1、 .目 錄檢驗(yàn)科工作制度1科室工作制度1科室管理記錄表3質(zhì)量保證制度7檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8安全管理制度10標(biāo)本管理制度12試劑管理制度12報(bào)告單簽發(fā)制度13儀器設(shè)備管理制度14防止院內(nèi)感染制度14報(bào)告管理制度15實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度15一般差錯(cuò)：15嚴(yán)重差錯(cuò)：16工作人員行為道德守則16工作人員基本安全守則17血庫工作制度18臨床輸血管理制度19臨床用血審核制度21臨床用血審批制度*22檢驗(yàn)科工作職責(zé)24免疫生化室崗位職責(zé)24微生物室崗位職責(zé)24血庫工作人員崗位職責(zé)25檢驗(yàn)科主任工作職責(zé)26檢驗(yàn)科專業(yè)主管職責(zé)27檢驗(yàn)技師職責(zé)28檢驗(yàn)士職責(zé)28檢驗(yàn)員職責(zé)29血庫技師（檢驗(yàn)

2、技師）職責(zé)29血庫技士職責(zé)29法律法規(guī)31中華人民共和國傳染病防治法31消毒管理辦法50醫(yī)院感染管理辦法58江蘇省獻(xiàn)血條例65江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）71附件1儀器設(shè)備78附件2輸血科（血庫）崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和工作制度78附件3輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查80 .頁腳. 檢驗(yàn)科工作制度科室工作制度1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室二級(jí)管理制。加強(qiáng)醫(yī)德教育，堅(jiān)持以患者為中心，提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。申報(bào)科研課 題，開展方法學(xué)研究，不斷增加檢驗(yàn)新項(xiàng)目，積極開展檢驗(yàn)繼續(xù)教育，提高全員素質(zhì)。密切與臨床科室的聯(lián)系，聽取意見，改進(jìn)工作，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。2.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整潔、安靜，每天工作前后

3、均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。3.建立(標(biāo)本采集操作程序)，并向患者或有關(guān)人員宣傳，強(qiáng)調(diào)相關(guān)的注意事項(xiàng)。對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。4.建立報(bào)告審核制度，新畢業(yè)的檢驗(yàn)人員需經(jīng)檢驗(yàn)科主任考核后，才能具有簽發(fā)報(bào)告權(quán)，對(duì)未能獨(dú)立工作的初級(jí)檢驗(yàn)人員和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員所寫的報(bào)告，應(yīng)由帶教老師共同簽發(fā)。5.遵照(全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程)，優(yōu)選檢驗(yàn)方法，制定操作手冊(cè)，并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。定期檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度、精密度，定期對(duì)測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。定期修訂操作手冊(cè)，以推動(dòng)檢驗(yàn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。6.加強(qiáng)質(zhì)量管理，全面做好質(zhì)量保證工作，并制定質(zhì)量工作手冊(cè)。健全室內(nèi)質(zhì)

4、量控制制度，積極參加各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。7.健全登記統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)各項(xiàng)工作的數(shù)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，填寫要完整、準(zhǔn)確，妥善保管，存放2年以上。8.制定全員在職教育計(jì)劃，并組織實(shí)施，有條件的科室應(yīng)積極組織科研選題的論證和申報(bào)工作，組織攻關(guān)，發(fā)表論文。9.建立監(jiān)督檢查制度，重視信息反饋，切實(shí)抓好制度的執(zhí)行和完善?？剖夜芾碛涗洷?年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異

5、 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）： 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）：注：各專業(yè)室組長應(yīng)于每周及時(shí)填寫本室一周的科室管理情況；室內(nèi)質(zhì)控完成情況的填寫應(yīng)與每周所做的室內(nèi)質(zhì)控記錄保持一致；各儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況應(yīng)與該儀器的使用

6、記錄和維修記錄保持一致；各專業(yè)室的試劑使用情況應(yīng)及時(shí)登記。 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）： 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4.

