1、機械通氣模式及參數 機械通氣的適應證 任何原因引起的缺氧、二氧化碳潴留均是機械通氣的指征VELA呼吸機呼吸機美國鳥牌第四代呼吸機美國鳥牌第四代呼吸機主機濕化器移動支架報警消除報警靜音屏幕凍結手動通氣霧化鎖定吸氣保持呼氣保持純氧確認鎖定取消觸摸屏參數旋鈕預設模式模式觸摸按鈕對話框 l 機械呼吸類型可分為三類：指令（控制）、輔助和自主呼吸。l 分類依據有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。“切換”一般是靠設置容量、時間或流量來進

2、行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助和自主呼吸的理想結合和不同組合 機械通氣模式機械通氣模式指令通氣指令通氣(C) 同步指令通氣、同步指令通氣、有支持的自主呼吸（有支持的自主呼吸（A/C） 完全自主呼吸（完全自主呼吸（S）患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸機的呼吸功呼吸機的呼吸功控制通氣（控制通氣（Controlled Ventilation CV） CV又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。輔助通氣（輔助通氣（Assisted V

3、entilation AV） 輔助輔助控制通氣（控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV） 結合結合AVAV和和CVCV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以并以CVCV的預設頻率作為備用。的預設頻率作為備用。 CV CV 和和 A/C A/C 的差別：的差別：A/C A/C 模式時，患者自模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸。主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸。同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通

4、氣支持的標準技術。同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 自主呼吸的f和VT由病人控制，間隔一定的時間（可調）行同步IPPV（間歇正壓通氣）。若在等待觸發(fā)期（稱同步觸發(fā)窗）內無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自行給予IPPV（間歇正壓通氣），這樣無人機對抗?？偡昼娡饬康扔跈C械MV（分鐘通氣量）+自主呼吸MV（分鐘通氣量）。間歇正壓通氣間歇正壓通氣(IPPV) 控制呼吸（Controlled Ventilation）不論病人自主呼吸狀況如何，呼吸機按照預設的參數給予通氣，比如全麻控制呼吸病人或深昏迷病人的通氣。此類病人的自主呼吸必須得到有效的抑制。SIMV和IMV的區(qū)別 在于機械通氣是否

5、由病人自主呼吸觸發(fā)。由于SIMV大大減少了人機對抗，故其應用遠較IMV普遍，因而臨床上極少采用IMV模式，也很少有呼吸機有IMV的模式。SIMV優(yōu)點優(yōu)點 由于自主呼吸和IPPV結合，可保證病人有效通氣。 臨床上根據病人的自主VT、f和MV變化，適當調節(jié)SIMV的頻率和VT，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤機前的必用手段。 在缺乏血氣檢測的情況下，PaCO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。SIMV用途用途 呼吸衰竭早期病人易接受SIMV，無人機對抗。 和CPAP同用，治療ARDS。 撤機前使用，適當減少SIMV的頻率及潮氣量，有利于鍛煉呼吸肌功能。S

6、IMV缺點缺點 若病情惡化，自主呼吸突然停止時可出現(xiàn)同期不足或缺氧。在使用SIMV時，最好將分鐘通氣量報警下限調在SIMV分鐘通氣量之上、能維持病人需要之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足，及時處理。 由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若應用不當會導致呼吸肌疲勞。壓力調節(jié)容量控制壓力調節(jié)容量控制（Pressure Regulated Volume Control，PRVC） 呼吸機能夠連續(xù)測定胸-肺順應性和壓力容積關系，通過微電腦的計算，以盡可能低的氣道壓力來保證預設潮氣量/分鐘通氣量的基本完成。 PRVCPRVC優(yōu)勢整合優(yōu)勢整合容量控制容量控制 VCVC預設潮氣量，保證預設潮氣量，保證通

7、氣效率通氣效率壓力控制壓力控制 PCPC控制氣道峰壓，減控制氣道峰壓，減少肺損傷少肺損傷PRVCPRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點PRVC模式的臨床優(yōu)勢模式的臨床優(yōu)勢 迅速準確的壓力調節(jié)，最多迅速準確的壓力調節(jié)，最多3次呼吸即可次呼吸即可完成目標潮氣量的準確輸送完成目標潮氣量的準確輸送 始終在安全的氣道壓力范圍內進行通氣，始終在安全的氣道壓力范圍內進行通氣，最大程度的減少肺損傷最大程度的減少肺損傷 動態(tài)監(jiān)測氣道阻力及順應性的改變，精動態(tài)監(jiān)測氣道阻力及順應性的改變，精準調節(jié)壓力，保證通氣效率準調節(jié)壓力，保證通氣效率 吸氣流速為遞減波，讓病人更加舒適，吸氣流速為遞減波

8、，讓病人更加舒適，提供更好的人機關系提供更好的人機關系壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 由患者的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機提供一恒定的預設氣道正壓，直至吸氣結束，以幫助患者克服氣道阻力和胸肺彈性阻力，減少呼吸功，達到通氣支持的目的。持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP） 在患者進行在患者進行自主呼吸自主呼吸的過程中，呼吸的過程中，呼吸機在吸氣期通過按需活瓣方式或機在吸氣期通過按需活瓣方式或/和持和持續(xù)恒流系統(tǒng)（續(xù)恒流系統(tǒng)（Flow-by）提供一個超過）提供一個超過自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過呼

