1、神經(jīng)病學(xué)講稿第五講神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)王炅王炅廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警(w jn)醫(yī)院內(nèi)科教研室醫(yī)院內(nèi)科教研室第一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦血管疾病腦血管疾病(jbng)第二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講概述概述(i sh)n腦血管疾病腦血管疾病(jbng)(jbng) 由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。病變。n腦卒中腦卒中 由于急性腦循環(huán)所致的局限或全面性腦功由于急性腦循環(huán)所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。第三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講19951995年腦血管疾病年腦

2、血管疾病(jbng)(jbng)分類（簡表）分類（簡表）短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他1頸動脈系統(tǒng)（7）原因未明2椎-基底動脈系統(tǒng)椎-基底動脈供血不足腦卒中腦血管性癡呆1蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病2腦出血顱內(nèi)動脈瘤3腦梗死顱內(nèi)血管畸形（1）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦動脈炎（2）腦栓塞其他動脈疾?。?）腔隙性梗死顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（4）出血性梗死顱外段動脈疾病（5）無癥狀性梗死第四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講 腦血管應(yīng)用(yngyng)解剖 腦血管的特點(diǎn)腦血管的特點(diǎn)n腦的動脈來自腦的動脈來自頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈和和椎動脈椎動脈，兩者在腦底吻合，兩者在腦底吻合(wnh)成成Wi

3、llis環(huán)。環(huán)。n行程極彎曲，是無搏動的主要原因。行程極彎曲，是無搏動的主要原因。n腦動脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈。腦動脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈。第五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講WillisWillis環(huán)環(huán)n大腦大腦(dno)(dno)前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦(dno)(dno)后動脈、前交后動脈、前交通動脈、和后交通動脈組成；通動脈、和后交通動脈組成；n前交通動脈溝通雙側(cè)大腦前動脈；前交通動脈溝通雙側(cè)大腦前動脈；n后交通動脈使頸內(nèi)動脈或大腦中動脈與大腦后動脈后交通動脈使頸內(nèi)動脈或大腦中動脈與大腦后動脈溝通；溝通；n對頸內(nèi)動脈與椎對頸內(nèi)動脈與椎- -

4、基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。第六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講WillisWillis環(huán)示意圖環(huán)示意圖組成組成大腦后動脈大腦后動脈(dngmi)后交通動脈后交通動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦前動脈前交通動脈前交通動脈第七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講n腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。n腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連結(jié)，無窗孔，周圍被腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連結(jié)，無窗孔，周圍被膠質(zhì)細(xì)胞的足板包繞，構(gòu)成血腦屏障，除在松果體、膠質(zhì)細(xì)胞的足板包繞，構(gòu)成血腦

5、屏障，除在松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等處例外。合、終板和脈絡(luò)叢等處例外。n腦血管變異腦血管變異(biny)甚多，尤其腦底動脈環(huán)。甚多，尤其腦底動脈環(huán)。第八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講第九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦的血液腦的血液(xuy)供應(yīng)供應(yīng)n來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎- -基底動脈系統(tǒng)，腦動脈在基底動脈系統(tǒng)，腦動脈在腦實(shí)質(zhì)中反復(fù)分支直至毛細(xì)血管，然后逐漸匯集腦實(shí)質(zhì)中反復(fù)分支直至毛細(xì)血管，然后逐漸匯集(huj)(huj)成靜脈。腦的深、淺靜脈先回流至硬膜竇，再成靜脈。腦

6、的深、淺靜脈先回流至硬膜竇，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈等回心。經(jīng)頸內(nèi)靜脈等回心。第十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講頸頸內(nèi)內(nèi)動動脈脈(dngmi)椎椎動動脈脈腦的動脈(dngmi)系統(tǒng)基基底底(j d)動動脈脈第十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦部各動脈腦部各動脈(dngmi)分分支支第十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦的動脈腦的動脈(dngmi)系統(tǒng)系統(tǒng)頂枕溝為界或以小腦幕為界頂枕溝為界或以小腦幕為界n頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)p約于甲狀軟骨上緣或平對第四頸椎起自頸總動脈。沿咽約于甲狀軟骨上緣或平對第四頸椎起自頸總動脈。沿咽側(cè)壁上升至顱底，經(jīng)頸靜脈管至顱腔側(cè)壁上升至顱底，經(jīng)頸靜脈管

7、至顱腔(lqing)(lqing)，通過海綿竇，通過海綿竇進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。p供應(yīng)眼部和大腦半球前供應(yīng)眼部和大腦半球前3/53/5部分（額葉、顳葉、頂部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。葉和基底節(jié)）的血液。第十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講主要分支主要分支n眼動脈（供應(yīng)眼部血液眼動脈（供應(yīng)眼部血液(xuy)）n脈絡(luò)膜前動脈（供應(yīng)蒼白球和內(nèi)囊后肢、大腦腳、海馬脈絡(luò)膜前動脈（供應(yīng)蒼白球和內(nèi)囊后肢、大腦腳、海馬結(jié)構(gòu)、視束和外側(cè)膝狀體等處）結(jié)構(gòu)、視束和外側(cè)膝狀體等處）n后交通動脈后交通動脈n大腦前動脈大腦前動脈n大腦中動脈大腦中動脈第十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五