7、 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）：科主任檢查記錄： 簽名（簽章）：質(zhì)量保證制度1.要求采集標(biāo)本；接收標(biāo)本時(shí)，必須核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單病人信息和標(biāo)本上的所有信息，檢查所抽標(biāo)本是否合格，如抽標(biāo)本時(shí)間、部位、標(biāo)本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。2.儀器保養(yǎng)、維護(hù)制度：儀器必須按規(guī)定進(jìn)行定期、不定期保養(yǎng)和維護(hù)，記錄保養(yǎng)時(shí)間、內(nèi)容、保養(yǎng)人。3.儀器操作培訓(xùn)制度：儀器使用前，由組長組織進(jìn)行上崗前培訓(xùn)和考核，合格后才能按要求進(jìn)行獨(dú)立操作。4.儀器定標(biāo)、質(zhì)控制度：

8、定期進(jìn)行定標(biāo)，每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，記錄結(jié)果，分析失控原因，記錄處理對(duì)策，定期進(jìn)行室間質(zhì)控。5.標(biāo)本編號(hào)制度：按各室要求正確編號(hào)。核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單是否符合。6.血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號(hào)涂抹不清。7.申請(qǐng)單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測(cè)項(xiàng)目、標(biāo)本類型。8.檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)核制度：檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單以及標(biāo)本之間的信息是否一致，結(jié)果與臨床診斷是否符合，結(jié)果之間是否符合，不符合者應(yīng)記錄、復(fù)查。9.急診、高度異常結(jié)果報(bào)告制度：及時(shí)報(bào)告臨床科室、高度異常結(jié)果復(fù)查后，報(bào)告臨床科室，并有記錄。10.崗位責(zé)任制度：崗位職責(zé)分明。調(diào)崗或離崗必須經(jīng)組長或科主任同意，組長須經(jīng)科主任同意。11.檢驗(yàn)單發(fā)

9、送制度：及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。12.醫(yī)療糾紛處理制度：醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，必須盡快提出處理方案，以減少對(duì)病人的傷害，記錄整個(gè)過程。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（20）41.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。缺科室質(zhì)量管理小組

10、及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng)科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)10.50.511142.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理21123.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法缺全員培訓(xùn)計(jì)劃員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉11104.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科

11、室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目1.511211.510.50.5二、工作規(guī)范（50）121.開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手

12、冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單不能提供24h急診服務(wù)不能滿足臨床工作需要開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分1222211182.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)

13、院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求缺醫(yī)院感染控制制度缺廢棄物處理程序未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度未落實(shí)廢棄物處理程序21122153.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行缺室內(nèi)質(zhì)控制度缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.51

14、2.52.51.51.51.51.51.574.有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料缺設(shè)備操作規(guī)程缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1221185.對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)

15、人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢24h，免疫48h未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1.521.521三、醫(yī)療安全（30）121.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)

16、容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序未建立差錯(cuò)及事故登記本差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒

17、性試劑保管使用不力121111.52111.542. 應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序不能及時(shí)提供檢查結(jié)果111143.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣扣0.5分科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)尊重患者的權(quán)益111164.建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的

18、工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢30min，生化60min缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證221145.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位缺人員緊急替代制度替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通工作人員出現(xiàn)脫崗121安全管理制度1.臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理的目的是按照國家頒布的法令、法規(guī)，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃

19、、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。2.科主任要定期檢查安全制度的執(zhí)行情況并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。3.工作人員須穿工作服，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。4.使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)病操作前洗手或手消毒。6.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。7.各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按醫(yī)療垃圾處理。8.檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。9.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消

20、毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即消毒處理，防止擴(kuò)散。10.菌種、毒種按傳染病防治法進(jìn)行管理。11.專人保管劇毒藥品，劇毒藥品應(yīng)有兩人保管，存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)，建立劇毒藥品的使用登記制度。12.對(duì)壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人。進(jìn)行安全教育和安全督查。13.保證實(shí)驗(yàn)室電、水使用的安全，防止超負(fù)荷用電。使用電爐時(shí)一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時(shí)，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要檢查水、電開關(guān)，關(guān)好門窗，注意防盜。值班人員要做好安全保衛(wèi)工作。14.使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操作，防

