1、以患者為中心缺血性卒中/TIA優(yōu)化他汀治療策略以患者為中心的治療：重視患者的預(yù)后“醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性日益受到大家的重視，因而患者的預(yù)后也成為了大家關(guān)注的焦點”1. Bardes CL. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):782-32. Krumholz HM. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jul;4(4):374-5 “對患者最為重要的是預(yù)后：我是否康復(fù)？我的生活質(zhì)量是否更好？”“中間終點并不是患者主要關(guān)注的對象。對患者來講，替代終點只在一定程度上反映了干預(yù)的效果?！蔽覈渲胸摀林匾匀藶楸荆纳谱渲谢颊吲R床預(yù)后意義

2、重大腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢卒中患者至少有700萬其中缺血性卒中占66.4%腦血管病患病率（）134.0642.64172.6760.96卒中缺血性卒中19902010腦血管死亡人數(shù)（萬人）卒中死亡人數(shù)呈上升趨勢2010年成為中國第一位死亡原因卒中患病情況卒中死亡情況中國心血管病報告 2013缺血性卒中/TIA：確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。?心肌梗死或其他急性冠脈綜合征 冠脈或其他血管重建手術(shù) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 缺血性卒中 外周動脈粥樣硬化性疾病 包括踝肱比0.90 其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如： 冠狀動脈粥樣硬化 腎動脈粥樣硬化 繼發(fā)于動

3、脈粥樣硬化的主動脈瘤 頸動脈斑塊，管腔狹窄50%Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488“ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。?014熱門主題詞，包括以下疾?。鹤钚卵改?，聚焦ASCVD強調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013 IAS全球血脂異常診治建議12013 ACC/AHA膽固醇管理指南22014 NLA血脂異常管理建議42014英國NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風(fēng)險是治療的最終目標1. J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-602. Stone

4、NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43564. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88遵循指南，規(guī)范他汀治療積極管理ASCVD風(fēng)險3. ASCVD高風(fēng)險1中-高強度他汀LDL-C參考值100mg/dL2.糖尿病2糖尿病+ASCVD糖尿病+40歲+1個危險因素*中-高強度他汀 LDL-C參考值70mg/dL LDL-C參考值100mg/dL1.確

5、診的ASCVD1中-高強度他汀LDL-C參考值70mg/dL減少ASCVD事件患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標高血壓+高膽固醇血癥+2個主要危險因素*降低ASCVD風(fēng)險降低ASCVD風(fēng)險減少ASCVD事件1. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧?/p>

6、絞痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊 管腔狹窄50%2014 ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南對于血脂異常的他汀治療推薦動脈粥樣硬化源性強效降脂效應(yīng)的他汀伴顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄50%-99%強效降脂效應(yīng)的他汀伴顱外動脈粥樣硬化性狹窄頸動脈狹窄主動脈弓斑塊他汀Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236目前唯一評估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥二級預(yù)防的研究：SPARCL研究被指南重

7、點引用“In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”唯一評價卒中二級預(yù)防風(fēng)險的研究即SPARCL研究Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SPARCL研究推動多部指南更新，為非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者的管理提供重要循證依據(jù)2008 ESO 歐洲

8、卒中指南22010 中國卒中二級預(yù)防指南32014 AHA/ASA 美國二級預(yù)防卒中指南52011 AHA/ASA 美國卒中二級預(yù)防指南42008 AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南更新11.Adams RJ, et al. Stroke. 2008 May;39(5):1647-522.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:4575073.中華神經(jīng)科雜志. 2011, 43(2): 154-1604.Furie KL, et al. Stroke. 2011 Jan;42(1

9、):227-765.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SPARCL患者：非心源性缺血性卒中/TIA 合并高膽固醇血癥l非心源性缺血性卒中/TIAl無冠心?。–HD）史lLDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L） SPARCL患者Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥SPARCL患者顯著特征SPARCL研究

10、方案主要終點：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時間立普妥80 mg/d安慰劑預(yù)計540個主要終點事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個中心雙盲階段Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59次要終點：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固

