1、LOGO心力衰竭和心源性猝死的電治療心力衰竭和心源性猝死的電治療北京友誼醫(yī)院心血管中心北京友誼醫(yī)院心血管中心吳永全吳永全LOGO提綱提綱心力衰竭的心臟再同步化（心力衰竭的心臟再同步化（CRT）治療）治療1心臟性猝死心臟性猝死的的ICD治療治療LOGO心力衰竭的心臟再同步化（心力衰竭的心臟再同步化（CRT）治療）治療LOGO心衰的流行病學(xué)（美國(guó)）心衰的流行病學(xué)（美國(guó)）American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical ULOGO 中國(guó)成人患病率為：中國(guó)成人患病率為：0.9% 估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 40

2、0萬(wàn)萬(wàn) 男性男性 0.7 %；女性；女性 1.0% 北中國(guó)北中國(guó) 1.4%；南中國(guó)；南中國(guó) 0.5% 城市人口城市人口 1.1%；農(nóng)村人口；農(nóng)村人口 0.8%心衰的流行病學(xué)（中國(guó)）心衰的流行病學(xué)（中國(guó)）中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6心衰治療策略心衰治療策略心臟同步化（心臟同步化（CRT）治療治療強(qiáng)心、正性肌力藥物強(qiáng)心、正性肌力藥物ACEI/ARB、阻斷劑、利尿劑阻斷劑、利尿劑去除誘因、控制入量、限鹽去除誘因、控制入量、限鹽NYHA III-IV級(jí)級(jí)LOGO心衰越重，心衰越重，LBBB越普遍越普遍38%24%8%中中/重度重度HF (2)受損的受損的LVSF (1) Preser

3、vedLVSF (1)1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7 寬寬QRS波增加總死亡波增加總死亡率率34%49%QRS 120 ms 3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91P 40 ms 130 ms預(yù)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)對(duì)CRT有反應(yīng)有反應(yīng)室內(nèi)不同步室內(nèi)不同步間隔后壁運(yùn)動(dòng)延遲（間隔后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）LOGOLOGO速率速率6個(gè)部位個(gè)部位Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:LOGO 前壁前壁后壁后壁 室間隔室間隔

4、側(cè)壁側(cè)壁最延遲的部位最延遲的部位CRT消除了后壁心肌梗塞造成的左室內(nèi)不同步消除了后壁心肌梗塞造成的左室內(nèi)不同步LOGOCRT增加主動(dòng)脈搏出量增加主動(dòng)脈搏出量OFF RV LV BV(composed image from continuous recording)Courtesy of Ole-A. Breithardt, MDLOGOCRT增加心室收縮功能增加心室收縮功能等容收縮時(shí)間等容收縮時(shí)間Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏起搏無(wú)起搏無(wú)起搏N = LOGOCRT增加心室收縮功能增加心室收縮功能Yu CM, et al, Circula

5、tion 2002;105:438-445起搏起搏無(wú)起搏無(wú)起搏N = LOGOCRT增加心室收縮功能增加心室收縮功能Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏起搏無(wú)起搏無(wú)起搏N = LOGO正性肌力藥物正性肌力藥物同步化治療同步化治療室內(nèi)傳導(dǎo)延遲室內(nèi)傳導(dǎo)延遲同步化治療恢復(fù)了心肌的同步化治療恢復(fù)了心肌的“團(tuán)隊(duì)合作團(tuán)隊(duì)合作”LOGO太短的太短的AV間期間期太長(zhǎng)的太長(zhǎng)的AV間期間期正合適的正合適的AV間期間期E峰和峰和A峰分離，但峰分離，但A峰切尾峰切尾EAE峰和峰和A峰融合，舒峰融合，舒張期充盈時(shí)間縮短張期充盈時(shí)間縮短EAEAE峰和峰和A峰分離，保證峰