8、講頸內(nèi)動脈的分支眼動脈眼動脈(dngmi)頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈(dngmi)的海綿竇部的海綿竇部頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈(dngmi)的腦部的腦部第十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦大腦(dno)前動前動脈脈大腦大腦(dno)中動中動脈脈后交通后交通(jiotng)動脈動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈第十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦前動脈的分段及其分支額極動脈額極動脈(dngmi)眶額內(nèi)側(cè)動脈眶額內(nèi)側(cè)動脈(dngmi)胼胝胼胝(pinzh)體緣動脈體緣動脈旁中央動脈旁中央動脈楔前動脈楔前動脈胼周動脈胼周動脈Callosomarginal artery第十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第

9、五講大大腦腦(dno)前前動動脈脈供供血血區(qū)區(qū)的的斷斷層層表表現(xiàn)現(xiàn)第十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦大腦(dno)前動脈供血區(qū)前動脈供血區(qū)n皮層支皮層支 供應(yīng)大腦供應(yīng)大腦(dno)(dno)半球內(nèi)側(cè)面前半球內(nèi)側(cè)面前3/43/4和額頂葉和額頂葉背側(cè)面上背側(cè)面上1/41/4部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)；部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)；n深穿支深穿支 供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢拖虑鸸?yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢拖虑鹉X腦第十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦中動脈分支眶額外眶額外( wi)側(cè)動脈側(cè)動脈額升動脈額升動脈(dngmi)中央中央(zhngyng)溝動脈溝動脈中央前溝動脈中央前溝

10、動脈中央后溝動脈中央后溝動脈頂后動脈頂后動脈角回動脈角回動脈顳前動脈顳前動脈顳中動脈顳中動脈顳后動脈顳后動脈第二十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大大腦腦中中動動脈脈(dngmi)供供血血區(qū)區(qū)的的斷斷層層表表現(xiàn)現(xiàn)第二十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦大腦(dno)中動脈供血區(qū)中動脈供血區(qū)n皮層支皮層支 供應(yīng)大腦供應(yīng)大腦(dno)(dno)半球背外側(cè)面的前半球背外側(cè)面的前2/32/3，包，包括額葉、頂葉、顳葉和島葉；括額葉、頂葉、顳葉和島葉；n深穿支深穿支 供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前2/32/3，殼核、蒼白球，殼核、蒼白球及尾狀核的血液。及尾狀核的血液。第二十二頁

11、，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦腦動動脈脈的的分分支支n皮質(zhì)支：營養(yǎng)皮質(zhì)支：營養(yǎng)(yngyng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。n中央支：營養(yǎng)基底核、內(nèi)囊和間腦。中央支：營養(yǎng)基底核、內(nèi)囊和間腦。第二十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講行程行程 鎖骨下動脈鎖骨下動脈(dngmi)第一段發(fā)出，向上穿第第一段發(fā)出，向上穿第61頸椎橫頸椎橫突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入顱，至延髓腦橋溝處與對側(cè)突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入顱，至延髓腦橋溝處與對側(cè)同名動脈合成基底動脈。同名動脈合成基底動脈。椎椎- -基底基底(j d)(j d)動脈系動脈系統(tǒng)統(tǒng)第二十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)

12、講稿第五講椎-基底動脈(dngmi)的分支小腦小腦(xiono)后下動脈后下動脈小腦小腦(xiono)前下動脈前下動脈小腦上動脈小腦上動脈迷路動脈迷路動脈基底動脈基底動脈腦橋動脈腦橋動脈大腦后動脈大腦后動脈第二十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講椎動脈的主要分支椎動脈的主要分支n脊髓前、后動脈脊髓前、后動脈n延髓支延髓支n小腦小腦(xiono)(xiono)后下動脈后下動脈 起自椎動脈或起自椎動脈或基底動脈下基底動脈下1/31/3段，供應(yīng)延髓背外側(cè)、段，供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦蚓部和小腦半球下部的血液。小腦蚓部和小腦半球下部的血液。第二十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講基底動脈主要分

13、支基底動脈主要分支p旁正中旁正中(zhngzhng)動脈動脈 供應(yīng)腦橋基底部中線兩供應(yīng)腦橋基底部中線兩旁的楔形區(qū)域；旁的楔形區(qū)域；p短旋動脈短旋動脈 供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)區(qū)和小腦中、供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)區(qū)和小腦中、上腳；上腳；p長旋動脈長旋動脈 如小腦前下動脈、小腦上動脈，供如小腦前下動脈、小腦上動脈，供應(yīng)腦干及小腦半球。應(yīng)腦干及小腦半球。第二十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講（5）大腦大腦(dno)后動脈后動脈：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體壓部下方進(jìn)入距狀溝分為距狀溝動脈和頂枕動脈。壓部下方進(jìn)入距狀溝分為距狀溝動脈和頂枕動脈。第二十八頁，共一百五十四