21、止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生。15.保護(hù)好防火設(shè)施，保持走廊通道暢通，便于火警時(shí)人員安全撤離。16.做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止病毒感染，防止泄密。17.對(duì)工作中可能發(fā)生的以外事故，如發(fā)生醫(yī)療暴露等事件，要嚴(yán)格按照醫(yī)院制訂的應(yīng)急處理方法處理，不得延誤。發(fā)現(xiàn)有不安全因素，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，迅速處理。標(biāo)本管理制度1.要十分重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測(cè)，避免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。2.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。3.門診、急診病人的血液標(biāo)本由門診護(hù)士抽取，

22、住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。4.腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。5.尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)、并交待注意事項(xiàng)后，病人自行留取。6.接收標(biāo)本嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡?，所送?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不合要求者退回重送。在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。7.所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、送檢醫(yī)師、送檢項(xiàng)目、拒收(退回)原因、拒收

23、時(shí)間、經(jīng)手人等。8.住院病人標(biāo)本的運(yùn)送工作一律由病區(qū)護(hù)工負(fù)責(zé)，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。試劑管理制度1.自配試劑由專業(yè)主管指定專人負(fù)責(zé)配制，原料及溶液必須保證質(zhì)量，有配制記錄；成品貼有標(biāo)簽，注明試劑名稱、濃度（效價(jià)、滴度）、儲(chǔ)存條件、配制日期和失效日期、配制人等。2.商品試劑、試劑盒和校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等，由科主任組織專門小組負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、選購。非儀器配套產(chǎn)品應(yīng)有比對(duì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，每批新試劑應(yīng)對(duì)其靈敏度和特異性等主要性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.對(duì)領(lǐng)來的試劑或物品要登記品名、數(shù)量、規(guī)格和價(jià)格，并由專人妥善保管，定期檢查，試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。4.比對(duì)實(shí)

24、驗(yàn)和評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)保存，以備科主任查閱。5.劇毒試劑必須由科主任和負(fù)責(zé)科室保衛(wèi)的同志負(fù)責(zé)保存，放保險(xiǎn)箱內(nèi)，使用時(shí)應(yīng)有兩人在場，并做好登記。報(bào)告單簽發(fā)制度1.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)包含以下信息：實(shí)驗(yàn)室名稱、惟一性編號(hào)、日期、檢測(cè)項(xiàng)目、方法及其結(jié)果、參考值、實(shí)驗(yàn)室聲明(例如，本報(bào)告單僅對(duì)本院醫(yī)生負(fù)責(zé))；定性結(jié)果必須以中文形式報(bào)告，不得以符號(hào)表示；檢測(cè)者和審核者簽全名或蓋章。2.報(bào)告單格式按照(病歷書寫規(guī)范)的要求執(zhí)行；檢驗(yàn)科已建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可將申請(qǐng)單和報(bào)告單分開，格式及內(nèi)容參照 病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。3.實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員、見習(xí)期工作人員無報(bào)告權(quán)，需由帶教老師簽發(fā)；檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生見習(xí)期滿后，經(jīng)專業(yè)主管考核

25、合格，由科主任批準(zhǔn)可獲得相應(yīng)的報(bào)告權(quán)。4.所有報(bào)告須經(jīng)有關(guān)人員審核后發(fā)出：當(dāng)每天室內(nèi)質(zhì)控措施得到全面落實(shí)并在控時(shí)，常規(guī)報(bào)告單由專業(yè)主管指定的高年資檢 驗(yàn)人員審核后發(fā)出；異常結(jié)果及室內(nèi)質(zhì)控失控時(shí)，需采取一定措施 處理后由專業(yè)主管審核后發(fā)出。5.所有報(bào)告的原始數(shù)據(jù)及申請(qǐng)單應(yīng)保留2年儀器設(shè)備管理制度1.各儀器設(shè)備均應(yīng)建立檔案統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括儀器編號(hào)、品牌型號(hào)、購置日期、使用說明書、操作手冊(cè)、維修手冊(cè)等原始資料，由專人保管。2.工作人員操作精密儀器設(shè)備必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，專業(yè)主管考核合格并經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可上崗。3.建立專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的儀器操作手冊(cè)，使用時(shí)嚴(yán)格按照程序操作；操作人員對(duì)儀器要定期保養(yǎng)維護(hù)，并

