1、高血壓伴代謝綜合征的治療高血糖 高血壓高血壓 血脂異常 吸 煙 凝血功能障礙 不僅有血流動力學(xué)不僅有血流動力學(xué)異常異常, ,而且伴有多種物質(zhì)代謝障礙而且伴有多種物質(zhì)代謝障礙, , 1988 年美國學(xué)者年美國學(xué)者Reaven “X 綜合征綜合征”1. 肥胖癥肥胖癥2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 脂質(zhì)代謝異常脂質(zhì)代謝異常4. 高血壓高血壓5. 高胰島素血癥高胰島素血癥6. 冠心病冠心病l1：高尿酸血癥高尿酸血癥l2：高纖溶酶原激活抑制物：高纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)l3：游離脂肪酸：游離脂肪酸(FFA )增高增高l4：微量白蛋白尿：微量白蛋白尿l5：缺血性腦血管?。喝毖阅X血管病l6： 瘦素

2、瘦素(L ep t in) 也與也與IR 密切相關(guān)密切相關(guān)l由于這些疾病大多與糖、脂肪代謝紊亂有關(guān)由于這些疾病大多與糖、脂肪代謝紊亂有關(guān), 故又稱為故又稱為代謝綜合征代謝綜合征l ( Metabolic Syndrome. MS)l指多種代謝異常集中發(fā)生在某一個(gè)體的指多種代謝異常集中發(fā)生在某一個(gè)體的異常病理生理現(xiàn)象。異常病理生理現(xiàn)象。一：一：WHO1999年提出年提出1. 糖耐量或空腹血糖異常（糖耐量或空腹血糖異常（IGT或或IFG）或糖尿?。┗蛱悄虿?l 2. 胰島素抵抗胰島素抵抗l還包括以下還包括以下2個(gè)及個(gè)及2 個(gè)以上表現(xiàn)：個(gè)以上表現(xiàn)： 3.高血壓（高血壓（140/90mmHg） 4.

3、TG（1.7 mmol/L；150mg/dl）和）和/或或 l HDL 男性男性0.9mmol/L，35mg/dl；l 女性女性 1.0mmol/L，39 mg/dl . 5. 中心性肥胖中心性肥胖l 腰腰/臀比，男性臀比，男性0.90；女性；女性0.85l 和和/或或 BMI 30Kg/m2l我國制定的我國制定的男性男性BMI 25 Kg/m2l 女性女性BMI 24 Kg/m2 l 6. 微量白蛋白尿微量白蛋白尿l （ 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min或或l 白蛋白白蛋白/肌酐比值肌酐比值30mg/g） 男男 女女中心性肥胖（腰圍中心性肥胖（腰圍 ） 102 cm （國內(nèi)（國內(nèi)8

4、5 cm） 88 cm（國內(nèi)（國內(nèi)80cm）高甘油三酯高甘油三酯 150 mg/dL (1.69 mmol/L) 同左同左低低HDLC 40 mg/dL (1.04 mmol/L) 85cml 女女80cml1: 胰島素抵抗就是機(jī)體對胰島素的敏感性降低。胰島素抵抗就是機(jī)體對胰島素的敏感性降低。l2: 主要發(fā)生在肝臟、肌肉和脂肪組織，使葡萄糖主要發(fā)生在肝臟、肌肉和脂肪組織，使葡萄糖在組織中的攝取、降低在組織中的攝取、降低,最終導(dǎo)致糖尿病。最終導(dǎo)致糖尿病。 l體重指數(shù)（體重指數(shù)（MBI）=體重體重 身高身高2l體重不足體重不足 10-15l正常人正常人 18.5-23l超重超重 23-25lI度肥

5、胖度肥胖 25-30lI I度肥胖度肥胖 30 流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查0 0101020203030404050506060超重超重肥胖肥胖糖尿病糖尿病 IFG/IGTIFG/IGT 高血壓高血壓高T C高T C高T G高T GMSMS中國中國2000年美國流行病學(xué)調(diào)查年美國流行病學(xué)調(diào)查(代謝綜合征代謝綜合征)23.70%23.70%6.70%6.70%43.50%43.50%總患病率總患病率2029歲2029歲6070歲6070歲54.354.38 8606013.9513.9567670 01010202030304040505060607070100%100%肥胖肥胖2型D M2型D