14、頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大大腦腦后后動動脈脈供供血血區(qū)區(qū)的的斷斷層層(duncng)表表現(xiàn)現(xiàn)第二十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦大腦(dno)后動脈供血區(qū)后動脈供血區(qū)n皮層支皮層支 供應(yīng)大腦供應(yīng)大腦(dno)(dno)半球后部包括枕葉和顳葉底部；半球后部包括枕葉和顳葉底部；n深穿支深穿支 供應(yīng)腦干、丘腦、海馬和膝狀體等；供應(yīng)腦干、丘腦、海馬和膝狀體等；n脈絡(luò)叢動脈脈絡(luò)叢動脈 供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室的脈絡(luò)叢；供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室的脈絡(luò)叢；第三十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦靜脈腦靜脈(jngmi)系統(tǒng)系統(tǒng)n淺靜脈淺靜脈(jngmi)(jngmi)n大腦上靜脈大腦上靜脈 上矢狀

15、竇上矢狀竇n大腦中靜脈大腦中靜脈 海綿竇海綿竇n大腦下靜脈大腦下靜脈 海綿竇海綿竇 n深靜脈深靜脈 n大腦大靜脈大腦大靜脈( (GalenGalen靜脈靜脈) )n大腦內(nèi)靜脈大腦內(nèi)靜脈 n基底靜脈基底靜脈收集大腦半球收集大腦半球 靜脈靜脈(jngmi)血液血液引流大腦半球深部結(jié)引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)叢和間構(gòu)、腦室脈絡(luò)叢和間腦的靜脈血腦的靜脈血第三十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦大腦(dno)淺靜脈淺靜脈第三十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講第三十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講基底靜脈（基底靜脈（Rosenthal靜脈）靜脈）大腦前靜脈和大腦中深靜脈在前穿

16、質(zhì)大腦前靜脈和大腦中深靜脈在前穿質(zhì)處合成處合成(hchng)，行向后內(nèi)，沿視束，行向后內(nèi)，沿視束腹側(cè)，繞大腦腳，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)膝狀體腹側(cè)，繞大腦腳，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)膝狀體之間，匯入大腦大靜脈。之間，匯入大腦大靜脈。第三十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量的調(diào)節(jié)(tioji)n腦質(zhì)量腦質(zhì)量(zhling)(zhling)占體重的占體重的2%-3%2%-3%；n腦流量為腦流量為800-1000ml/min800-1000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%20%；n葡萄糖和氧耗量占全身供給量的葡萄糖和氧耗量占全身供給量的20-50%20-50%；n腦血流量與腦灌

17、注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；n當(dāng)平均動脈壓介于當(dāng)平均動脈壓介于60-160mmHg60-160mmHg之間時(shí)，腦血管平滑肌可之間時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)地收縮或舒張，從而維持腦血流以隨著血壓的變化相應(yīng)地收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動調(diào)節(jié)作用（量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動調(diào)節(jié)作用（BaylissBayliss效應(yīng)效應(yīng)）；）；n高血壓患者自動調(diào)節(jié)范圍的上、下限均上移，對低血壓高血壓患者自動調(diào)節(jié)范圍的上、下限均上移，對低血壓耐受能力減弱。耐受能力減弱。第三十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦血液供應(yīng)腦

18、血液供應(yīng)(gngyng)的特點(diǎn)的特點(diǎn)腦血流量大，耗氧量多腦血流量大，耗氧量多u 腦血流量腦血流量自動調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)機(jī)制機(jī)制u 血流量分布不均血流量分布不均 灰質(zhì)灰質(zhì) 白質(zhì)白質(zhì)u 不同部位組織對缺血、缺氧損害不同部位組織對缺血、缺氧損害 敏感性不同敏感性不同第三十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講阻斷血流30秒后，腦代謝即會發(fā)生改變u 1分鐘后，神經(jīng)元功能活動(hu dng)停止u 腦動脈閉塞導(dǎo)致供血區(qū)缺血超過5分鐘后，即可 出現(xiàn)梗死腦組織對缺血、缺氧損傷腦組織對缺血、缺氧損傷(snshng)非常敏感非常敏感第三十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講n血管壁病

19、變血管壁病變n動脈粥樣硬化(ynghu)n高血壓性動脈硬化n動脈炎、先天性血管病n心臟及血液動力學(xué)改變心臟及血液動力學(xué)改變n血液成分改變及血液流變學(xué)異常血液成分改變及血液流變學(xué)異常n其他其他 血管外因素血管外因素 顱外栓子顱外栓子腦血管病的病因腦血管病的病因(bngyn)心絞痛心絞痛: 穩(wěn)定性穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心心肌肌梗梗塞塞外周動脈疾病外周動脈疾病: 間歇性跛行間歇性跛行 靜息痛靜息痛 壞疽壞疽 壞死壞死卒中和卒中和 TIA第三十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講血栓血栓(xushun)形成形成示意圖示意圖第三十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講高血壓高血壓心臟病心臟病糖尿

