1、1無以無以規(guī)矩規(guī)矩，不能成方圓，不能成方圓 舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心-慢性病服務規(guī)范解讀慢性病服務規(guī)范解讀舟山市指導中心舟山市指導中心2井噴舟山市指導中心舟山市指導中心3健康危害高血壓患病率呈階梯式上升高血壓患者增速驚人 2300萬萬 5000萬萬 1.1億億 1.8億億中國15歲以上人群高血壓患病率變化趨勢患病率：%4場景一： 某社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科診室有一高血壓患者因為發(fā)熱、咳嗽1天就診。你是接診的醫(yī)生 場景二： 某社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科診室有一在隨訪的糖尿病患者，口服藥治療。這一年來血糖控制平穩(wěn)，今天來測血糖：空腹8.5mmol/l。你是接診的醫(yī)生舟山市指導中心

2、舟山市指導中心5 責任醫(yī)生在日?？床r，其接診程序至少包括四責任醫(yī)生在日?？床r，其接診程序至少包括四個環(huán)節(jié)：個環(huán)節(jié)： 一、一、確認處理確認處理 現患問題現患問題； 二、二、規(guī)范管理規(guī)范管理 慢性問題慢性問題； 三、三、適宜提供適宜提供 預防照顧預防照顧； 四、四、積極改善積極改善 遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為。 舟山市指導中心舟山市指導中心6內容內容服務對象服務對象服務內容服務內容服務流程服務流程服務要求服務要求考核評估考核評估舟山市指導中心舟山市指導中心7高血壓高血壓是以動脈壓增高為主要表現的臨床綜高血壓是以動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。長期高血壓合征，是最常見的心血管疾病。

3、長期高血壓為多種心腦血管病的危險因素，并最終導致為多種心腦血管病的危險因素，并最終導致其功能衰竭。其功能衰竭。目前我國高血壓診斷標準：目前我國高血壓診斷標準： 收縮壓收縮壓(SBP) 140mmHg和和/ /或或舒張壓舒張壓(DBP) 90mmHg 經非同日三次測量8一、服務對象一、服務對象轄區(qū)內轄區(qū)內3535歲及以上歲及以上 高血壓患者高血壓患者腎臟疾病腎臟疾病腎動脈狹窄腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質功能亢進腎上腺皮質功能亢進 舟山市指導中心舟山市指導中心9二、服務內容二、服務內容高血壓篩查高血壓篩查分層分級管理分層分級管理高血壓轉診高血壓轉診隨

4、訪內容隨訪內容年度健康檢查年度健康檢查舟山市指導中心舟山市指導中心101篩查篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次必要時，轉診到上級醫(yī)院確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓2周內主動隨訪周內主動隨訪收縮壓收縮壓130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/ /或腰圍或腰圍 男男90cm90cm，女，女85cm8

5、5cm）；）；高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒每日飲白酒長期過量飲酒每日飲白酒100ml100ml（2 2兩）兩）男性男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。舟山市指導中心舟山市指導中心112分層分級管理分層分級管理u一級管理一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次u二級管理：二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次u三級管理三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次舟山市指導中心舟山市指導中心12高血壓評估軟件界面高血

6、壓評估軟件界面舟山市指導中心舟山市指導中心表表1 血壓水平的定義和分級血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表摘自2005中國高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。舟山市指導中心舟山市指導中心14舟山市指導中心舟山市指導中心15

7、按患者的心血管危險絕對水平分層按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年指南基層版）年指南基層版）注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高 舟山市指導中心舟山市指導中心2009年基層指南年基層指南 簡化簡化危險危險分層分層分層分層 低危低危中危中危高危高危 高血壓高血壓1級級 RF=0分層分層 項目項目要點要點 高高血壓2 級 或 高血壓高血壓 1 級級 伴伴 RF 1-2個個 高血壓血壓 3 級級 或或 高高血壓1 級或 2級 伴伴RF3個個 或或 （3）靶器官損害）靶器官損害 或或 （4）臨床疾患）臨床疾患 簡化危險分層項目的內容：簡化危險分層項目的內容：分層分層 高血壓分