6、M高血壓高血壓高膽固醇高膽固醇TGTG發(fā)病率發(fā)病率l資料顯示：資料顯示：l一般人群一般人群: 胰島素抵抗的發(fā)生率為胰島素抵抗的發(fā)生率為25%，l 糖耐量異常人群為糖耐量異常人群為6075%，l 2型糖尿病患者中則為型糖尿病患者中則為85%。l高血壓人群高血壓人群: 胰島素抵抗的發(fā)生率為胰島素抵抗的發(fā)生率為50%。l原發(fā)性高血壓患者中至少原發(fā)性高血壓患者中至少50%存在胰島存在胰島素抵抗素抵抗l糖尿病診斷時(shí)糖尿病診斷時(shí)30-40%患者有高血壓，患者有高血壓，l 50-80%有脂質(zhì)代謝紊亂有脂質(zhì)代謝紊亂l 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理II型型DM高高胰胰島島素素血血癥癥肥肥胖胖鈉鈉潴潴留留心心房房利利鈉鈉肽肽

7、高高血血壓壓1型型DM？腎腎動動脈脈狹狹窄窄基基因因（原原發(fā)發(fā)性性）細(xì)細(xì)動動脈脈硬硬化化癥癥神神經(jīng)經(jīng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)交交感感神神經(jīng)經(jīng)輸輸出出兒兒茶茶酚酚胺胺血血管管反反應(yīng)應(yīng)性性AII腎腎素素血血管管緊緊張張素素系系統(tǒng)統(tǒng)鈉鈉潴潴留留-腎腎病病（MAU）高高血血壓壓的的發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制: 遺遺傳傳與與環(huán)環(huán)境境因因素素共共同同參參與與l1. :促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收使血容量增加促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收使血容量增加;l2 . 使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加, 去甲腎上腺素去甲腎上腺素分泌增加分泌增加l3. 胰島素刺激血管平滑肌細(xì)胞分裂增殖作用，胰島素刺激血管平滑肌細(xì)胞分裂增殖作用，促進(jìn)動脈粥樣

8、硬化促進(jìn)動脈粥樣硬化(A S) ;l4.抑制體內(nèi)前列腺素的合成抑制體內(nèi)前列腺素的合成, 使血管對加壓素的使血管對加壓素的反應(yīng)增強(qiáng)，反應(yīng)增強(qiáng)， 使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣增加使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣增加,血管收縮血管收縮l5.激活內(nèi)皮細(xì)胞中的蛋白激酶激活內(nèi)皮細(xì)胞中的蛋白激酶C, 增加內(nèi)皮細(xì)胞增加內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等縮血管物質(zhì)，合成內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等縮血管物質(zhì)，內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管擴(kuò)張功能減退。內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管擴(kuò)張功能減退。l6 .血管對血管緊張素血管對血管緊張素的反應(yīng)增高的反應(yīng)增高;l糖尿病患者的目標(biāo)血壓糖尿病患者的目標(biāo)血壓 1g/24h，血壓，血壓 125/75mm

9、Hg 3. 1飲食控制飲食控制 控制總熱量攝入控制總熱量攝入: BMI25-30mg/m2者，者， 1200kcal（5021千焦）千焦）/day./day. 糖、脂肪及蛋白質(zhì)比例合理。糖、脂肪及蛋白質(zhì)比例合理。 低鹽、低脂、高維生素及高可溶性纖維飲食、低鹽、低脂、高維生素及高可溶性纖維飲食、 戒煙酒戒煙酒l 肥胖者肥胖者目標(biāo)體重持久降低目標(biāo)體重持久降低515%.最好每最好每月減輕體重月減輕體重1 2kg。l1足夠強(qiáng)度及時(shí)間的有氧運(yùn)動可以有效改善足夠強(qiáng)度及時(shí)間的有氧運(yùn)動可以有效改善胰島素與受體的結(jié)合及受體后缺陷胰島素與受體的結(jié)合及受體后缺陷, 提高胰島提高胰島素的敏感性素的敏感性 , 運(yùn)動有降

10、血糖、血脂、血壓及減運(yùn)動有降血糖、血脂、血壓及減肥作用。肥作用。 l2 美國糖尿病學(xué)會建議中等量運(yùn)動美國糖尿病學(xué)會建議中等量運(yùn)動, 每周每周4 次以次以上上, 每次至少每次至少30m in 以上為宜。以上為宜。如騎自行車、如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。擦地板、散步、跳舞等。l3 3 戒煙戒煙 l降壓藥降壓藥l降降血糖血糖l降降脂脂藥藥l胰島素增敏劑胰島素增敏劑 降壓藥降壓藥醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑阻滯劑ARB CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) 阻滯劑阻滯劑 利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑 ACEI CCB ARB空腹胰島素空腹胰島素 0 0 0

