1、腦干卒中 缺血性卒中 出血性卒中間腦間腦端腦端腦腦干腦干中腦中腦腦橋腦橋延髓延髓小腦小腦腦干：中腦、腦橋和延髓腦干：中腦、腦橋和延髓腦干的內部結構腦干的內部結構 主要包括：灰質、白質、網(wǎng)狀結構主要包括：灰質、白質、網(wǎng)狀結構前庭神經核前庭神經核迷走神經迷走神經 背背 核核舌下神經核舌下神經核疑核疑核三叉神經三叉神經脊束和核脊束和核小腦下腳小腦下腳內側丘系內側丘系脊髓丘系脊髓丘系紅核脊髓束紅核脊髓束下橄欖核下橄欖核錐體束錐體束XIIX脊髓小腦脊髓小腦 后后 束束網(wǎng)狀結構網(wǎng)狀結構腦干神經核中腦：、腦橋：、延髓：、薄束核、鍥束核-深感覺的中繼核紅核、黑質錐體外系IIIIVVVIIVIXXXI動眼神經核

2、動眼神經核滑車神經核滑車神經核三叉神經三叉神經 運動核運動核展神經核展神經核面神經核面神經核舌下神經核舌下神經核疑核疑核副神經核副神經核VIII 動眼神經核動眼神經核 滑車神經核滑車神經核 展神經核展神經核 舌下神經核舌下神經核2）特殊內臟運動核）特殊內臟運動核 三叉神經運動核三叉神經運動核 面神經核面神經核 疑核疑核 副神經核副神經核 1）一般軀體運動核）一般軀體運動核IIIIVVVIIVIXXXI動眼神經動眼神經 副副 核核動眼神經核動眼神經核滑車神經核滑車神經核三叉神經三叉神經 運動核運動核展神經核展神經核面神經核面神經核上泌涎核上泌涎核下泌涎核下泌涎核迷走神經背核迷走神經背核舌下神經核

3、舌下神經核疑核疑核副神經核副神經核VIII3）一般內臟運動核）一般內臟運動核 動眼神經副核（動眼神經副核（E W 核）核） 上泌涎核上泌涎核 下泌涎核下泌涎核 迷走神經背核迷走神經背核 IIIIVVVIIVIXXXI三叉神經三叉神經 中腦核中腦核三叉神經三叉神經 腦橋核腦橋核蝸神經核蝸神經核 前前 庭庭神經核神經核孤束核孤束核三叉神經三叉神經 脊束核脊束核VIII三叉神經脊束三叉神經脊束4）一般和特殊內臟感覺核）一般和特殊內臟感覺核 由單一的由單一的孤束核孤束核構成。構成。5）一般軀體感覺核）一般軀體感覺核 三叉神經中腦核三叉神經中腦核 三叉神經腦橋核三叉神經腦橋核 三叉神經脊束核三叉神經脊束

4、核6）特殊軀體感覺核）特殊軀體感覺核蝸神經核蝸神經核 前庭神經核前庭神經核 腦干傳導束 深淺感覺傳導束 錐體束 錐體外通路 內側縱束等前庭神經核前庭神經核迷走神經迷走神經 背背 核核舌下神經核舌下神經核疑核疑核三叉神經三叉神經脊束和核脊束和核小腦下腳小腦下腳內側丘系內側丘系脊髓丘系脊髓丘系紅核脊髓束紅核脊髓束下橄欖核下橄欖核錐體束錐體束XIIX脊髓小腦脊髓小腦 后后 束束網(wǎng)狀結構網(wǎng)狀結構腦干網(wǎng)狀結構腦干網(wǎng)狀結構 在腦干被蓋內，各核團及纖維之間有縱橫交織成網(wǎng)在腦干被蓋內，各核團及纖維之間有縱橫交織成網(wǎng)的神經纖維和位于網(wǎng)內大小不等的神經細胞，這些結構的神經纖維和位于網(wǎng)內大小不等的神經細胞，這些結構