8、級高血壓分級 危險因素危險因素項目項目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1級：級：140-159 / 年齡年齡55歲歲分層分層 90-99 吸煙吸煙 項目項目 2級：級：160-179 / 血脂異常血脂異常內容內容 100-109 早發(fā)心血管家族史早發(fā)心血管家族史 3級：級： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏體力活動缺乏體力活動 左室肥厚左室肥厚 腦血管病腦血管病 頸動脈增厚頸動脈增厚 心臟病心臟病 腎功能受損腎功能受損 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網膜病變視網膜病變 糖尿病糖尿病舟山市指導中心舟山市指導中心17高血壓評估軟件界面高血壓評估軟件界

9、面舟山市指導中心舟山市指導中心18評估調整評估調整管理管理1 1年后視情況調整；血壓連續(xù)控制好的，可謹慎降年后視情況調整；血壓連續(xù)控制好的，可謹慎降低管理級別低管理級別對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理高低隨時隨時一年一次一年一次低高19火車不是靠推的火車不是靠推的 患者男性，51歲，吸煙，測血壓166/98mmHg, 總膽固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均陰性，請問應進行幾級管理？ A 1級管理 C 3級管理 D 4級管理 B 2級管理舟山市指導中心舟山市指導中心20火車不是靠推的火車不是靠推的 患者女性，53歲，

10、測血壓145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均陰性，請問應進行幾級管理？ A 1級管理 B 2級管理 D 4級管理C 3級管理舟山市指導中心舟山市指導中心21火車不是靠推的火車不是靠推的 患者男性，48歲，腰圍82cm,外祖父于62歲死于心血管疾病，平時鍛煉2次/周，測血壓146/96mmHg,，余均陰性，請問應進行幾級管理？ B 2級管理 C 3級管理 D 4級管理A 1級管理舟山市指導中心舟山市指導中心高血壓分層分級管理內容高血壓分層分級管理內容 項目項目 一級管理一級管理二級管理二級管理三級管理三級管理管理對象管理對象低?；颊叩臀；颊咧形；颊咧形；颊吒呶；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案建立健

11、康檔案立即立即立即立即立即立即非藥物治療非藥物治療立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診藥物治療（初診者）者）可隨訪可隨訪3-6個月后仍個月后仍140/90 即開始即開始可隨訪可隨訪1-3個月后仍個月后仍140/90 即開始即開始立即開始藥物治療立即開始藥物治療血壓未達標隨訪血壓未達標隨訪3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常規(guī)隨訪測常規(guī)隨訪測血壓血壓3個月一次個月一次2個月一次個月一次至少至少1個月一次個月一次轉診轉診必要時必要時必要時必要時必要時必要時70舟山市指導中心舟山市指導中心23回顧：回顧：分層分級管理 1.1.一級管理：一級管理： 1 1

12、級高血壓無其它危險因素者，至少級高血壓無其它危險因素者，至少3 3個月隨訪個月隨訪1 1次，監(jiān)測次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3 36 6個月個月無效再進行藥物治療；無效再進行藥物治療； 2.2.二級管理：二級管理： 1 1級高血壓伴有級高血壓伴有1-21-2個危險因素和個危險因素和2 2級高血壓伴有級高血壓伴有2 2個及以下個及以下危險因素者，至少危險因素者，至少2 2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指

13、導和規(guī)范用藥指導；導和規(guī)范用藥指導； 3.3.三級管理：三級管理： 除納入一、二級管理以外的患者，至少除納入一、二級管理以外的患者，至少1 1個月隨訪個月隨訪1 1次，監(jiān)次，監(jiān)測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水平?？到逃托袨楦深A技能指導；使血壓降至目標水平。舟山市指導中心舟山市指導中心243隨訪內容 1. 癥狀癥狀，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。2. 患者