26、有保養(yǎng)和維修記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)標(biāo)示(使用、維修、停用)；專業(yè)主管定期檢查。4.建立儀器設(shè)備檢定和校準(zhǔn)程序，按期進(jìn)行強(qiáng)制檢定或自檢 (貼有明顯的標(biāo)記)；按儀器使用說明書的規(guī)定周期，使用配套校準(zhǔn) 品校準(zhǔn)儀器。有檢定及校準(zhǔn)記錄，專業(yè)主管或科主任定期檢查。防止院內(nèi)感染制度 1.檢驗(yàn)科是各種病原體密集的地方，是防止院內(nèi)感染的重點(diǎn) 科室之一。此外，還有化學(xué)毒品的危害和同位素污染的可能，因此必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行科室消毒隔離制度，同時(shí)要強(qiáng)調(diào)保護(hù)檢驗(yàn)人員的自身健康。 2.為防止交叉感染，規(guī)定用一次性用品，使用后要及時(shí)裝入黃色垃圾袋中以備處理銷毀。 3.用過的檢驗(yàn)標(biāo)本要經(jīng)消毒滅菌后才能處理，污染器皿要經(jīng)適當(dāng)消

27、毒后清洗，實(shí)驗(yàn)室的空氣、臺(tái)面、地面等環(huán)境要定期消毒。4.有毒化學(xué)試劑和放射性試劑使用后要經(jīng)無害化處理，防止污染環(huán)境。5.所有消毒、銷毀等處理措施均要有記錄。報(bào)告管理制度1.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)向臨床科室提供真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。一般單項(xiàng)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，從接到標(biāo)本到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，必須在30分鐘以內(nèi)。2.門（急）診病人的檢驗(yàn)報(bào)告單，由檢驗(yàn)科抽血室負(fù)責(zé)保管，病人憑病歷本和身份證領(lǐng)取檢驗(yàn)報(bào)告。3.住院病人的檢驗(yàn)報(bào)告單，由檢驗(yàn)科派人發(fā)送到各臨床科室。急危重病人的檢驗(yàn)報(bào)告，由檢驗(yàn)科值班人員在完成檢驗(yàn)后迅速用電話通知臨床科室領(lǐng)?。ňo急情況下，可先在電話中報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果）。4.對(duì)有疑議的檢驗(yàn)結(jié)果，由簽署檢驗(yàn)報(bào)告的檢

28、驗(yàn)人員負(fù)責(zé)解釋，若出現(xiàn)解釋不滿意的情況，須向科主任匯報(bào)，并由科主任負(fù)責(zé)調(diào)查處理。5.嚴(yán)禁出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告和更改檢驗(yàn)結(jié)果，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度實(shí)驗(yàn)室要建立差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)登記報(bào)告，并加強(qiáng)教育，及時(shí)處理。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故和投訴期討論，重大事故應(yīng)立即討淪，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改及防施，給予當(dāng)事人批評(píng)教育或必要的處理，給投訴人以答復(fù)。發(fā)生差錯(cuò)或事故后，若留有殘存的標(biāo)本和試劑應(yīng)于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。根據(jù)情況，向有關(guān)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。由于責(zé)任性不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)檢驗(yàn)錯(cuò)誤，對(duì)病人未造成嚴(yán)重后果

29、的，稱為差錯(cuò)。差錯(cuò)按程度不同，分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)。一般差錯(cuò)：（1）違反操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時(shí)破損，或工作中不慎打破，損壞標(biāo)本，影響檢驗(yàn)者。（2）漏做、錯(cuò)做一般標(biāo)本的檢驗(yàn)?zāi)康?，編錯(cuò)試管號(hào)碼，標(biāo)錯(cuò)標(biāo)本聯(lián)號(hào)、采錯(cuò)病人標(biāo)本，寫錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果并已發(fā)出報(bào)告者。（3）計(jì)算錯(cuò)誤，寫錯(cuò)報(bào)告難以挽回者。（4）使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時(shí)繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。（5）其他不屬于嚴(yán)重差錯(cuò)和事故的差錯(cuò)者。嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）因責(zé)任性不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗(yàn)者。（2）重要標(biāo)本漏查或做錯(cuò)項(xiàng)目，且標(biāo)本已處理，需再次采取標(biāo)本檢驗(yàn)者。（3）血型定錯(cuò)或交叉配血錯(cuò)誤，

