xì)胞性淋巴瘤（低倍） 大、中、小細(xì)胞混雜，大細(xì)胞胞漿淡染，核明顯扭曲。細(xì)胞核核膜薄，染色質(zhì)細(xì)粉塵狀。多形T 細(xì)胞性淋巴瘤(高倍) 多形細(xì)胞性淋巴瘤，核形多種多樣，呈腦回形、拳形、蠶形等，大小也有不同，但細(xì)胞均較小。透明T細(xì)胞性淋巴瘤 瘤細(xì)胞境界清楚，互相貼附呈鑲嵌狀，排列成片。胞漿豐富透明。核圓或扭曲，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，可見(jiàn)小核仁。高上皮小靜脈增生，內(nèi)皮腫脹。9. NK

12、/T細(xì)胞淋巴瘤在結(jié)外（鼻），與EBV有關(guān)，組織學(xué)：瘤細(xì)胞穿入血管壁-蔥皮樣，廣泛壞死，瘤細(xì)胞親上皮性，瘤細(xì)胞多形，染色質(zhì)點(diǎn)彩狀，CD2、CD3 、CD56、細(xì)胞毒性分子表達(dá)，可檢出EBV編碼的RNA（EBER），40歲左右男性多見(jiàn)10.蕈樣霉菌?。∕F）皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤。老年，發(fā)展緩慢。主要病變?yōu)檎嫫?nèi)大量異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮內(nèi)灶性異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（Pautrier微膿腫）。臨床分紅斑期、斑塊期和腫瘤期。真皮內(nèi)大量異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)Pautrier微膿腫小-中細(xì)胞，腦回狀核11. 前B和T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤兒童（B）和青少年（T）由淋巴母細(xì)胞組成，比小淋巴細(xì)胞略大，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)

13、細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀，不見(jiàn)核仁或核仁不清楚，“星空現(xiàn)象”通常都有急性淋巴母細(xì)胞白血病的表現(xiàn)TdT、CD34、CD10（+）貧血、感染、出血，白細(xì)胞數(shù)增多與AML（急性髓系白血?。╄b別很重要高度侵襲性，用強(qiáng)力化療，90%患者可獲完全緩解小結(jié)臨床表現(xiàn) 病理改變 免疫表型 DLBCL成人，老年 單一大C B，TdT（-）FL惰性，中年，轉(zhuǎn)化 結(jié)節(jié)狀 CD10,Bcl-2,Bcl-6MALT結(jié)外，低惡，轉(zhuǎn)化 中心C樣CALL兒童，高侵襲，LN肝脾 淋巴母C TdT(+),CD10(+)CLL/SLL中老年男，轉(zhuǎn)化 小LC彌漫 BBL兒童，高侵襲，結(jié)外 中等C滿天星核分裂 B,Ki67,EBVMM溶骨，Ig,

14、影像，實(shí)驗(yàn)室 漿C IgG,A,CD138,CD38,CD79aPTCL-U老年，男，LN,結(jié)外 浸血管，核扭曲 TNK/T男，結(jié)外，中線，破壞 壞死，不規(guī)則 EBV,T,細(xì)胞毒MF皮膚 Pautrier微膿腫 T霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin，s lymphoma)原稱霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD) 反應(yīng)性成分組成的背景可反映機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫狀 態(tài)，與本病的分型和預(yù)后有十分密切的關(guān)系。霍奇金淋巴瘤的組成成分 腫瘤細(xì)胞成分-霍奇金細(xì)胞。反應(yīng)成分-小淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，吞噬細(xì)胞等?；羝娼鹆馨土龅慕M成成分嗜酸性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞經(jīng)典 型 鏡 影 細(xì) 胞 診斷性 R

15、- S 細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染或嗜雙色性。單 核 RS 細(xì) 胞核分裂核分裂單核RS細(xì)胞及干尸細(xì)胞單核R-S細(xì)胞干尸細(xì)胞單個(gè)核雙核仁淋巴細(xì)胞陷窩 細(xì) 胞爆 米 花 細(xì) 胞多 倍 體 型 R- S 細(xì) 胞。胞漿 嗜 堿 性，核 呈 分 葉 狀。 組織學(xué)分類結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHL）腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀排列，爆米花細(xì)胞為主，無(wú)壞死纖維化。BC來(lái)源, CD20（），青年男性，頸腋下腫塊，預(yù)后好。35 彌漫大B經(jīng)典型-典型R-S細(xì)胞，分四型經(jīng)典型分型結(jié)節(jié)硬化型淋巴細(xì)胞為