20、病糖尿病TIATIA和腦卒中史和腦卒中史吸煙吸煙(x yn)(x yn)、酗酒、酗酒高脂血癥高脂血癥積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病良好的生活方式良好的生活方式無法干預(yù)因素?zé)o法干預(yù)因素高齡、性別、種族、高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史氣候、卒中家族史第四十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦血管疾病腦血管疾病(jbng)的預(yù)防的預(yù)防n一級預(yù)防：又稱病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對沒有發(fā)一級預(yù)防：又稱病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對沒有發(fā)生過腦血管意外的人群，預(yù)防或治療可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。生過腦血管意外的人群，預(yù)防或治療可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。n通過早期改變不健康的生活方式，積極控制通過早期改變不健康的生活方

21、式，積極控制(kngzh)(kngzh)各種各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。的。第四十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦血管病一級預(yù)防腦血管病一級預(yù)防n高血壓高血壓n措施：限鹽、減少脂肪攝入、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動、減少飲酒、堅(jiān)持降壓治療。n目標(biāo) 控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或腎病者，在130/80mmHg以下。n吸煙吸煙n高脂血癥高脂血癥n糖尿病糖尿病n心房纖顫心房纖顫 合并高血壓、左心功能不全或年齡超過合并高血壓、左心功能不全或年齡超過(chogu)(chogu)7575歲：華法林；年齡不足歲：華法林

22、；年齡不足6565歲，無其他卒中危險(xiǎn)因素：阿斯匹歲，無其他卒中危險(xiǎn)因素：阿斯匹林；林；n其他其他 心肌梗死、頸動脈狹窄、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、心肌梗死、頸動脈狹窄、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等。肥胖等。第四十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦血管病的二級預(yù)防腦血管病的二級預(yù)防(yfng)n概念概念 其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)(wixin)(wixin)，往往針對發(fā)生過，往往針對發(fā)生過1 1次或多次腦血管意外的患者，次或多次腦血管意外的患者，幫助其判定意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾幫助其判定意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病

23、因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。n病因預(yù)防n抗血小板聚集治療n抗凝治療n干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作第四十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)第四十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講定義定義(dngy) 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。局灶性腦缺血局灶性腦缺血突發(fā)、短暫供血區(qū)可逆性神經(jīng)功能缺失(qu sh)多在3030分鐘內(nèi)緩解，最長不超過2424小時(shí)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIATIA平均發(fā)作平均發(fā)作1414分鐘分鐘椎基底動脈系統(tǒng)椎基底動脈

24、系統(tǒng)TIATIA平均發(fā)作平均發(fā)作8 8分鐘分鐘恢復(fù)完全經(jīng)常反復(fù)發(fā)作第四十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病因病因(bngyn)機(jī)制機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型微栓塞型微栓塞型動脈動脈- -動脈動脈心源性心源性第四十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講n微栓塞微栓塞 頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起顱內(nèi)血管，引起(ynq)(ynq)微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。碎裂隨血液流走。n血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變 頸內(nèi)動脈狹窄超過

25、頸內(nèi)動脈狹窄超過9090影響腦血流影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。第四十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講n其他其他 血小板增多血小板增多(zn du)(zn du)癥、真性紅細(xì)胞增多癥、真性紅細(xì)胞增多(zn du)(zn du)癥、各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)、癥、各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)、顱內(nèi)或鎖骨下動脈盜血綜合征都可引起顱內(nèi)或鎖骨下動脈盜血綜合征都可引起TIATIA。第四十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講微栓塞微栓塞(sh

26、uns)(shuns)：動脈：動脈- -動脈動脈第四十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講經(jīng)典經(jīng)典(jngdin)易損斑塊的特點(diǎn)易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤(jnrn)平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核無明顯狹窄第五十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講微栓塞微栓塞(shuns)(shuns) - - 心源性心源性第五十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型TIATIA第五十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n中老年人（中老年人（50- -70歲），男性較多歲），男性較多n發(fā)病突然，數(shù)分鐘達(dá)高峰發(fā)病突然，數(shù)分鐘達(dá)高峰(gofng)(gofng

27、)n一過性局限性神經(jīng)功能缺失一過性局限性神經(jīng)功能缺失n不遺留后遺癥不遺留后遺癥n反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作第五十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講不同不同(b tn)(b tn)動脈系統(tǒng)的動脈系統(tǒng)的TIATIA表現(xiàn)表現(xiàn)頸 內(nèi) 動 脈 系 統(tǒng)頸 內(nèi) 動 脈 系 統(tǒng)T I AT I An單眼一過性黑朦單眼一過性黑朦n偏身運(yùn)動障礙偏身運(yùn)動障礙n偏身感覺偏身感覺(gnju)(gnju)障礙障礙n一過性語言障礙一過性語言障礙椎 基 底椎 基 底( j d )( j d )動 脈 系 統(tǒng)動 脈 系 統(tǒng)T I AT I An眩暈眩暈n平衡障礙平衡障礙n復(fù)視復(fù)視n吞咽困難和構(gòu)音不良吞咽困難和構(gòu)音不良n交叉性運(yùn)動障

28、礙和或感覺障礙交叉性運(yùn)動障礙和或感覺障礙n跌倒發(fā)作（跌倒發(fā)作（Drop attackDrop attack）n短暫性全面性遺忘短暫性全面性遺忘 ( (Transient global amnesia, Transient global amnesia, TGA)TGA)第五十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講不同機(jī)制不同機(jī)制(jzh)(jzh)TIATIA的鑒別的鑒別多變多變刻板刻板臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)較長較長短暫短暫持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間稀疏稀疏密集密集發(fā)作頻率發(fā)作頻率微栓塞型微栓塞型血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型臨床類型臨床類型第五十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講輔助輔助(fzh)檢查檢查