30、已發(fā)出報(bào)告，或發(fā)錯(cuò)血而未造成病人嚴(yán)重后果者。無論發(fā)生一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)或檢驗(yàn)事故均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，查明情況，保留標(biāo)本，主動(dòng)向科主任報(bào)告，不得隱瞞。要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。要經(jīng)常進(jìn)行安全醫(yī)療教育，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告差錯(cuò)事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故的更應(yīng)及時(shí)報(bào)告并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。工作人員行為道德守則 1.以患者為中心，對(duì)患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細(xì)致，周到認(rèn)真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患者等候報(bào)告時(shí)間。2.遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。注意維護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)，未經(jīng)上級(jí)同意，不向外泄露本單位保密范圍內(nèi)的技術(shù)與資料。 3.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，

31、一絲不茍。實(shí)驗(yàn)室工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果；嚴(yán)禁發(fā)假報(bào)告；不得向患者提供治療建議。 4.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和實(shí)驗(yàn)室工作制度；認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量控制 方案；對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)核查，并與臨床經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系；不隱瞞工作中的問題和差錯(cuò)，以便及時(shí)糾正。 5.嚴(yán)守工作紀(jì)律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時(shí)間不聊天，不干私活。 6.努力學(xué)習(xí)，不斷掌握新理論、新技術(shù)，并主動(dòng)和臨床相關(guān)科室聯(lián)系，介紹新開展的項(xiàng)目。 7.注意實(shí)驗(yàn)室安全，防止交叉感染，注意對(duì)患者和自身的保護(hù)。 8.工作時(shí)著工作服，儀表整潔，舉止端莊，言行文明。 9.尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，共同提高。工作人員基本安全守則1.吸煙：在科室里禁止吸煙

32、，如有人想吸煙必須到指定地點(diǎn)。2.用餐：科室里禁止用餐，科室有休息室供工作人員用餐、存放食物之用。食物禁止存放在科室的冰箱或冷庫中。3.化妝品的使用：在科室工作區(qū)域禁止使用化妝品。4.隱形眼鏡的使用：隱形眼鏡特別是柔軟的隱形眼鏡，它會(huì)吸附一些溶劑。并可能構(gòu)成這樣的危險(xiǎn)：如果有害物質(zhì)濺入眼睛或撒在眼角，它可使有害物質(zhì)殘留在鏡片角落從而使眼淚不易把它沖掉。 因此忠告工作人員不要佩戴隱形眼鏡。5.口罩和眼罩： 在處理有害物質(zhì)時(shí)需戴上眼罩和口罩，在那些有需要的場所應(yīng)提供保護(hù)性衣物，如手套、工作服和石棉手套。6.穿著打扮：所有工作人員都應(yīng)根據(jù)員工手冊(cè)概要，具有職業(yè)穿著和舉止，頭發(fā)和胡子的長度不應(yīng)影響到工

33、作。 發(fā)不能留得太長，以免觸及儀器設(shè)備和在微生物操作時(shí)造成污染。7.洗手：每天在離開科室，接觸病人前后和用餐之前應(yīng)洗手。8.吸量：在科室里禁止用嘴進(jìn)行吸量，吸量時(shí)應(yīng)使用吸耳球。9.出入口：出入口禁止被堵塞。設(shè)備，椅子，儀器或廢物不能放在出入口。10.玻璃器皿：破碎的玻璃器皿不能使用，它必須被丟入貼有標(biāo)簽的垃圾筒里，應(yīng)改用新的玻璃器皿。不要試圖用力去拔瓶塞， 亂扔玻璃器皿或瓶塞。吹制玻璃及其它類似舉動(dòng)也應(yīng)被禁止。 被細(xì)菌污染的玻璃器皿在重新使用前必須用高壓消毒。高溫玻璃器皿應(yīng)戴上石棉手套拿取。11. 離心：標(biāo)本或易燃液體必須加蓋子離心。在沒有加試管蓋的情況下，禁止進(jìn)行離心。在離心機(jī)還未完全停下的