5、總稱為網(wǎng)狀結構。總稱為網(wǎng)狀結構。上行傳導束上行傳導束上行網(wǎng)狀上行網(wǎng)狀 激動系統(tǒng)激動系統(tǒng)大腦皮質大腦皮質丘腦丘腦下丘腦下丘腦底丘腦底丘腦腦干腦干小腦小腦網(wǎng)狀結構對大腦皮質興奮性的影響網(wǎng)狀結構對大腦皮質興奮性的影響 全身各種感覺（除嗅覺外）通過感覺纖維束的側支全身各種感覺（除嗅覺外）通過感覺纖維束的側支 匯集到腦干網(wǎng)狀結構，經反復換元和整合，構成匯集到腦干網(wǎng)狀結構，經反復換元和整合，構成上行網(wǎng)上行網(wǎng) 狀激動系統(tǒng)狀激動系統(tǒng)，投射至丘腦的非特異性核團（如板內核），投射至丘腦的非特異性核團（如板內核），換元后彌散性投射到大腦皮質的廣泛區(qū)域，維持大腦皮質換元后彌散性投射到大腦皮質的廣泛區(qū)域，維持大腦皮質的

6、清醒的清醒-警覺狀態(tài)。警覺狀態(tài)。 臨床特點 運動障礙 面、舌癱 感覺障礙 言語障礙 眩暈、惡心、嘔吐 眼球震顫、活動障礙 吞咽障礙 聲音嘶啞、上瞼下垂、腦膜刺激征 昏迷、植物狀態(tài)、認知障礙常見并發(fā)癥 吞咽障礙-胃腸營養(yǎng)（經鼻、經胃） 肩痛 深靜脈血栓 肺部感染-氣管插管、切開 尿路-導尿管 直立性低血壓 壓瘡等康復評定 NIHSS量表、Glasgow昏迷量表 呼吸功能評定 臨床評價、量表、吞咽造影、纖維內鏡、咽及上食管括約肌測壓法等 構音障礙評定 平衡協(xié)調、步態(tài) MMSE、MOCA 尿流動力學測定 漢密爾頓抑郁、焦慮量表構音障礙評定16l控制構音肌肉的顱神經包括三控制構音肌肉的顱神經包括三叉神

7、經運動支（叉神經運動支（V），面神經），面神經（VII），舌咽神經（），舌咽神經（IX），迷），迷走神經（走神經（X）以及舌下神經）以及舌下神經（XII）。）。l皮質延髓束雙側支配。皮質延髓束雙側支配。 1718構音器官功能評價法構音器官功能評價法 可采用由河北省人民醫(yī)院康復中心修改的可采用由河北省人民醫(yī)院康復中心修改的FrenchayFrenchay構音障礙評定法。該測驗共計分構音障礙評定法。該測驗共計分為為反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語言語八大項和八大項和2828細項。每項按嚴重程度分細項。每項按嚴重程度分為為a a至至e e五級，五級，a a為正

8、常，為正常，e e 為嚴重損傷。為嚴重損傷。19吞咽功能評價吞咽功能評價 對于對于患有意識障礙、腦高級功能障礙而不患有意識障礙、腦高級功能障礙而不能聽指令的患者能聽指令的患者，這種測試施行有困難。，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。情形和吞咽發(fā)生所需時間。 1. 1.將冰凍的棉棒蘸上冰水將冰凍的棉棒蘸上冰水 2.2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內粘膜充分濕潤。粘膜充分濕潤。 3.3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）根、咽部后壁

9、）吞咽功能評價吞咽功能評價 判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。吞咽障礙。 若若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為為3 3秒以內，進行臨床跟蹤秒以內，進行臨床跟蹤; 3; 35 5秒，進行飲水秒，進行飲水試驗；試驗；5 5秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。22臨床處理 一級護理 生命體征 飲食營養(yǎng) 陪護 基礎疾病的處理（高血壓、糖尿病等） 脫水、