29、n血常規(guī)及生化血常規(guī)及生化(shn hu)(shn hu)nCTCT、MRIMRInDSADSAnTCDTCDnSPECTSPECT、PETPET第五十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講n主要依據(jù)病史。主要依據(jù)病史。n頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀( (體征體征) )；n發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快, ,最長不超過最長不超過24h24h；n大多有動脈粥樣硬化大多有動脈粥樣硬化(ynghu)(ynghu)病變；病變；n顱腦顱腦CTCT或或MRIMRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。

30、正電子發(fā)射腦斷層掃描射腦斷層掃描(PET)(PET)和經(jīng)顱多普勒和經(jīng)顱多普勒(TCD)(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。供診斷參考。 診斷診斷(zhndun)第五十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷n局灶性癲癇局灶性癲癇(dinxin)n復(fù)雜性偏頭痛復(fù)雜性偏頭痛n暈厥暈厥n美尼爾綜合征美尼爾綜合征n嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常n腦腫瘤腦腫瘤n硬膜下血腫硬膜下血腫n低血糖低血糖n低血壓低血壓第五十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講主要與主要與局限性癲癇病局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有

31、肢體抽動而非癱瘓，視幻繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查(jinch)可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查(jinch)可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。鑒別鑒別(jinbi)診診斷斷第五十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講診斷診斷(zhndun)思路思路是否TIA?假性TIA?No哪個(gè)血管系統(tǒng)TIA?YES病因機(jī)制分類TIA危險(xiǎn)因素評估第六十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講治療治療(zhlio)n病因治療病因治療(zhlio)n藥物治療藥物治療n手術(shù)治療手術(shù)治療消除病因消除

32、病因防治梗死防治梗死減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)治療目的治療目的第六十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。積極治療病因積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。血癥等。預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療(1)(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林抗血小板聚集劑：阿司匹林( s p ln)( s p ln)、氯吡格雷、氯吡格雷、噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫等。噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫等。(2)(2)抗凝藥物：肝素抗凝藥物：肝素100mg100mg，低分子肝素，低分子肝素4000IU4000IU，2 2次次/d/d，腹壁皮下注

33、射。，腹壁皮下注射。手術(shù)治療手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。第六十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講預(yù)后預(yù)后(yhu)n如未經(jīng)治療或治療無效的病例如未經(jīng)治療或治療無效的病例(bngl)(bngl)n1/3發(fā)展為腦梗死n1/3繼續(xù)發(fā)作n1/3自行緩解n1年內(nèi)卒中的危險(xiǎn)超過年內(nèi)卒中的危險(xiǎn)超過10% %nTIA患者的預(yù)適應(yīng)患者的預(yù)適應(yīng)第六十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦梗死腦梗死第六十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講第六十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講動脈閉塞動脈閉塞腦梗死腦梗死 第六十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病理(bngl)超早期超

34、早期(zoq)(zoq) - - 急性期急性期 - - 壞死期壞死期 - - 軟化期軟化期 - - 恢復(fù)期恢復(fù)期第六十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講中心中心壞死區(qū)壞死區(qū)缺血半暗帶缺血半暗帶嚴(yán)重的完全性缺血嚴(yán)重的完全性缺血腦細(xì)胞死亡腦細(xì)胞死亡急性急性(jxng)腦梗死病腦梗死病灶灶側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)-部分血液供給部分血液供給尚有大量尚有大量存活神經(jīng)元存活神經(jīng)元暫時(shí)失去功能暫時(shí)失去功能病理(bngl)生理第六十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講再灌注再灌注(gunzh)血流血流迅速迅速恢復(fù)恢復(fù) 神經(jīng)元存活神經(jīng)元存活(cn hu)(cn hu)并恢復(fù)功能并恢復(fù)功能血流恢復(fù)血流恢復(fù)(hu

35、f)(huf)超過時(shí)限超過時(shí)限 再灌注損傷再灌注損傷腦動脈閉塞后血流再通存在一個(gè)有效時(shí)間腦動脈閉塞后血流再通存在一個(gè)有效時(shí)間再灌注時(shí)間窗再灌注時(shí)間窗中心中心壞死區(qū)壞死區(qū)缺血半暗帶缺血半暗帶病理生理第六十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n安靜或睡眠(shumin)中發(fā)病n部分有TIA前驅(qū)癥狀n受累血管不同，臨床表現(xiàn)不同第七十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈(dngmi)閉塞綜合征閉塞綜合征p眼動脈眼動脈(dngmi)癥狀癥狀 單眼一過性失明，偶為永久性失單眼一過性失明，偶為永久性失明；明；p大腦中動脈癥狀大腦中動脈癥狀 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對

