1、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤診療和治療泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤 腎腫瘤腎腫瘤 腹膜后腫瘤腹膜后腫瘤 腎盂腎盂- -輸尿管輸尿管- -膀胱膀胱- -尿道腫瘤尿道腫瘤 前列腺和精囊腺腫瘤前列腺和精囊腺腫瘤 睪丸和附睪腫瘤睪丸和附睪腫瘤 陰囊和腹股溝腫瘤陰囊和腹股溝腫瘤CA Cancer J Clin 2012; 62:10-30中國中國5050年泌尿生殖系腫瘤發(fā)年泌尿生殖系腫瘤發(fā)病情況變遷病情況變遷顧方六顧方六. 中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志 2002;23:88-92泌尿生殖腫瘤并不可怕，早期發(fā)現(xiàn)、積泌尿生殖腫瘤并不可怕，早期發(fā)現(xiàn)、積極和正確的治療，可以獲得理想的治療極和正確的治療，可以獲

2、得理想的治療效果效果尿的診斷價(jià)值l 注意尿的色、速、束、舒（4S）血尿尿中斷和等待尿線細(xì)尿痛和排尿困難腎上腺腫瘤的診斷和治腎上腺腫瘤的診斷和治療療腎上腺腫瘤診斷l(xiāng) 局部癥狀不典型、自診困難高血壓、頭痛，特別是藥物難控制四肢無力、血電解質(zhì)異常滿月臉、水牛背、座瘡等巨大腫瘤的局部壓迫癥狀，腹痛、脹l 內(nèi)分泌科首診發(fā)現(xiàn)l 定期體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤的治療l 腹腔鏡手術(shù)是腎上腺腫瘤（7cm）的金標(biāo)準(zhǔn)治療損傷小、恢復(fù)快瘢痕小、美觀治療效果相同l 巨大腫瘤開放手術(shù)l 惡性腫瘤比例低l 早期極其重要，外科可治愈，對(duì)放化療敏感度低腎腫瘤的診斷和治療腎腫瘤的診斷和治療天津市天津市20年泌尿系腫瘤發(fā)病特點(diǎn)年泌尿系腫瘤

3、發(fā)病特點(diǎn) 腎臟惡性腫瘤發(fā)病率激增腎臟惡性腫瘤發(fā)病率激增v男性發(fā)病率年均增加男性發(fā)病率年均增加6.84%, 20年累積增長年累積增長235.97 %，位列全部惡性腫瘤增幅榜首位列全部惡性腫瘤增幅榜首v男性腎臟惡性腫瘤死亡率增長幅度最高男性腎臟惡性腫瘤死亡率增長幅度最高v男性死亡率年均增長男性死亡率年均增長5.03%，20年累積增長年累積增長154.04%當(dāng)代腎腫瘤發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)代腎腫瘤發(fā)病特點(diǎn)The rise in incidence of renal cell carcinoma is largely a result of the increasing detection of small tu

4、mors 2cm, 24cm 4-7cm, 7cmHollingsworth JM, et al. JNCI 2006;98:1331-4腎腫瘤診斷l(xiāng) 早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手段早期腎癌無癥狀，出現(xiàn)癥狀至少1/3伴轉(zhuǎn)移早期腎癌治愈率80%，甚至可以保留患側(cè)腎臟；晚期腎癌生存期1年左右，且無治愈藥物l 80%以上體檢發(fā)現(xiàn)l 診斷流程：B超-強(qiáng)化CT-MRI、B超造影、PET-CTl 3CM以上腎癌CT診斷率90%以上l 常見癥狀：血尿、腫塊、腰痛、消瘦 腎癌的病理分型腎癌的病理分型 傳統(tǒng)分型傳統(tǒng)分型新分型（新分型（19971997年）年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌

5、( (60%85%) 腎乳頭狀腺癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌( (7%14%) 腎顆粒細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌( (4%10%) 腎肉瘤樣癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎集合管癌( (1%2%) 腎未分化癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌2004年年WHO腎細(xì)胞癌病理分類腎細(xì)胞癌病理分類腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌多房囊性腎細(xì)胞癌多房囊性腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌Xp11易位性腎癌易位性腎癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌Bellini集合管癌集合管癌腎髓樣癌腎髓樣癌未分類腎細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌粘液性管狀及梭形細(xì)胞