6、分離，保證舒張期充盈時(shí)間舒張期充盈時(shí)間改善房室間期，改善房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間增加舒張期充盈時(shí)間LOGOE峰和峰和A峰融合峰融合DFT: 235 msE峰和峰和A峰分開峰分開DFT: 400 ms跨二尖瓣血流速率跨二尖瓣血流速率 0.6 m/s跨二尖瓣血流速率跨二尖瓣血流速率 0.9 m/s改善房室間期，改善房室間期，增加增加舒張期充盈時(shí)間舒張期充盈時(shí)間LOGO優(yōu)化優(yōu)化AV間期使舒張間期使舒張期充盈時(shí)間最大化期充盈時(shí)間最大化DFT 230 msA-V 150 msDFT 400 msA-V 110 LOGOLBBBCRTCourtesy of Ole-A. Breithardt, MDC

7、RT可優(yōu)化房室間期，使舒可優(yōu)化房室間期，使舒張期充盈時(shí)間最大化張期充盈時(shí)間最大化LOGOCRT顯著減少二尖瓣返流顯著減少二尖瓣返流LOGOBaseline1wk1mo3mooff-immedoff-1wkoff-4wk10152025303540*Mitral regurgitation (%)起搏起搏無(wú)起搏無(wú)起搏N = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445CRT顯著減少二尖瓣返流顯著減少二尖瓣返流LOGO心室重構(gòu)的機(jī)制心室重構(gòu)的機(jī)制v 正常心臟做功以長(zhǎng)軸為正常心臟做功以長(zhǎng)軸為主，以短軸為輔，使心主，以短軸為輔，使心臟保持一個(gè)橢圓形臟保持一個(gè)

8、橢圓形v 心衰時(shí)，心衰時(shí)，重構(gòu)的心臟以重構(gòu)的心臟以短軸做功的比例增大，短軸做功的比例增大，使心臟橫向重構(gòu)，形成使心臟橫向重構(gòu)，形成球形心球形心心尖心尖長(zhǎng)條形纖維長(zhǎng)條形纖維環(huán)狀心肌纖維環(huán)狀心肌纖維二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)LOGO心室重構(gòu)的機(jī)制心室重構(gòu)的機(jī)制v心衰，尤其是心衰，尤其是LBBB時(shí)時(shí)LOGOCRT治療后心影的變化治療后心影的變化LOGOCRT的循證醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)累積患者數(shù)PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF I

9、ICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活質(zhì)量能改善心功能，提高生活質(zhì)量CRT 能降低死亡率能降低死亡率CRT適應(yīng)適應(yīng)證級(jí)別證級(jí)別IIbIIaI ILOGO2008心衰的起搏適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證vI類適應(yīng)證類適應(yīng)證 充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級(jí)仍在級(jí)或不必臥床的級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、竇性心律、QRS波時(shí)限LOGO2008心衰的起搏適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證II類適應(yīng)證nIIan房顫、但符合I類適應(yīng)證其它標(biāo)準(zhǔn)n充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級(jí)仍在級(jí)或不必臥床的級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、依賴心室起搏LOGO2008心衰的起搏適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證I

10、I類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIb n充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級(jí)I或II級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、依賴心室起搏LOGOv III類適應(yīng)證類適應(yīng)證v CRT不建議用于僅有不建議用于僅有LVEF下降的無(wú)癥狀心衰下降的無(wú)癥狀心衰患者患者v CRT不建議用于由于長(zhǎng)期心臟疾病不能耐受不建議用于由于長(zhǎng)期心臟疾病不能耐受手術(shù)或預(yù)計(jì)生存期過(guò)短的患者手術(shù)或預(yù)計(jì)生存期過(guò)短的患者2008心衰的起搏適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證LOGO心臟性猝死心臟性猝死的的ICD治療治療v 定義：指由于心臟原因引起的，在癥狀開始定義：指由于心臟原因引起的，在癥狀開始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生的自然死亡（的自然死亡（natural,