36、側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲；對側(cè)同向性偏盲；p大腦前動脈癥狀大腦前動脈癥狀 第七十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦中動脈大腦中動脈(dngmi)閉塞綜合征閉塞綜合征對側(cè)中樞性面舌癱與對側(cè)中樞性面舌癱與偏癱偏癱偏身感覺障礙偏身感覺障礙偏盲偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)優(yōu)勢半球出現(xiàn)(chxin)(chxin)失語失語第七十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞(bs)表現(xiàn)表現(xiàn)n皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞 偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，下肢和足受累較輕，意識水平不受影響。重，下肢和足受累較輕，意識水平不受影響。n深穿支閉塞深穿

37、支閉塞 更為常見，表現(xiàn)更為常見，表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為對側(cè)偏癱，為對側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等，對側(cè)偏身感覺障礙，肢體、面和舌的受累程度均等，對側(cè)偏身感覺障礙，可伴有偏盲，失語等?？砂橛衅?，失語等。第七十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦前動脈大腦前動脈(dngmi)閉塞綜合征閉塞綜合征對側(cè)下肢癱對側(cè)下肢癱尿潴留尿潴留淡漠、緘默淡漠、緘默強(qiáng)握、吸吮強(qiáng)握、吸吮(xshn)反射反射對側(cè)共濟(jì)失調(diào)對側(cè)共濟(jì)失調(diào)第七十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講大腦后動脈大腦后動脈(dngmi)閉塞綜合征閉塞綜合征p對側(cè)同向偏盲對側(cè)同向偏盲p皮質(zhì)皮質(zhì)(pzh)盲盲p失認(rèn)失認(rèn)

38、p丘腦綜合征丘腦綜合征第七十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講椎椎- -基底基底(j d)(j d)動脈閉塞綜合征動脈閉塞綜合征中腦中腦橋腦橋腦延髓延髓小腦小腦(xiono)基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征第七十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦梗死腦梗死- -早期早期(zoq)(zoq)診斷診斷發(fā)病(f bng)24小時(shí)發(fā)病(f bng)4天第七十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講CT CTCT CT與與MRIMRI比較比較第七十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講超早期超早期(zoq)(zoq)（ 3- 6220mmHg，舒張壓120mmHg；平均動脈壓130mmH

39、g 降壓治療n保持呼吸道通暢，防治肺炎等感染n減輕腦水腫n預(yù)防(yfng)深靜脈血栓n電解質(zhì)、血糖n心臟n癲癇、抑郁或焦慮第八十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講超早期超早期溶栓治療溶栓治療(zhlio)(zhlio) - - 嚴(yán)格把握時(shí)間窗嚴(yán)格把握時(shí)間窗n治療目的n溶解血栓n迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注n減輕神經(jīng)元損傷n常用藥物尿激酶rt-PA（重組性組織型纖溶酶原激活劑）第八十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講u尿激酶尿激酶u治療時(shí)間窗略長，一般為6小時(shí)u價(jià)格低廉urtPA rtPA （重組（重組(zhn z)(zhn z)組織型纖溶酶原激活物）組織型纖溶酶原激活物）u治療時(shí)間窗：美

40、國3小時(shí)，歐洲3-6小時(shí)u價(jià)格昂貴u臨床上可根據(jù)功能性臨床上可根據(jù)功能性MRMR檢查的結(jié)果檢查的結(jié)果彌散和灌注相的不匹配提示半暗帶范圍范圍越大，越支持溶栓治療第八十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講第八十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講 治療前治療前 治療后治療后第八十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講u抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療u腦保護(hù)劑治療腦保護(hù)劑治療阻止急性腦梗死造成的半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性阻止急性腦梗死造成的半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷物質(zhì)對神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷u抗凝治療抗凝治療u降纖治療降纖治療u外科外科(wik)治療治療u康復(fù)治療康復(fù)治療u二級

41、預(yù)防二級預(yù)防第八十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講u19501950年起源于愛爾蘭，年起源于愛爾蘭，7070年代在美國年代在美國(mi u)(mi u)興起興起u醫(yī)療管理模式醫(yī)療管理模式u核心工作人員包括神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過卒中培訓(xùn)的核心工作人員包括神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師、心理治療師和社會工作者師、心理治療師和社會工作者卒中單元卒中單元(dnyun)(dnyun)（ Stroke nit ）第八十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦栓塞腦栓塞第八十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講定義定義

42、(dngy)n各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈n使血管腔急性閉塞n引起(ynq)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙n約占腦梗死的15%第九十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講栓子栓子(shun z)(shun z)來源來源心源性心源性 最常見，占最常見，占60-75%60-75%， 慢性心慢性心 房纖顫、風(fēng)心病、心梗等房纖顫、風(fēng)心病、心梗等非心源性非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓、動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓、 氣栓、血管內(nèi)治療等氣栓、血管內(nèi)治療等來源不明來源不明 約占約占30%30%第九十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病理病理(bngl)n腦栓塞發(fā)病率占全身腦栓塞發(fā)病率占全身