6、癌粘液性管狀及梭形細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC） 定義定義 腎透明細(xì)胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)腎透明細(xì)胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。 既往曾使用的既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌”歸入腎透明細(xì)胞癌。歸入腎透明細(xì)胞癌。腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌大體呈實(shí)性腎透明細(xì)胞癌大體呈實(shí)性雙側(cè)或多中心病灶雙側(cè)或多中心病灶 5%癌細(xì)胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常癌細(xì)胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常見囊腔、壞

7、死、出血和鈣化，切面呈見囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色。五彩狀著色。鈣化和骨化見于壞死區(qū)域，鈣化和骨化見于壞死區(qū)域，10%-15影像學(xué)上可以顯示鈣化影。影像學(xué)上可以顯示鈣化影。腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC） 定義定義 乳頭狀腎細(xì)胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀乳頭狀腎細(xì)胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。體征與腎透明細(xì)胞癌相似。 腎血

8、管造影顯示血管不如腎透明細(xì)胞癌豐富。腎血管造影顯示血管不如腎透明細(xì)胞癌豐富。大多數(shù)病例處于大多數(shù)病例處于期。期。 乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)腫瘤大體特點(diǎn)常伴出血、壞死和常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織囊性變，腫瘤組織易碎，腫瘤邊界清易碎，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。楚者可有假包膜。病變累及雙側(cè)腎臟病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對(duì)其和多灶性者相對(duì)其他亞型多見。他亞型多見。乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, CRCC) 定義定義 腎嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)

9、胞大而淺染，細(xì)胞膜腎嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)胞大而淺染，細(xì)胞膜非常清楚。非常清楚。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡60多歲多歲(2786歲），男女發(fā)病率大致相等歲），男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無壞，無特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無壞死和鈣化。死和鈣化。死亡率不到死亡率不到10% 腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)腫瘤大體特點(diǎn) 腫瘤大小腫瘤大小420cm，無包膜，但腫瘤邊界清無包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見有壞死、灰白色，可見有壞死，但出血灶少見，因此，但出血灶少見，因此

10、多彩狀不如透明細(xì)胞癌多彩狀不如透明細(xì)胞癌明顯。明顯。腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌新分類更符合腎癌發(fā)生和轉(zhuǎn)歸規(guī)律嗜酸細(xì)胞瘤嗜酸細(xì)胞瘤I I型乳頭狀腎癌型乳頭狀腎癌嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌低危組透明細(xì)胞癌低危組透明細(xì)胞癌IIII型乳頭狀腎癌型乳頭狀腎癌高危組透明細(xì)胞癌高危組透明細(xì)胞癌含肉瘤樣成分的混合癌含肉瘤樣成分的混合癌腎集合管癌腎集合管癌預(yù)后好預(yù)后好預(yù)后差預(yù)后差Bellini集合管癌集合管癌（carcinoma of the collectingducts of Bellini） 定義定義 是來源于是來源于Bellini集合管的惡性上

11、皮性腫瘤。集合管的惡性上皮性腫瘤。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病年齡發(fā)病年齡1383歲（平均歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為歲），男女發(fā)病率之比為2:1?；颊叱Ｓ懈共刻弁?、季肋部腫塊和血尿。約有患者常有腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時(shí)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是尿路上皮癌，有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性。尿路上皮癌，有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性。 Bellini集合管癌集合管癌大體檢查大體檢查 集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見其發(fā)生于腎錐體。直徑見其發(fā)生于腎錐體

12、。直徑2.5 - 12cm（平均約（平均約5cm）。腫瘤切面實(shí)性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些）。腫瘤切面實(shí)性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些腫瘤可長入腎盂?？梢妷乃篮托l(wèi)星結(jié)節(jié)。腫瘤可長入腎盂?？梢妷乃篮托l(wèi)星結(jié)節(jié)。 Bellini集合管癌集合管癌腎髓質(zhì)癌腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）定義定義 生長迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細(xì)胞性血液病。生長迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細(xì)胞性血液病。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 見于有鐮狀細(xì)胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于見于有鐮狀細(xì)胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于10-40歲之間（平均年齡歲之間（平均年齡22歲），男歲），男女發(fā)病率為女發(fā)病率為2