34、時(shí)候不能打開離心機(jī)蓋。血庫工作制度1.要嚴(yán)格按照中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范這三個(gè)文件進(jìn)行管理和工作。2.輸血人員要按照中國輸血技術(shù)操作規(guī)范和臨床輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行七查七對(duì)等制度。3.配血者要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者RH（D）血型等項(xiàng)目，檢查無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。4.血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保留天備查，待患者無不良反應(yīng)后方可棄去。5.對(duì)于RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用同型輸血。6.要認(rèn)真作好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料要保留

35、。7.經(jīng)常檢查血液質(zhì)量，并作好血液儲(chǔ)備工作。8.儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，溫度應(yīng)保持在2-6，每個(gè)月消毒一次或空氣培養(yǎng)一次。9.血液發(fā)出后不得退回。10.臨床輸血完畢后，空血袋要送回血庫保留24小時(shí)。11.持室內(nèi)衛(wèi)生，臺(tái)面整潔。附：“七查”指病人姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、血型、輸血種類、取血科室?！捌邔?duì)”指獻(xiàn)血員姓名、血型、血號(hào)、血液種類、血量、采血日期、有效期。臨床輸血管理制度1.臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2.病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)

36、、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3.病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。4.預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。5.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院

37、職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。6.AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。7.急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取

38、血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。8.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。9.輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。10.每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。11.凡遇有下例情況必須

39、按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。12.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。13.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。14.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。15.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)

40、護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。16.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽

41、水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。17.輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。18.輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。臨床用血審核制度1.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，提倡成分輸血。2.臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果。簽署輸血同意書，緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。3.病房正常手術(shù)用血和治療用血

42、應(yīng)提前一天申請(qǐng)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交儲(chǔ)血室備血，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)、簽字驗(yàn)收。如病人未進(jìn)行血型檢查時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師先申請(qǐng)進(jìn)行血型檢查。4.醫(yī)院緊急搶救用血由經(jīng)治醫(yī)生電話通知化驗(yàn)室用血血型、用血量，化驗(yàn)室接通知后及時(shí)聯(lián)系血源。經(jīng)治醫(yī)生迅速將配血單填寫好后送達(dá)化驗(yàn)室，如無血型應(yīng)先由護(hù)士抽交叉血樣送化驗(yàn)室。5.如遇節(jié)假日、休息日可直接通知醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科，由值班主任通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。如無法通知總值班時(shí)可由病房護(hù)士或傳達(dá)室人員通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。6.對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將申請(qǐng)單和血樣送交儲(chǔ)血室，以備和省中心血站聯(lián)

43、系。7.在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行ALT，HbsAg，Anti-HCV，Anti-HIV1/2，梅毒檢查。8.配血者要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。9.血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保留24小時(shí)備查，臨床輸血完成后應(yīng)將血袋保留24小時(shí)，待患者無不良反應(yīng)后方可棄去。10.二人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。11.要認(rèn)真做好血液出入室、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存10年。12.血液從儲(chǔ)血室發(fā)出后

44、一概不得退回。臨床用血審批制度*1.臨床用血必須根據(jù)病人輸血指征進(jìn)行審批輸血。2.一次輸血量400ml以下，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，主治醫(yī)師以上同意并簽字。3.一次輸血量超過400ml，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任同意并簽字。4.一次輸血量超過2000ml，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任同意簽字，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批同意后方可輸血，急診除外。5.每次輸血經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫臨床用血審批單，并履行審批手續(xù)，連同交叉配血報(bào)告單、臨床輸血申請(qǐng)單送往血庫，并認(rèn)真履行臨床輸血同意書等手續(xù)和完成輸血前的各項(xiàng)檢查，如感染因子四項(xiàng)、肝功能、腎功能等。6.班外時(shí)間的急救用血，可視病情需要先電話報(bào)告，并先急救用血，后補(bǔ)