43、(qun shn)(qun shn)動脈栓塞的動脈栓塞的50%50%n如不消除栓子來源，腦栓塞可反復(fù)發(fā)生如不消除栓子來源，腦栓塞可反復(fù)發(fā)生n常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈多見常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈多見n合并出血性梗死發(fā)生率約合并出血性梗死發(fā)生率約30%30%第九十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n青壯年多見青壯年多見n活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)(qinq)(qinq)癥狀癥狀n局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分達(dá)到高峰局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分達(dá)到高峰n約約4/54/5發(fā)生于前循環(huán)發(fā)生于前循環(huán)第九十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講治療治療(zh

44、lio)n防治防治(fngzh)嚴(yán)重腦水腫和腦疝嚴(yán)重腦水腫和腦疝n抗凝治療抗凝治療第九十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死第九十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講缺血性微梗死大腦(dno)半球深部白質(zhì)腦干腦組織缺血、壞死、液化吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙約占腦梗死的20%定義定義(dngy)第九十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病因病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制*血管壁病變高血壓小動脈脂質(zhì)透明變性*動脈(dngmi)粥樣硬化小血栓阻塞深穿支*血流動力學(xué)改變血壓突然下降*各種類型小栓子紅細(xì)胞、纖維蛋白、膽固醇、空氣(kngq)*血液成分改變紅細(xì)胞增多

45、癥、血小板增多癥、高凝狀態(tài)第九十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講 病灶 不規(guī)則 直徑3-4mm 血管 直徑100-200m 深穿支 豆紋動脈、丘腦深穿動脈、基底動脈旁正中(zhngzhng)支 分布 基底節(jié)、放射冠、丘腦、腦干 血管病變透明變性、玻璃樣脂肪變、小動脈壞死、血管壁壞死病理病理(bngl)第九十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病理病理(bngl)第九十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腔隙狀態(tài)腔隙狀態(tài)(zhungti)(zhungti)（lacunarstate）病理病理(bngl)第一百頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講 中老年，男性較多，常伴有高血壓中

46、老年，男性較多，常伴有高血壓 多為急性起病多為急性起病(q bn)(q bn) 臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第一百零一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)分分型型純運(yùn)動性輕偏癱 (pure motor hemiparesis, PMH)純感覺性卒中 (pure sensory stroke, PSS) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 (ataxic-hemiparesis, AH)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS)感覺運(yùn)動性卒中 (sensorimotor stroke, SMS)第一百零二頁，共一百五十四頁。

47、神經(jīng)病學(xué)講稿第五講純運(yùn)動性輕偏癱純運(yùn)動性輕偏癱(pintn)(pintn) ( (pure motor hemiparesis, PMH)pure motor hemiparesis, PMH)n內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢(huzh)(huzh)、腦橋基底、大腦腳、腦橋基底、大腦腳 n最常見最常見n可合并眼球運(yùn)動障礙可合并眼球運(yùn)動障礙第一百零三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講純感覺純感覺(gnju)(gnju)性卒中性卒中 ( (pure sensory stroke, PSS)pure sensory stroke, PSS) n丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部n

48、多為主觀感覺體驗(yàn)多為主觀感覺體驗(yàn)n關(guān)節(jié)位置覺、震顫關(guān)節(jié)位置覺、震顫(zhn chn)覺多保存覺多保存第一百零四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(pintn)(pintn) ( (ataxic-hemiparesis, AH)ataxic-hemiparesis, AH)n放射冠和半卵圓中心、內(nèi)囊后肢、丘腦、放射冠和半卵圓中心、內(nèi)囊后肢、丘腦、橋腦基底部橋腦基底部n下肢下肢(xizh)重，上肢輕重，上肢輕第一百零五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙(zhng i)(zhng i)- -手笨拙綜合征手笨拙綜合征 ( (dysarthric-

49、clumsy hand syndromedysarthric-clumsy hand syndrome, CHS), CHS)n橋腦基底部、內(nèi)囊橋腦基底部、內(nèi)囊(ni nn)膝部膝部n可有吞咽困難可有吞咽困難第一百零六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講感覺感覺(gnju)(gnju)運(yùn)動性卒中運(yùn)動性卒中 ( (sensorisensorimotor stroke, SMS)motor stroke, SMS)n丘腦腹后核及臨近的內(nèi)囊丘腦腹后核及臨近的內(nèi)囊(ni nn)后肢后肢n偏身感覺障礙起病偏身感覺障礙起病第一百零七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講CTMRI其他(qt)輔助輔助(f

50、zh)檢查檢查第一百零八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講右側(cè)肢體右側(cè)肢體(zht)(zht)失靈失靈3 3天天第一百零九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講左側(cè)偏癱左側(cè)偏癱(pintn)半天半天第一百一十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病史、高血壓史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查(jinch)鑒別 其他非梗死性腔隙病變診斷診斷(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)第一百一十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講有效控制高血壓有效控制高血壓抗凝、抗血小板效果不確定抗凝、抗血小板效果不確定鈣離子鈣離子(lz)拮抗劑拮抗劑神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑控制糖尿病、高脂血癥等控制糖尿病、高脂血

51、癥等治療治療(zhlio)第一百一十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦出血腦出血第一百一十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講p指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)(shzh)(shzh)內(nèi)出血。內(nèi)出血。p占全部腦卒中的占全部腦卒中的20203030。p高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。出血。第一百一十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講病因病因(bngyn)(bngyn)n高血壓伴發(fā)小動脈病變高血壓伴發(fā)小動脈病

