1、念珠菌致肺部彌漫性病變一例基本情況 患者楊XX，女，62歲 主訴：活動(dòng)后氣短2年，痰中帶血2月現(xiàn)病史 患者近2年來無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息時(shí)尚可，無明顯胸痛、胸悶，未引起重視。2月前間斷出現(xiàn)痰中帶血，量少，無發(fā)熱，無胸痛，無盜汗。 2012-06-18到307醫(yī)院呼吸門診就診，行肺部CT提示雙肺磨玻璃樣改變。2012-06-26門診以肺部感染收入院。既往史 高血壓：高血壓病史20余年，現(xiàn)服用氨氯地平，血壓控制可。 退行性骨關(guān)節(jié)炎：病史2年，未行特殊診療。2022-5-1其他病史 北京本地人，小學(xué)教師，無特殊接觸史，無吸煙史，近期未外出旅游，家中無特殊動(dòng)物及花草。入院查體 神志清楚，肥胖體

2、型，呼吸平穩(wěn)，口唇甲床無紫紺，左頸部可觸及一直徑約1cm大小淋巴結(jié)，雙肺聽診呼吸音低，可聞及少許爆裂音，心率79次/分，律齊，雙下肢無水腫。輔助檢查 入科后急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?FiO2 21%)PH 7.39、 PaO2 72.2mmHg、PCO2 41.3mmHg、P(A-a)O2 29.4mmHg。 肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲(chǔ)量百分比 60%，輕度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能輕度減退，氣道阻力升高。CT2012-06-18診療計(jì)劃 因患者主要不適為喘息，進(jìn)行性加重，雙肺聽診聞及爆裂音，胸部影像學(xué)提示為雙肺磨玻璃樣改變，血?dú)夥治鎏崾緸榈脱跹Y，因此診療上考慮從間質(zhì)性肺疾病

3、方面考慮。并尋找間質(zhì)性肺疾病的原因 2022-5-1 1、職業(yè)和環(huán)境因素？ 2、藥物因素？ 3、心功能不全？ 4、真菌等感染性疾病? 5、結(jié)締組織疾病? 6、特發(fā)？ 初始治療 入院后給予（2012-06-26） 乙酰半胱氨酸片 0.6g 口服 2次/日 阿奇霉素 0.5 靜滴 1次/日 注射用多索茶堿 0.3g 靜滴 1次/日 未給予改善心功能藥物治療 2022-5-1結(jié)果回報(bào)常規(guī)檢查: 白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例正常 尿液分析、便常規(guī)正常 出凝血功能正常 丙梅艾、乙肝抗體均為陰性2022-5-1結(jié)果回報(bào)心臟功能方面： BNP： 36.9pg/ml 心電圖 ：竇性心律，正常心電圖 心

4、臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常結(jié)果回報(bào)感染方面： 真菌D-葡聚糖 84.99pg/ml（2012-06-27） 風(fēng)疹病毒抗體、EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、 單純皰疹病毒抗體均為陰性 肺泡灌洗液細(xì)菌 草色鏈球菌 白色念珠菌 肺泡灌洗液常規(guī) 20*10（6）/l ，未分類2022-5-1其他方面： 腫瘤標(biāo)志物正常范圍 抗核抗體譜陰性2022-5-1結(jié)果回報(bào) 氣管鏡：各級(jí)支氣管粘膜普遍性充血，水腫，未見明顯阻塞、狹窄、腫物、出血等異常。于右肺中下葉灌洗（注入鹽水50ml，回收20ml），灌洗液 外觀混濁。診斷為氣道粘膜炎癥。肺泡灌洗液病理：中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比30%。2022-5-

5、1調(diào)整治療 真菌D-葡聚糖結(jié)果回報(bào)后 加用 氟康唑膠囊 0.15g 口服 1次/日 抗感染治療（2012-06-27，入院后第二天）2022-5-1療效評(píng)價(jià) 2012-07-04評(píng)價(jià) 癥狀：喘息較前好轉(zhuǎn) 血?dú)夥治?(FiO2 21%) PH 7.4、PaO2 69mmHg、PCO2 39 mmHg、P(A-a)O2 32mmHg 肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲(chǔ)量百分比57%，中度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能正常，氣道阻力正常。2022-5-1復(fù)查CT2012-07-022022-5-1 2013-07-05出院后繼續(xù)給予氟康唑、乙酰半胱氨酸治療1個(gè)半月后復(fù)查胸部CT2022-5

6、-12012-08-152022-5-12012-06-182012-08-152022-5-1復(fù)習(xí)指南 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)（2006） 重點(diǎn)復(fù)習(xí)念珠菌感染部分2022-5-1診斷標(biāo)準(zhǔn) IPFI的診斷組成2022-5-1宿主因素宿主因素 外周血中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.50.5109/L,109/L,且持續(xù)且持續(xù) 10 d 10 d； 體溫3838或3636，并伴有以下情況之一： 之前之前60d60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d10d）；）； 之前之前30d30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；內(nèi)曾接受或

7、正在接受免疫抑制劑治療； 有侵襲性真菌感染病史；有侵襲性真菌感染病史； 患有艾滋??；患有艾滋?。?存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征； 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3 3周以上；周以上； 有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICUICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。等。2022-5-1臨床特征臨床特征 臨床特征中沒有提及念珠菌感染主要特征 次要特征 ： (1)肺部感染的癥狀和體征。 (2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)

8、影。 (3)持續(xù)發(fā)熱96h ，經(jīng)積極的抗菌治療無效。2022-5-1微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查 (1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性。 (2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 (3)血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-D葡聚糖抗原 (G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性。2022-5-1組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn) （1）肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲。 （2）肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性 或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。2022-5-1診斷級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI2022-5-1對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)宿主因素宿主因素 臨床特征臨床特征 微生物學(xué)微生物學(xué) 組織病理學(xué)組織病理學(xué) 確診確診 臨床診斷臨床診斷 無無