45、辦審批手續(xù)。檢驗(yàn)科工作職責(zé)免疫生化室崗位職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)、教、研三方面嚴(yán)格執(zhí)行本科室質(zhì)量管理體系規(guī)定的各項(xiàng)制度，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2.嚴(yán)格查對(duì)制度，在接受標(biāo)本時(shí)必須核對(duì)檢驗(yàn)單的病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)，檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，如不符合，應(yīng)及時(shí)通知臨床。不合格標(biāo)本（凝、溶、少）不予檢測(cè)，與臨床聯(lián)系退回臨床，并進(jìn)行登記。標(biāo)本常規(guī)保留10天。3.嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)，一般檢驗(yàn)結(jié)果于當(dāng)日發(fā)出報(bào)告，急診化驗(yàn)隨送隨檢，及時(shí)報(bào)告，并有報(bào)告時(shí)間記錄。遇有檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑問時(shí)應(yīng)與臨床聯(lián)系或復(fù)查后再發(fā)出報(bào)告。4.嚴(yán)格質(zhì)控制度，對(duì)室內(nèi)質(zhì)控，失控項(xiàng)目應(yīng)有記錄并及時(shí)糾正，做好室間質(zhì)評(píng)。5.按體

46、系的要求及時(shí)進(jìn)行本專業(yè)室相關(guān)記錄本（包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內(nèi)質(zhì)控情況等）的登記。6.貴重儀器要登記立檔，由專人定期調(diào)核保養(yǎng)。7.開展科研，搞好教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)、操作等。8.善于總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，并結(jié)合所掌握的專業(yè)知識(shí)，解決實(shí)際工作中的復(fù)雜疑難。微生物室崗位職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行本科室規(guī)定的各項(xiàng)制度。按照體系的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢驗(yàn)操作。2.負(fù)責(zé)各種標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本隨到隨種。3.每天接種前進(jìn)行空氣消毒一次，接種標(biāo)本必須注意無菌操作（在酒精燈下接種，不可講話），無菌操作時(shí)禁用電風(fēng)扇。4.嚴(yán)格消毒隔離制度，對(duì)已檢驗(yàn)過的標(biāo)本及污染器皿必須經(jīng)消毒液浸泡過夜后，

47、經(jīng)煮沸后再洗滌。細(xì)菌污染了臺(tái)面或衣物應(yīng)立即消毒處理。培養(yǎng)出陽性細(xì)菌的菌株應(yīng)保留48小時(shí)。5.進(jìn)行各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的登記，并按體系的要求及時(shí)進(jìn)行本專業(yè)室相關(guān)記錄本（包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內(nèi)質(zhì)控情況等）的登記。6.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，鑒定有困難的菌株應(yīng)與科里同志研討或送院外單位協(xié)助鑒定，并與臨床科室聯(lián)系，不得草率處理。7.各種培養(yǎng)基要經(jīng)常檢查，如有不合格及污染者必須重做培養(yǎng)基，并進(jìn)行無菌試驗(yàn)后方可使用。血庫工作人員崗位職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行本科室規(guī)定的各項(xiàng)制度。按照體系的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢驗(yàn)操作。2.血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕事故發(fā)生。3.血液應(yīng)貯存于血庫專

48、用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)，冰箱內(nèi)血袋的排列應(yīng)按采血日先后由前向后排。4.輸血經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（或值班醫(yī)師）決定，由醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，連同病人的血液標(biāo)本送交血庫作交叉配血試驗(yàn)。血標(biāo)本上應(yīng)貼上輸血專用標(biāo)簽，寫明病人的姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等。5.交叉配血試驗(yàn)嚴(yán)格遵照檢驗(yàn)操作規(guī)程執(zhí)行。6.發(fā)放血液時(shí)，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起進(jìn)行查對(duì)，凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：血袋有破損、漏血，標(biāo)簽破損、字跡不清，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗灰色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞層呈紫紅色，過期或其他需查證的問題

49、。7.儲(chǔ)血期間禁止打開血袋，衛(wèi)生部的臨床輸血技術(shù)規(guī)范明確規(guī)定：血液發(fā)出后不得退回。8.血庫應(yīng)推行成份輸血，保證全院成份輸血率達(dá)70%以上。9.按照質(zhì)量管理體系的要求進(jìn)行檢查或填寫血庫相關(guān)記錄本的登記、統(tǒng)計(jì)。10.血庫應(yīng)經(jīng)常與用血科室取得聯(lián)系，以便及時(shí)了解庫存血質(zhì)量。11.保持室內(nèi)清潔，定期進(jìn)行消毒。檢驗(yàn)科主任工作職責(zé)1.在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科各專業(yè)檢驗(yàn)、教學(xué)、科研和行政等方面的管理工作；確定科室發(fā)展方針，建立質(zhì)量控制體系，并定期審核質(zhì)量體系，使之有效運(yùn)行。2.負(fù)責(zé)組織本科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和診斷質(zhì)量監(jiān)測(cè)控制方案的制定、實(shí)施、檢查和總結(jié)。經(jīng)常深入臨床各科室，征詢對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的意見和