11、rapid, unexpected）。）。v 考慮考慮4個(gè)基本要素：前驅(qū)癥狀，終末事件的開始，心臟驟個(gè)基本要素：前驅(qū)癥狀，終末事件的開始，心臟驟停，生物學(xué)死亡停，生物學(xué)死亡心臟猝死心臟猝死(sudden cardiac death，SCD)定義定義LOGO心臟猝死心臟猝死(SCD)v 心臟猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因心臟猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因心臟猝死心臟猝死(SCD)病因病因Brugada綜合征 SCD患者多數(shù)有室速患者多數(shù)有室速/室室LOGO心臟猝死心臟猝死(SCD)v 只有只有2-15% 得到醫(yī)院救治；其中得到醫(yī)院救治；其中50在治在治療前已死亡療前已死亡v 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高v 及時(shí)除顫

12、及時(shí)除顫是治療心臟性猝死的是治療心臟性猝死的唯一最有效唯一最有效方法方法LOGO心臟猝死心臟猝死(SCD)的發(fā)病率的發(fā)病率v 全球全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于年；平均生還率小于1；v 西歐：西歐：300,000 / 年年；平均生還率；平均生還率2-3% ；v 美國(guó)：美國(guó)：250,000-350,000 / 年；年；v 中國(guó)中國(guó)：心血管疾病致死：心血管疾病致死1,500,000 / 年年LOGO 誰(shuí)發(fā)生心臟猝死誰(shuí)發(fā)生心臟猝死的可能性大？的可能性大？v 發(fā)生過(guò)心臟猝死事件發(fā)生過(guò)心臟猝死事件v 發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速 (VT)v 心肌梗死后的患者心肌梗死后的患者 (

13、MI)v 冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病 (CAD)v 心衰患者心衰患者v 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 (HCM)v 長(zhǎng)長(zhǎng)QT綜合癥綜合癥LOGO心臟性猝死幸存者心臟性猝死幸存者發(fā)生過(guò)心臟驟停事件是心臟性猝死最危險(xiǎn)因素發(fā)生過(guò)心臟驟停事件是心臟性猝死最危險(xiǎn)因素一年內(nèi)，一年內(nèi)，3050%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟驟停的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟驟停事件事件心臟猝死患者與心梗、心臟驟停密切相關(guān)心臟猝死患者與心梗、心臟驟停密切相關(guān)LOGO已發(fā)生已發(fā)生VT事件的患者事件的患者 VT伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù)（伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù)（EF 40% ）增加心臟性增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性猝死的危險(xiǎn)性該類患者得心臟性猝死的危險(xiǎn)性是

14、該類患者得心臟性猝死的危險(xiǎn)性是2050% LOGO心肌梗死后患者心肌梗死后患者 75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心肌梗死后患者的心臟性猝死患者確認(rèn)為心肌梗死后患者 心肌梗死后可提高其他單個(gè)危險(xiǎn)因素的一年危險(xiǎn)性心肌梗死后可提高其他單個(gè)危險(xiǎn)因素的一年危險(xiǎn)性5%心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制VT 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)40%的病人的五年危險(xiǎn)性為的病人的五年危險(xiǎn)性為32%LOGO冠心病患者冠心病患者尸檢顯示尸檢顯示90%心臟猝死者存在冠心病心臟猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，在突然死亡事件前，50%的心臟性猝死患者的心臟性猝死患者無(wú)明顯冠心病表現(xiàn)無(wú)明顯冠心病表現(xiàn)L

15、OGO心衰患者心衰患者大約大約50%的心衰患者死于突發(fā)的心律失常的心衰患者死于突發(fā)的心律失常 EF低下增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性低下增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性 NYHA級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟性猝級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟性猝死有預(yù)測(cè)作用死有預(yù)測(cè)作用LOGO肥厚性心肌病肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見原因原因肥厚性心肌病發(fā)病率約肥厚性心肌病發(fā)病率約0.2%，約，約10%被認(rèn)被認(rèn)為有心臟性猝死危險(xiǎn)為有心臟性猝死危險(xiǎn) 50%的高危病人的高危病人10年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死死肥厚性心肌病是肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死歲以