52、變n其它原因其它原因-血管結(jié)構(gòu)改變血管結(jié)構(gòu)改變 動脈粥樣硬化、淀粉樣血管病、動脈瘤、動脈粥樣硬化、淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、血管炎等動靜脈畸形、血管炎等-血液血液(xuy)(xuy)成分改變成分改變 血液病、抗凝溶栓藥物等血液病、抗凝溶栓藥物等-其他其他 腫瘤、感染等腫瘤、感染等第一百一十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講高血壓性腦出血發(fā)病高血壓性腦出血發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制長期高血壓 形成微小動脈瘤 小動脈脂質(zhì)透明樣變性 急性(jxng)高血壓 血壓突然升高 誘因（情緒激動、體力過度）腦出血腦出血第一百一十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講 病理病理內(nèi)囊

53、和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；外側(cè)型：外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；較小，癥狀輕微；混合型：混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域較大，當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。癥狀嚴(yán)重。所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)增高，致顱內(nèi)血液

54、及腦脊液循環(huán)(xnhun)障礙。腦水腫加重時(shí)，可致障礙。腦水腫加重時(shí)，可致腦疝形成。腦疝形成。第一百一十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p高血壓病史的高血壓病史的5050歲以上中老年人，男性略多歲以上中老年人，男性略多p寒冷季節(jié)寒冷季節(jié)(jji)(jji)多發(fā)多發(fā)p多在情緒激動、活動時(shí)發(fā)病多在情緒激動、活動時(shí)發(fā)病p頭痛、嘔吐，血壓升高頭痛、嘔吐，血壓升高p臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰第一百一十八頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.1.殼核多屬外側(cè)型殼核多屬外側(cè)型病灶對

55、側(cè)輕度偏癱、偏身感病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺覺(gnju)(gnju)障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。2.2.丘腦一內(nèi)囊出血丘腦一內(nèi)囊出血( (內(nèi)側(cè)型內(nèi)側(cè)型) ) “三偏征三偏征”，失語，失語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 第一百一十九頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦橋出血腦橋出血 基底動脈腦橋支基底動脈腦橋支 大量大量 - - 昏迷、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、針尖樣瞳孔昏迷、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直

56、、針尖樣瞳孔(tngkng)(tngkng)、中樞性高、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、迅速死亡熱、中樞性呼吸障礙、迅速死亡 小量小量 - - 交叉性癱瘓交叉性癱瘓中腦出血中腦出血 大量大量 - - 昏迷、四肢癱等昏迷、四肢癱等 小量小量 - - WeberWeber綜合征綜合征小腦出血小腦出血 小腦齒狀核動脈小腦齒狀核動脈 眩暈、惡心嘔吐、枕部頭痛、平衡障礙等，無肢體癱眩暈、惡心嘔吐、枕部頭痛、平衡障礙等，無肢體癱 暴發(fā)型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。暴發(fā)型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。第一百二十頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦葉出血腦葉出血 動靜脈畸形、淀粉樣變性、腫瘤動靜脈畸

57、形、淀粉樣變性、腫瘤 頂葉最常見頂葉最常見 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作額葉 - 淡漠、尿失禁、失語、偏癱(pintn)顳葉 - 失語、精神癥狀枕葉 - 對側(cè)同向偏盲 頂葉頂葉 - - 空間結(jié)構(gòu)障礙、偏身感覺障礙空間結(jié)構(gòu)障礙、偏身感覺障礙腦室出血腦室出血 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈、室管膜下動脈腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈、室管膜下動脈 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無局限性體征頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無局限性體征 大量出血危重，迅速死亡大量出血危重，迅速死亡第一百二十一頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講并發(fā)癥并發(fā)癥消化道出血消化道出血 丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機(jī)

58、能紊亂，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛(mln)(mln)壞死所致壞死所致腦腦- -心綜合征心綜合征 多與丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有多與丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)關(guān)呼吸道不暢、肺炎呼吸道不暢、肺炎其它：其它：褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染等褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染等第一百二十二頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦出血腦出血第一百二十三頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦出血腦出血第一百二十四頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦

59、出血腦出血發(fā)病(f bng)半天發(fā)病(f bng)1.5月第一百二十五頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講腦出血腦出血發(fā)病(f bng)24小時(shí)發(fā)病(f bng)后5周第一百二十六頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講診斷診斷(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)1.診斷診斷凡凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MR檢查可檢查可提供直接依據(jù)。提供直接依據(jù)。2.鑒別鑒

60、別與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷迸c腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表。昏迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中乏腦局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。毒相鑒別。第一百二十七頁，共一百五十四頁。神經(jīng)病學(xué)講稿第五講治療治療(zhlio)(zhlio)n內(nèi)科治療內(nèi)科治療 原則是防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控原則是防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫，維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。制腦水腫，維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。n一般治療一般治療 * * 安靜臥床，生命體征監(jiān)測，保持呼吸道通暢。安靜臥床，生命體征監(jiān)測，保持呼吸道通暢。 * * 水、電解質(zhì)、酸堿平