11、 0 空腹血糖空腹血糖 （ ） （ ） 0 0胰島素敏感性胰島素敏感性 0 0總膽固醇總膽固醇 0（ ） 0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0 升高，升高， 降低，降低，0無作用或無臨床顯著性。無作用或無臨床顯著性。唯有唯有ACEI同時(shí)作用于同時(shí)作用于RAS和和KKS系統(tǒng)，系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛

12、固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEI1) 1) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACE I ): 機(jī)理機(jī)理：l(1)骨骼肌血流量顯著增加并伴隨新生血管床的開骨骼肌血流量顯著增加并伴隨新生血管床的開放放, 使骨骼肌胰島素濃度梯度增加使骨骼肌胰島素濃度梯度增加, 從而促進(jìn)葡萄從而促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用糖的攝取和利用, 減輕減輕IR. l (2)還可以防止還可以防止A S, 減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚, 改善心改善心肌功能肌功能,l(3)降低腎小球囊內(nèi)壓降低腎小球囊內(nèi)壓, 減少減少M(fèi)AU 等。等。常用藥物有：常用藥

13、物有： 卡托普利（開博通）每日卡托普利（開博通）每日12.5-25mg，2-32-3次次/ /日日 依那普利（悅寧定）依那普利（悅寧定）1020mg 3)3)培哚普利（雅施達(dá)）培哚普利（雅施達(dá)）48mg 4)4)福辛普利（蒙諾）福辛普利（蒙諾）1020mg 每日一次每日一次 5)5)雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）2.55mg6）西拉）西拉普利（一平舒）普利（一平舒） 2.55mgl適應(yīng)征與ACE I 基本相同：l科素亞（氯沙坦）50-100mg QDl代文 （纈沙坦） 80mg QDl安波維（依貝沙坦）150mgQDl美卡素（替米沙坦） 80mg QD3)3)鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑：宜選用

14、長效者。常用藥物有：宜選用長效者。常用藥物有：1)1)氨氯地平（絡(luò)活喜）每日氨氯地平（絡(luò)活喜）每日5 510mg,10mg,一日一日1 1次；次；2)2)非洛地平（波依定）每日非洛地平（波依定）每日5 5 10mg10mg，1 12 2次；次；3)3)硝苯定控釋片（拜新同）硝苯定控釋片（拜新同）30mg30mg，一日，一日1 1次。次。l可以抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)可以抑制交感神經(jīng)遞質(zhì), 增加外周肌肉組織的增加外周肌肉組織的血流量血流量, 促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用, 提高肝臟對提高肝臟對胰島素的敏感性胰島素的敏感性, 改善糖代謝和改善糖代謝和IR。l高特靈（特拉唑嗪）高特靈（特拉唑

15、嗪）1-2 mg 睡前一次睡前一次l烏拉地爾（壓寧定）靜脈或口服烏拉地爾（壓寧定）靜脈或口服 1)-受體阻滯劑受體阻滯劑 2)2)噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 劑量劑量 偏大時(shí)可影響糖耐量及增加胰島素偏大時(shí)可影響糖耐量及增加胰島素 抵抗，升高抵抗，升高TC和和TG。1)噻嗪類利尿劑因噻嗪類利尿劑因l (1)加重及抑制胰島素分泌，加重及抑制胰島素分泌，l (2)增高甘油三酯及膽固醇，增高甘油三酯及膽固醇，l (3)抑制尿酸排泄，抑制尿酸排泄，2)受體阻滯劑因受體阻滯劑因l (1)可降低胰島素敏感性（選擇性可降低胰島素敏感性（選擇性1阻滯劑）阻滯劑）l (2)又抑制胰島素分泌（非選擇性又抑制胰島素分泌