50、要求，督促各專業(yè)主管做出改進(jìn)措施，滿足臨床的需求。3.負(fù)責(zé)解決本科所遇復(fù)雜、疑難的檢驗(yàn)、診斷及儀器設(shè)備的使用等技術(shù)問題。參加臨床會(huì)診、搶救和疑難病例的診斷，審簽重要的診斷報(bào)告。4.經(jīng)常檢查儀器、設(shè)備的使用、以及保管和維修的情況，指定人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)、資料積累及保管工作。督促檢查分包檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量，組織評(píng)估分包實(shí)驗(yàn)室的能力及開展項(xiàng)目的情況。 5.負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、人才培養(yǎng)和技術(shù)考核工作。督促檢查全科人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和項(xiàng)目(或儀器)操作手冊(cè)的情況，考查各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量(包括室內(nèi)質(zhì)控情況及室間質(zhì)評(píng)成績)。6.學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。結(jié)合臨床醫(yī)療，制定科研規(guī)劃，引進(jìn)國

51、內(nèi)外新成果、新技術(shù)、新方法和開展新項(xiàng)目。7.督促檢查本科人員履行各自的職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)；經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防事故、差錯(cuò)。8.負(fù)責(zé)本科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。掌握所屬人員的思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎(jiǎng)懲和培養(yǎng)使用的意見。檢驗(yàn)科專業(yè)主管職責(zé)1.專業(yè)主管為本專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科帶頭人，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行專業(yè)主管負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本專業(yè)的全面質(zhì)量管理，科研、教學(xué)和部分行政管理工作，按期向科主任總結(jié)匯報(bào)。2.規(guī)劃及落實(shí)本專業(yè)的發(fā)展計(jì)劃及質(zhì)量方針，制定本專業(yè)的質(zhì)量手冊(cè)，組織編寫各檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作手冊(cè)及儀器的操作手冊(cè)(包括室內(nèi)質(zhì)控措施及要求)，經(jīng)常檢查執(zhí)行情況，積極參加各級(jí)臨床；檢驗(yàn)中

52、心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。3.每日檢查各檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控措施，分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，提出糾錯(cuò)辦法；審查簽發(fā)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)表，分析質(zhì)評(píng)成績，提出改進(jìn)措施。4.掌握特殊檢驗(yàn)技術(shù)，解決本專業(yè)的復(fù)雜疑難問題；審簽本專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告。 5.經(jīng)常深入臨床科室征詢對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的意見，介紹新的檢驗(yàn)：項(xiàng)目及臨床意義，有條件時(shí)參加臨床疑難病例討論，主動(dòng)配合臨床醫(yī)療工作。6.負(fù)責(zé)本專業(yè)檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育和技術(shù)考核等工作。7.安排本專業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，切實(shí)做好帶教工作。 8.結(jié)合臨床醫(yī)療，制定本專業(yè)的科研計(jì)劃，并不斷引進(jìn)國內(nèi)外的新成果、新技術(shù)、新方法，開展新項(xiàng)目，提高本專業(yè)的技術(shù)水平。 9.制定本專業(yè)工作計(jì)劃，按期總結(jié)；檢查督促檢驗(yàn)人員貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的情況，進(jìn)行考勤考績、人員安排；專業(yè)主管外出前，應(yīng)向科主任提出申請(qǐng)，臨時(shí)指定人員負(fù)責(zé)代理。檢驗(yàn)技師職責(zé) 1.在專業(yè)主管的領(lǐng)導(dǎo)下，完成各項(xiàng)工作任務(wù)，做好工作記錄 (包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內(nèi)質(zhì)控情況等)。2.擔(dān)負(fù)實(shí)驗(yàn)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，收集和采集標(biāo)本，嚴(yán)格按操作手冊(cè)規(guī)定程序操作，隨時(shí)核對(duì)檢驗(yàn)