10、改善循環(huán)、溶栓、抗纖、抗凝、抗血小板、清除自由基、促醒、支持對癥等藥物 亞低溫、保護腦細胞 手術 康復康復策略 介入時間：生命體征穩(wěn)定 早期促醒： 良肢位、預防并發(fā)癥 運動訓練 感覺刺激 電刺激 言語訓練 吞咽訓練 呼吸訓練 膀胱直腸訓練 認知心理 作業(yè)等等肺康復 氣管切開導管處理-咳嗽反射建立排痰呼吸訓練呼吸功能改善試堵管-堵管-拔管氣管切開直接拔管的指征 神志清，咳嗽反射存在，喉與氣管無任何病變，心臟及全身情況良好，肺部感染控制，痰液減少，血常規(guī)正常，胸片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，血氧飽和度在正常范圍。 而對喉部呼吸道病變（喉部手術、氣道燒傷、炎性梗阻）作氣管切開者仍應先堵管再拔管。氣管切開拔管 拔

11、管指征：患者上呼吸道梗阻癥狀已完全消除。 基本步驟： 堵塞氣管套管外口：常采用軟木塞或紗球，應密切觀察患者呼吸情況24小時；如果患者出現(xiàn)呼吸困難，應及時去除套管外口堵塞物或改為堵塞一半。 拔出氣管套管：確認堵管后無呼吸困難后，直接拔出即可 創(chuàng)口處理：采用油紗布及紗布覆蓋創(chuàng)口，如創(chuàng)口較大，可用蝶形紗布拉攏創(chuàng)口。一般5天后即可自行愈合。排痰訓練 訓練方法 體位引流 胸部叩擊與震顫 主動咳嗽訓練法 輔助咳嗽訓練法體位引流：體位引流： 根據(jù)病變部位根據(jù)病變部位引引流體位（病變部位在流體位（病變部位在高處），使痰液向主高處），使痰液向主支氣管引流。支氣管引流。 痰量少者，每天上、痰量少者，每天上、下午各

12、引流一次；痰下午各引流一次；痰量多者宜每天引流量多者宜每天引流34 次，次，餐前餐前進行進行為宜，每次引流一個為宜，每次引流一個部位，時間部位，時間510 分分鐘，如有數(shù)個部位，鐘，如有數(shù)個部位，則總時間不超過則總時間不超過3045 分鐘，以免疲勞。分鐘，以免疲勞。胸部叩擊與震顫：胸部叩擊與震顫： 有助于粘痰有助于粘痰脫離脫離支氣支氣管壁。管壁。 叩擊：治療者手指并攏，叩擊：治療者手指并攏，掌心成杯狀；運用掌心成杯狀；運用腕腕關關節(jié)擺動在引流部位胸壁節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流（由上輪流（由下至上下至上，由，由外至內外至內）輕叩輕叩3045 秒；秒；輔助咳嗽訓練法 腹部推擠輔助法 肋膈輔助咳嗽法

13、 被動咳嗽訓練：以中指指腹推壓患者環(huán)狀軟骨下緣，刺激患者產生咳嗽反射主動咳嗽訓練法： 哈氣：患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮； “K”音：練習發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊，聲門關閉及腹肌收縮； 將這些動作結合，指導患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的咳嗽 深吸氣短暫屏住呼吸關閉聲門增加腹內壓聲門突然打開，形成由肺內沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。呼吸訓練 目的：重建正常呼吸目的：重建正常呼吸模模式式，增強，增強呼吸肌呼吸肌功能，功能，改善肺通氣，減輕呼吸改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能困難，提高肺功能 類型類型 深深呼吸訓練呼吸訓練 抗阻抗阻呼氣呼氣訓練訓練 腹腹式呼吸式呼吸 局部局部呼吸訓練呼吸訓練 其它呼吸其它呼吸肌肌訓練法訓練法吞咽障礙 經鼻飼-吞咽反射建立-胃造瘺營養(yǎng)-拔鼻飼管-吞咽訓練-球囊擴張-吞咽功