16、（非選擇性阻滯劑）阻滯劑）l (3)升高甘油三酯（非選擇性升高甘油三酯（非選擇性阻滯劑）阻滯劑）l (4)還能抑制糖元分解，延緩降糖藥的低血糖反還能抑制糖元分解，延緩降糖藥的低血糖反應(yīng)應(yīng)降糖藥降糖藥改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 1 1） 雙胍類：二甲雙瓜，格華止雙胍類：二甲雙瓜，格華止 2 2）-糖苷酶抑制劑：拜糖平糖苷酶抑制劑：拜糖平 增加體重不良反應(yīng)增加體重不良反應(yīng) 3 3）磺酰脲類）磺酰脲類 糖適平糖適平 4 4）胰島素）胰島素 改善血脂紊亂改善血脂紊亂1)貝特類貝特類：降低降低TG，同時(shí)輕至中度降低，同時(shí)輕至中度降低TC及及LDL-C，升高，升高HDL-C。 常用量：常用量： (1

17、)(1)非諾貝特非諾貝特100mg，日，日3次次 微粒微粒200mg 日日1次次 (2)(2)苯扎貝特苯扎貝特200mg日日3次或次或 緩釋型緩釋型400mg日日1次；次； (3)(3)吉非羅齊吉非羅齊300mg日日3次或次或600mg每日每日2次，次， 緩釋型緩釋型900mg日日1次。次。 2)他汀類他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）：降低膽固醇作用較強(qiáng)，輕度降低甘油三酯及增加降低膽固醇作用較強(qiáng)，輕度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。作用。 常用藥物有：常用藥物有： (1)(1)洛伐他汀每日洛伐他汀每日1080mg，每晚，每晚1次或每日次或每日2次口服；次口服； (2)(2)辛伐他?。ㄊ娼?/p>

18、之）每日辛伐他?。ㄊ娼抵┟咳?040mg (3) (3)普伐他?。ㄆ绽蹋┟咳掌辗ニ。ㄆ绽蹋┟咳?040mg 1次次/ /晚晚 (4)(4)氟伐他?。▉磉m可）每日氟伐他?。▉磉m可）每日2040mg機(jī)理機(jī)理: 通過興奮通過興奮型過氧化體增殖子活化的受體，促進(jìn)肌肉葡萄糖代謝型過氧化體增殖子活化的受體，促進(jìn)肌肉葡萄糖代謝及抑制肝糖輸出，而增加胰島素敏感性及抑制肝糖輸出，而增加胰島素敏感性, ,減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗, ,降低胰降低胰島素抵抗人群的血壓島素抵抗人群的血壓。藥物藥物: :1)1)曲格列酮因其肝毒，現(xiàn)已不用。曲格列酮因其肝毒，現(xiàn)已不用。2)2)avandia（馬來酸羅格列酮，（

19、馬來酸羅格列酮，文迪雅文迪雅， rosiglitazone）4mg 每日每日1次次 3)3)actose（吡格列酮，（吡格列酮，pioglitazone）1530mg，每，每日日1次次4)4)二甲雙胍也有增加胰島素敏感性和降低體重的作二甲雙胍也有增加胰島素敏感性和降低體重的作用。用。l 小結(jié)小結(jié)代償性代償性高胰島素血癥高胰島素血癥血脂代謝血脂代謝異常異常* *高血壓高血壓葡萄糖葡萄糖耐受異常耐受異常 PAI-1PAI-1 tPAtPA 尿酸尿酸微血管病變微血管病變心絞痛心絞痛胰島素抵抗胰島素抵抗遺傳遺傳向心性肥胖向心性肥胖少動的生活習(xí)慣少動的生活習(xí)慣 冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病胰島素抵抗是代謝綜合征的核心因素胰島素抵抗是代謝綜合征的核心因素高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制周圍組織葡萄糖提供減少周圍組織葡萄糖提供減少胰島素依賴性胰島素依賴性胰島素依賴性胰島素依賴性血管擴(kuò)張障礙血管擴(kuò)張障礙葡萄糖攝取減少葡萄糖攝取減少血管壁張力血管壁張力血管壁脂質(zhì)血管壁脂質(zhì)內(nèi)皮素內(nèi)皮素血管平滑肌血管平滑肌 平滑肌平滑肌 CaCa2+2+ 腹型腹型鈉潴留鈉潴留增加增加沉積增加沉積增加增加增加增生增生內(nèi)流增加內(nèi)流增加肥胖肥胖增加增加周圍阻力周圍阻力血管順應(yīng)性降低血管順應(yīng)性降低血管收縮血管收縮血管內(nèi)膜血管內(nèi)膜血管壁血管壁血容量血容量增加增加內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常增強(qiáng)增強(qiáng)中膜增厚中