16、主型混合型淋巴細(xì)胞消減型淋巴細(xì)胞為主型（LP）：少見(jiàn)，中青年，頸部淋巴結(jié)腫大。單核診斷性R-S C，大量反應(yīng)性LC，40EBV感染。預(yù)后較好。與NLPHL鑒別：混合細(xì)胞型（MC）：男性，年長(zhǎng)者，伴EBV感染。頸部淋巴結(jié)腫大伴乏力、低熱等。鏡下為典型的HD圖象（診斷R-S細(xì)胞、單核變異C，TC，“炎癥”背景、纖維化和小灶壞死）。LD。75EBV感染淋巴細(xì)胞消減型（LD）：30% 鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè) 急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓)細(xì)胞性淋 巴 結(jié) 多有侵犯 少見(jiàn)侵犯脾 臟 中度腫大, 有彌漫性 輕度腫大,有彌漫性 淋巴母細(xì)胞浸潤(rùn) 原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)肝 臟 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于匯管區(qū) 瘤細(xì)胞沿肝竇在 及其周圍肝竇

17、小葉內(nèi)彌漫浸潤(rùn)其 它 可有縱隔腫塊,壓迫 急性單核細(xì)胞性 上腔靜脈和呼吸道 可侵犯皮膚,牙齦 綠色瘤髓系肉瘤（粒細(xì)胞肉瘤）綠色瘤白血病的腫瘤細(xì)胞在骨髓以外的器官或組織內(nèi)聚集增生而形成的腫塊肉眼綠色，陽(yáng)光下消退還原劑（過(guò)氧化氫）綠色重現(xiàn)慢性骨髓增生性疾病慢性髓性白血?。–ML）真性紅細(xì)胞增多癥骨髓化生并骨髓纖維化原發(fā)性血小板增生癥慢性髓性白血病成人，初期無(wú)特異性癥狀脾明顯腫大，外觀似骨髓，可梗死白細(xì)胞明顯增多（10萬(wàn)以上），血小板也可多，Ph染色體進(jìn)展慢，但進(jìn)入加速期后可轉(zhuǎn)為急性白血病。STI-571治療有效類白血病反應(yīng)常見(jiàn)原因嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒造血組織受刺激而產(chǎn)生異常反應(yīng)大量出血

18、和溶血 類白血病反應(yīng)是一組臨床血液癥狀群以周圍血液內(nèi)出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞為特征，白細(xì)胞可增高、正?；驕p少常見(jiàn)類型粒細(xì)胞型、嗜酸性細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型、其它白血病(粒細(xì)胞性)與類白血病的區(qū)別 白血病 類白血病白細(xì)胞數(shù) 可高達(dá)100109/L 可達(dá) 50 109/L 血小板量 減少 無(wú)明顯減少貧 血 有 沒(méi)有粒細(xì)胞特點(diǎn) 無(wú)中毒性改變 胞漿內(nèi)有中毒顆粒及空泡堿性磷酸酶 積分降低或消失 活性和糖原明顯增高遺傳學(xué)標(biāo)記 Ph1染色體，t (9;22) 無(wú)特征性染色體轉(zhuǎn) 歸 特 點(diǎn) 發(fā)展迅速，易惡化 病因去除后，血象恢復(fù)兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn) 慢性淋巴細(xì)胞性(CLL) 慢性粒細(xì)胞性(CML)年 齡 50

19、歲以上 30-40歲來(lái) 源 B 淋巴細(xì)胞 原始細(xì)胞-分葉核粒細(xì)胞外周血 白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞總數(shù) 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴細(xì)胞為主 以較成熟的中幼和 桿狀粒細(xì)胞為主骨 髓 小淋巴細(xì)胞彌漫增生 粒細(xì)胞系增生，紅細(xì)胞 正常造血組織減少 和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié) 腫大明顯 腫大不明顯鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè) 慢性淋巴細(xì)胞性 慢性粒細(xì)胞性脾 臟 腫大達(dá)2500g，腫瘤 顯著腫大，達(dá)40005000g 細(xì)胞主要侵犯白髓 腫瘤細(xì)胞主要侵犯紅髓肝 臟 主要浸潤(rùn)匯管區(qū) 主要侵犯肝竇免 疫 CD19,CD20,CD5表達(dá)遺傳標(biāo)記 12號(hào)染色體3體， 可見(jiàn)Ph1 染色體，由 13q,11q 缺失 t (9;22)形成慢性粒細(xì)胞性白血病血像大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞Ph1染色體 原來(lái)位于9號(hào)染色體的BCR 基因和原來(lái)位于22號(hào)染色體ABL基因拼