16、下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因的最主要原因SCD治療治療v 藥物治療：藥物治療： 抗心律失常藥物（I，II，III，IV類） 類抗心律失常藥物使死亡率增加； 類抗心律失常藥物使死亡率降低； 類抗心律失常藥物使死亡率降低， 致心律失 常作用也低。 ACEI/ARB Statin 醛固酮拮抗劑v 非藥物治療非藥物治療 ICD（ Implantable cardioverter-defibrillator） LOGOICD 發(fā)發(fā) 展展 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 史史1.1980年，年，Micheal Mirowski 植入植入第一臺(tái)第一臺(tái)ICD（AID），），無(wú)無(wú)程控功能程控功能2.1985年，年，ICD通過(guò)通過(guò)FDA

17、3.1986年，應(yīng)用經(jīng)年，應(yīng)用經(jīng)靜脈靜脈-皮下皮下除顫導(dǎo)線，避免開胸除顫導(dǎo)線，避免開胸4.1988年，年，ICD有程控功能，識(shí)別心律失常、低能量轉(zhuǎn)復(fù)有程控功能，識(shí)別心律失常、低能量轉(zhuǎn)復(fù) “第第二代二代ICD”5.1989年，抗心動(dòng)過(guò)緩及抗心動(dòng)過(guò)速起搏，多個(gè)識(shí)別區(qū)及再識(shí)年，抗心動(dòng)過(guò)緩及抗心動(dòng)過(guò)速起搏，多個(gè)識(shí)別區(qū)及再識(shí)別別 “第三代第三代ICD” 6.1990年，引進(jìn)雙相除顫脈沖波，避免開胸植入心外膜導(dǎo)線年，引進(jìn)雙相除顫脈沖波，避免開胸植入心外膜導(dǎo)線7.1993年，體積顯著減小，可在前胸壁植入年，體積顯著減小，可在前胸壁植入8.1995年，年，雙腔雙腔ICD問(wèn)世?？商峁﹩?wèn)世?？商峁〥DD或或DDD

18、R起搏，提高心律起搏，提高心律失常識(shí)別特異性，減少誤識(shí)別及誤放電失常識(shí)別特異性，減少誤識(shí)別及誤放電LOGO植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器LOGOICD二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn):AVID, CASH, CIDS01020304050607080AVID3 YearsCASH3 YearsCIDS3 YearsMortality Reduction w/ICD Rx (%)LOGOICD與抗心律失常藥物治療與抗心律失常藥物治療在在降低總死亡率降低總死亡率方面的對(duì)照方面的對(duì)照LOGOICD預(yù)防心臟猝死預(yù)防心臟猝死一級(jí)試一級(jí)試驗(yàn)驗(yàn)LOGOICD治療的適應(yīng)證：治療的適應(yīng)證：I類類 vDocum

19、ented episode of cardiac arrest due to ventricular fibrillation (VF), not due to a transient or reversible cause vDocumented sustained ventricular tachyarrhythmia (VT), either spontaneous or induced by an electrophysiology (EP) study, not associated with an acute myocardial infarction (MI) and not d

20、ue to a transient or reversible cause vDocumented familial or inherited conditions with a high risk of life-threatening VT, such as long QT syndrome or hypertrophic cardiomyopathy vCoronary artery disease with a documented prior MI, a measured left ventricular ejection fraction (LVEF) 0.35, and inducible, sustained VT or VF at EP study. (The MI must have occurred more than 4 weeks prior to defibrillator insertion. The EP test must be performed more than 4 weeks after the qualifying MI.) vDocumented prior MI and