13、:1。常見癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重下降和可觸及的包塊。癌。常見癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重下降和可觸及的包塊。癌轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。影像學(xué)影像學(xué) 腫瘤位于腎臟中央，浸潤性生長，侵及腎竇?？沙霈F(xiàn)腎盞擴(kuò)張，而腎盂被腫瘤包繞。腫瘤位于腎臟中央，浸潤性生長，侵及腎竇?？沙霈F(xiàn)腎盞擴(kuò)張，而腎盂被腫瘤包繞。 髓樣癌髓樣癌腎髓樣癌腎髓樣癌根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)外科治療外科治療腹腔鏡腎癌根治術(shù)優(yōu)勢(shì)分析腹腔鏡腹腔鏡開放手術(shù)開放手術(shù)出血量(ml)97216住院（天）4.97.9并發(fā)癥（%）6.8

14、27.15年生存率91%92%l 術(shù)野直視、放大l 直接切斷腎血流供應(yīng)l 微創(chuàng)，出血少、恢復(fù)快l 切口美觀l 組織破壞小，保留肋骨和肌肉神經(jīng)l 不適合T3期以上腫瘤什么是腎部分切除術(shù)?切除腫瘤及臨近腎組織切除腫瘤及臨近腎組織, ,同時(shí)保留大部分正常腎組織的手同時(shí)保留大部分正常腎組織的手術(shù)方式術(shù)方式哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSSNSS絕對(duì)適應(yīng)證：絕對(duì)適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無功能者、以及如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全

15、或無功能者、以及雙側(cè)腎癌等。雙側(cè)腎癌等。哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSSNSS相對(duì)適應(yīng)證：相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等）患者。（如高血壓，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等）患者。哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSSNSS選擇適應(yīng)證：選擇適應(yīng)證：臨床分期臨床分期T1aT1a期（腫瘤期（腫瘤4cm4cm），腫瘤位），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施選擇實(shí)施NSSN

16、SS。為什么選擇腎部分切除術(shù)?腎部分切除術(shù)（腎部分切除術(shù)（PNPN）后）后 總生存率優(yōu)于根治性總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（腎切除術(shù)（RN)RN)與腎切除術(shù)比較，與腎切除術(shù)比較，PN術(shù)后患者出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少術(shù)后患者出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少28和和35。 Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493RN 2,547；PN 549 cases5年生存率年生存率 RN 68%； PN 75% P0.001RN:PN 術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)HR1.29，P 0.01RN增加心血管疾病發(fā)生幾增加心血管疾病發(fā)生幾率：率：HR 1.19 P0.0

17、01CCF 2005CCF 2005年年50%50%的的RCCRCC實(shí)施實(shí)施NSSNSS，LPNLPN超過超過100100例例全美近全美近5 5年年NSSNSS手術(shù)率手術(shù)率10%10%僅適于技術(shù)熟練的醫(yī)生和臨床中心僅適于技術(shù)熟練的醫(yī)生和臨床中心腎部分切除術(shù)是當(dāng)代急需開展的外科手術(shù)NSSNSS并未得到應(yīng)有的廣泛應(yīng)用！并未得到應(yīng)有的廣泛應(yīng)用！膀胱腫瘤診斷和治療膀胱腫瘤診斷和治療關(guān)于概念關(guān)于概念vv 表淺性腫瘤（表淺性腫瘤（Superficial） 非肌層浸潤腫瘤（非肌層浸潤腫瘤（Non-Muscle-Invasive）vv 移行細(xì)胞癌移行細(xì)胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（

18、尿路上皮癌（Urothelium）組織病理學(xué)組織病理學(xué)分級(jí)分級(jí) WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1級(jí)，分化良好級(jí)，分化良好 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí) 尿路上皮癌尿路上皮癌 2級(jí)，中度分化級(jí)，中度分化 乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí) 尿路上皮癌尿路上皮癌3級(jí)，分化不良級(jí)，分化不良 * * 新的分類主要基于光鏡下的顯微組新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征織特征,相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu)相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu).組