11、醇血癥），立普妥是唯一被證實降低主要ASCVD風(fēng)險的他汀*任何冠脈事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇、冠狀動脈血管重建術(shù)、不穩(wěn)定心絞痛、需急診住院的心絞痛或心肌缺血Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59對以下缺血性卒中亞型伴高膽固醇血癥患者，立普妥被證實一致性降低主要ASCVD風(fēng)險*主要心血管事件（Major cardiovascular event，MACE）包括：卒中、心源性死亡、非致死性心?；蛐奶E停后的復(fù)蘇Amarenco P, et al. Stroke. 2009; 40:1405-9大

12、血管亞組（15.8%）TIA亞組（30.9%)小血管亞組（29.8%）不明原因組（21.5%）卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 組間差異：P=0.421主要心血管事件* 組間差異：P=0.360對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥不同性別患者，立普妥被證實降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險-16%-25%-16%-19%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%所有卒中卒中/TIA男性女性風(fēng)險降低（%）P=0.99P=0.64Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-8對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥的老年患者，立普妥同樣被證實降低主要ASCVD風(fēng)險阿托伐他汀

13、（%) 安慰劑（%）卒中（全部人群）卒中（頸動脈狹窄）卒中（無頸動脈狹窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脈事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰劑更好Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-94對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥伴頸動脈狹窄患者，立普妥被證實顯著降低主要ASCVD風(fēng)險卒 中SPARCL頸動脈狹窄亞組研究共納入1,007例合并有頸動脈狹窄患者Stroke. 2008 Dec;39(12):3297-302. . Sillesen H, et al. Stro

14、ke. 2008 Dec; 39(12):3297-302 卒中任何心血管事件* 頸動脈血管重建術(shù)*任何心血管事件：卒中或TIA、心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈血管重建術(shù)、需緊急住院的心絞痛或心肌缺血、血管重建術(shù)（冠狀動脈或頸動脈或周圍動脈）、有臨床意義的周圍血管疾病P=0.006SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥）中，立普妥被證實腎臟安全性良好Amarenco P, et al. Stroke. 2014;45(10):2974-2982SPARCL研究

15、腎功能亞組共納入4,719例有基線腎功能數(shù)據(jù)患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR60 mL/min/1.73m2)對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者立普妥被證實降低主要ASCVD風(fēng)險降低16%致死性或非致死性卒中風(fēng)險降低23%卒中/TIA風(fēng)險減少42%任何冠脈事件降低49%非致死性心肌梗死風(fēng)險Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59立普妥是目前唯一被證實減少非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者卒中復(fù)發(fā)的他汀他汀針對卒中患者的RCT研究立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀1.Amarenc

16、o P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-22362014英國NICE血脂指南推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43562014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預(yù)防(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險10%的人群)阿托伐他汀 20

17、mg 1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險10%的人群)阿托伐他汀 20mg二級預(yù)防阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病(CKD) （心血管疾病的一級、二級預(yù)防）(eGFR3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK10倍正常上限亞裔人群8例1. Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress o

18、f Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China2. 立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版立普妥產(chǎn)品說明書提示，立普妥偶可引起肌病。詳細不良反應(yīng)及處理請參考說明書小結(jié) 最新指南聚焦ASCVD，強調(diào)以患者為中心的治療1-4 SPARCL患者屬于確診的ASCVD患者，其顯著特征為：非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥4-5 對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥），立普妥是唯一被證實降低主要ASCVD風(fēng)險的

19、他汀5 立普妥具有被廣泛證實的安全性6-81.J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-602.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43564.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-885.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-596.N

20、ewman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-677.立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版8.Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China立普妥簡明處方立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：

21、阿托伐他汀鈣片性狀：白色橢圓形薄膜衣片。規(guī)格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當于Fredrickson分類的a和b型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法合用或單獨使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危癥（如：糖尿病，癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，用于降低

22、非致死性心肌梗死的風(fēng)險、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險、降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險、降低心絞痛的風(fēng)險。用法用量：本品常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量范圍是每日10-80mg。不受時間和進食限制。 原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高膽固醇血癥：10mg，每日一次；雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始10mg/日，以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日，如果未達到滿意療效，可將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次配用膽酸螯合劑治療；純合子型家族性高膽固醇血癥：推薦劑量10-80mg/日。腎功能不全患者用藥劑量：腎臟疾病既不會對本品的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會