9、氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個呼吸周阻力，從而使氣道壓力在整個呼吸周期中始終高于大氣壓。期中始終高于大氣壓。定 義 在患者進行在患者進行自主呼吸自主呼吸的過程中，的過程中，呼吸機在吸氣期通過按需活瓣方呼吸機在吸氣期通過按需活瓣方式或式或/和持續(xù)恒流系統(tǒng)（和持續(xù)恒流系統(tǒng)（Flow-by）提供一個超過自主吸氣氣流的高提供一個超過自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過呼氣活速氣流，在呼氣期則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個呼吸周期中而使氣道壓力在整個呼吸周期中始終高于大氣壓。始終高于大氣壓。設置步

10、驟 第一步 確定通氣方式 第二步 根據通氣方式設置 相應的3類參數常用的機械通氣控制參數（可調） 潮氣量：6-8-12ml/kg 呼吸頻率：成人12-20次/分；限制性呼吸障礙病人，應設置較高頻率，降低潮氣量。 峰值流速：20-40L/min 吸入氧濃度：30%-60%之間，維持血氧飽和度90以上。長期使用呼吸機吸入氧濃度應在40% 以下, 以免發(fā)生氧中毒，在急救中如果需要在 60% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過 24 小時。 觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)1-3l/min;壓力觸發(fā)-0.5-1.5cmH2O 吸氣時間：根據呼吸周期調整。周期=60/bpm。機械通氣的常用參數 吸呼比：1：1.5-2

11、。吸氣時間較長，可提高平均氣道壓，改善氧合；呼氣時間過短可至內源性peep,加重對循環(huán)的干擾，增加氣壓傷的風險 分鐘通氣量：潮氣量頻率 氣道峰壓：20-45容量控制A/C容量控制A/C 控制通氣與輔助通氣的結合 當自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣控制通氣 當自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣輔助通氣 保證患者最基本的每分通氣量 每次呼吸周期，呼吸機的輔助水平相同 每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數一致 降低呼吸功耗 導致人機不協(xié)調、過度通氣和過度充氣的發(fā)生輔助/控制通氣模式設置的參數 吸氣觸發(fā) 流量、壓力或時間觸發(fā) 吸氣過程 定容型 潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等 定壓型 吸

12、氣壓力、吸氣時間 呼氣切換 時間、容量輔助輔助/ /控制通氣模式的應用控制通氣模式的應用1.中樞或外周驅動能力很差者2.為心肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗3.需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷容量控制SIMV同步間歇指令通氣（SIMV） 間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同 指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗） 間歇指令通氣之間為自主呼吸 增加氧耗 增加呼吸功同步間歇指令通氣（SIMV）模式設置的參數 吸氣觸發(fā) 流量、壓力或時間觸發(fā) 吸氣過程 定容型 潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等 定壓型 吸氣壓力、吸氣時間 呼氣切換 時間、容量 觸發(fā)窗觸發(fā)時間窗一般：呼吸周期的前一般：呼吸周期

13、的前25%25%；Drager: Drager: 固定固定5 5秒秒SIMV模式的應用 應用于撤機階段逐漸降低指令通氣頻率 常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力PRVC SIMV模式持續(xù)氣道內正壓 壓力支持通氣CPAP PSV持續(xù)氣道內正壓通氣（CPAP） 最簡單的自主呼吸模式 其作用類似于PEEP 無通氣輔助功能壓力支持通氣（PSV） 自主通氣模式 自主呼吸參與整個通氣過程 病人自主調節(jié)潮氣量、吸氣時間、吸氣流速、呼吸頻率 人機協(xié)調性優(yōu)于其它模式 利于呼吸肌肉功能的恢復 潮氣量隨肺順應性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變壓力支持通氣（PSV=ASB）模式設置的參數 吸氣觸發(fā) 流量或

14、壓力觸發(fā) 吸氣過程 吸氣壓力 呼氣切換 流量切換CPAP PSV模式的應用1.具有一定的自主呼吸能，呼吸中樞驅動穩(wěn)定者2.可應用于撤機階段3.逐漸減低壓力支持水平機械通氣的選擇參數 呼氣末氣道正壓 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷 張開已萎陷的肺泡 改善通氣/灌流比 減少分流量 有提高血氧分壓的效果 使用PEEP 時 胸腔內壓增加, 增加心臟負荷。 常用范圍 5-19 cmH2O 壓力支持：在指令通氣觸發(fā)窗外觸發(fā)呼吸機時，吸氣相得到正壓氣流的支持 -增加潮氣量。呼吸機報警上下限的設置！上 限下 限壓力3040 cmH2OPEEP-23 cmH2O容量V實測+200300 mlV實測-200300 ml呼吸頻率35次/分68次/分分鐘通氣量MV實測+24 L/minMV實測-24 L/min窒息通氣報警2030 s呼吸機