19、織病理學(xué)組織病理學(xué)分期分期UICC 2002 TNM診診 斷斷 早期檢測(cè)與癥狀早期檢測(cè)與癥狀 體格檢查體格檢查 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：超聲、超聲、IVU、CT/MRI、 尿細(xì)胞學(xué)尿細(xì)胞學(xué) 其它標(biāo)記物：其它標(biāo)記物： NMP22、端粒酶、端粒酶、 膀胱鏡膀胱鏡/活檢活檢 診斷性電切診斷性電切 熒光膀胱鏡熒光膀胱鏡推推 薦薦 意意 見見 1膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常 規(guī)、規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。檢查及胸片。2對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病 理活檢或診斷性理活檢

20、或診斷性TUR。3對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘 膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4對(duì)肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇對(duì)肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇 盆腔盆腔CT/MRI、骨掃描。、骨掃描。診診 斷斷膀胱癌的診療過程血尿-全程無痛血尿B超、尿瘤細(xì)胞膀胱鏡保留膀胱全膀胱切除TURBT膀胱部分切除術(shù)保留膀胱策略治治 療療 非肌層浸潤腫瘤的治療 肌層浸潤性腫瘤的治療 尿流改道非肌層浸潤腫瘤的治療非肌層浸潤腫瘤的治療 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 手術(shù)手術(shù) TUR（基底肌層活檢）（基底肌層活檢） 再次（再次（T1腫瘤？）腫瘤？） 激光、光動(dòng)

21、力激光、光動(dòng)力 輔助治療輔助治療灌注灌注根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組組：低危非肌層浸潤膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、低危非肌層浸潤膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路（低級(jí)別尿路 上皮上皮癌）、直徑癌）、直徑3cm等等灌注治療灌注治療 化療化療 即刻（強(qiáng)調(diào)）即刻（強(qiáng)調(diào)） 單次（低危）單次（低危） 早期（概念）早期（概念） 維持維持 免疫免疫 BCG 劑量、療程、副反應(yīng)、適應(yīng)癥？劑量、療程、副反應(yīng)、適應(yīng)癥？ 其它免疫調(diào)節(jié)劑其它免疫調(diào)節(jié)劑 高危腫瘤的灌注高危腫瘤的灌注 復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)、Tis、T1G3、所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療所有腫瘤患

22、者術(shù)后均建議灌注治療推推 薦薦 意意 見見 1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。2. 對(duì)低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻對(duì)低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻 膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。3. 對(duì)中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱對(duì)中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱 灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治維持灌注治 療。療。4. 對(duì)高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選對(duì)高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療膀胱灌

23、注治療 （至少維持（至少維持1年）。年）。5膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進(jìn) 展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和和T1G3腫瘤經(jīng)腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱及膀胱 灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌灌 注注 治治 療療肌層浸潤腫瘤的治療肌層浸潤腫瘤的治療 根治性膀胱切除根治性膀胱切除 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 浸潤性腫瘤（浸潤性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸潤腫瘤（高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）、高復(fù)發(fā)） 尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式尿道切除、淋巴清掃

24、、手術(shù)方式肌層浸潤腫瘤的治療肌層浸潤腫瘤的治療 保留膀胱手術(shù)保留膀胱手術(shù) TUR： T2a？ 部分切除部分切除 無手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等）無手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等） 強(qiáng)調(diào)輔助治療強(qiáng)調(diào)輔助治療推推 薦薦 意意 見見1對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除 術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)?？筛鶕?jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì) 選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。肌

25、層浸潤腫瘤的治療肌層浸潤腫瘤的治療尿流改道尿流改道 不可控尿流改道不可控尿流改道 可控尿流改道可控尿流改道 可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式 正位（原位）膀胱正位（原位）膀胱 按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。生要和患者溝通意見一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。 推推 薦薦 意意 見見 泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致 意見后再

26、決定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎 功能、提高患者生活質(zhì)量。功能、提高患者生活質(zhì)量。2. 不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3. 原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4. 原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺 尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者 術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡 檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿尿 流流 改改 道道化化 療療 新輔助化療新輔助化療 術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療 轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療 動(dòng)脈導(dǎo)管化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療 化療方案：化療方案：MVAC，GC、放放 療療 根治性放療根治性放療 輔助性放療輔助性放療 姑息性放療姑息性放療推推 薦薦 意意 見見 1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療?；熀头暖熤饕鳛榘螂装┑妮o助性治療。2全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC 方案和方案和GC方