23、對其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。禁忌證：禁用于活動性肝病，包括原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；對本品的任何成分過敏者；以及妊娠及哺乳期婦女。 警告：無 藥物相互作用：與他汀類可能產(chǎn)生相互作用的藥物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑（如洛匹那韋、達蘆那韋、利托那韋）、咪唑類抗真菌藥（如伊曲康唑、酮康唑）、大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥（如紅霉素、克拉霉素、泰利霉素）、貝特類調(diào)脂藥（如吉非貝特、苯扎貝特）、煙酸、奈法唑酮、環(huán)孢素、胺碘酮、地爾硫卓、夫地西酸等。在應(yīng)用他汀類藥物治療期間，與下列藥物合用可增加發(fā)生肌病的危險性，如：纖維酸衍生物、調(diào)脂劑量的煙酸、環(huán)孢霉素或細胞色素P450 3A4（CY

24、P 3A4）強抑制劑（如克拉霉素、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑及伊曲康唑） 藥物過量：本品尚無特殊治療措施。一旦出現(xiàn)藥物過量，患者應(yīng)根據(jù)需要采取對癥治療及支持性治療措施。由于立普妥與血漿蛋白廣泛結(jié)合，血液透析不能明顯增加立普妥的清除。 不良反應(yīng)：在不考慮因果關(guān)系的情況下，最常見的不良反應(yīng)為鼻咽炎、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、四肢痛和泌尿道感染。 注意事項： 骨骼?。号c環(huán)孢霉素A、貝特類藥物、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、煙酸或咪唑類抗真菌藥聯(lián)用可能增加肌病的危險，應(yīng)認真監(jiān)測患者的肌肉體征和癥狀，并定期測定肌酸磷酸激酶，如該酶水平顯著升高或確診/疑診肌病，應(yīng)中斷治療。肝功能異常：治療前建議進行

25、肝酶檢測，此后根據(jù)臨床指征重復(fù)檢測。治療過程中，如果發(fā)生嚴重的肝損傷伴有臨床癥狀和/或高膽紅素血癥或黃疸，立即停止治療。近期有卒中或短暫腦缺血發(fā)作患者中的應(yīng)用：有出血性卒中和腔隙性卒中病史的患者應(yīng)用本品可能增加出血性卒中的風(fēng)險。糖代謝：他汀 類藥品的上市后監(jiān)測中有增加糖化血紅蛋白和空腹血糖水平的報道。 詳細資料參見藥品說明書。目前唯一評估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥二級預(yù)防的研究：SPARCL研究被指南重點引用“In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, t

26、he Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”唯一評價卒中二級預(yù)防風(fēng)險的研究即SPARCL研究Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SPARCL研究推動多部指南更新，為非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者的管理提供重要循證依據(jù)2008 ESO 歐洲卒中指南22010 中國卒中二級預(yù)防指南32014 AHA/ASA 美國二級預(yù)防卒中指南52011 AHA/ASA 美國卒中二級預(yù)防指南42008 AHA/ASA卒中二級

27、預(yù)防指南更新11.Adams RJ, et al. Stroke. 2008 May;39(5):1647-522.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:4575073.中華神經(jīng)科雜志. 2011, 43(2): 154-1604.Furie KL, et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-765.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥的老年患者，立普妥同

28、樣被證實降低主要ASCVD風(fēng)險阿托伐他?。?) 安慰劑（%）卒中（全部人群）卒中（頸動脈狹窄）卒中（無頸動脈狹窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脈事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰劑更好Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-94立普妥是目前唯一被證實減少非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者卒中復(fù)發(fā)的他汀他汀針對卒中患者的RCT研究立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀1.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592.K

29、ernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236立普妥簡明處方立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀鈣片性狀：白色橢圓形薄膜衣片。規(guī)格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當于Fredrickson分類的a和b型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法合用或單獨使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心?。汗谛牟』蚬谛牟〉任０Y（如：糖尿病，癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險、降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險、降低心絞痛的風(fēng)險。用法用量：本品常用的起始劑量為