14、患者生活方式生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。攝鹽情況等。3.了解患者了解患者服藥服藥情況。情況。 4.測量測量血壓、體重、心率，計算體質指數血壓、體重、心率，計算體質指數（BMI），檢查心肺情況。），檢查心肺情況。5.根據血壓控制情況和癥狀體征，進行評估根據血壓控制情況和癥狀體征，進行評估和和分類干預分類干預。6. 健康教育健康教育，制定生活方式改進目標并在下，制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。異常時應立即就診。動嘴、動動嘴、動手、動腦手、動腦舟山市指導中心舟山市指導中心分類干

15、預分類干預 （1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。間。 （2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，2周時隨訪周時隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應）對連

16、續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪周內主動隨訪轉診情況。轉診情況。舟山市指導中心舟山市指導中心264高血壓的轉診高血壓的轉診 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉須在處理后緊急轉診診。2周內主動隨訪周內主動隨訪舟山市

17、指導中心舟山市指導中心27對初診的高血壓對初診的高血壓患者患者 1.1.合并嚴重的臨床情況或靶器官損害合并嚴重的臨床情況或靶器官損害 2.2.患者年輕且血壓水平在患者年輕且血壓水平在3 3級級 3.3.妊娠或哺乳期婦女妊娠或哺乳期婦女 4.4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況況 6.6.雙臂血壓不對稱，血壓相差雙臂血壓不對稱，血壓相差20

18、mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者 8.8.可能有可能有“白大衣高血壓白大衣高血壓”存在，需明確診斷者存在，需明確診斷者 9.9.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查 10.10.其他難以處理的情況其他難以處理的情況轉診轉診舟山市指導中心舟山市指導中心28 在社區(qū)管理的高血壓在社區(qū)管理的高血壓患者患者 1.1.規(guī)律服用藥物規(guī)律服用藥物2323個月個月效果不滿意效果不滿意 2.2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現血壓升高并難以血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現血壓升高并難以控制控制 3.3.血壓波動很大，臨床處理困難者血壓

19、波動很大，臨床處理困難者 4.4.出現出現急性急性并發(fā)癥并發(fā)癥 5.5.新的嚴重的臨床情況或靶器官損害新的嚴重的臨床情況或靶器官損害 6.6.重度重度高血壓的患者高血壓的患者 7.7.服藥后出現不能解釋或處理的不良反應服藥后出現不能解釋或處理的不良反應 8.8.高血壓危象高血壓危象，應就近緊急處理后盡快轉診，應就近緊急處理后盡快轉診 9.9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.10.其他難以處理的情況其他難以處理的情況轉診轉診舟山市指導中心舟山市指導中心295 5年度健康檢查年度健康檢查 高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。 內容包括血壓、體重，

20、一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查， 老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。舟山市指導中心舟山市指導中心30三、服務流程（轉出）不能確診按危險分層和血壓控制情況確定管理級別二級管理三級管理一級管理至少每個月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，藥物治療為主，強調規(guī)律用藥，密切注意病情發(fā)展和藥物副作用，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，健康生活方式指導，建議定期監(jiān)

21、測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導與干預確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復查確診復查評估綜合醫(yī)院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩(wěn)定（轉回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優(yōu)良或尚可患者血壓控制不良或出現并發(fā)癥或符合轉出條件的患者（轉出）社區(qū)人群31社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖32社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖33四、服務要求四、服務要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，責任醫(yī)生團隊成員協(xié)同完成，應與門診服務相結合，對未能

22、按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。 （四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。舟山市指導中心舟山市指導中心34考核指標高血壓

23、發(fā)現率發(fā)現率6%高血壓規(guī)范化管理率高血壓規(guī)范化管理率 60%高血壓管理人群血壓控制率高血壓管理人群血壓控制率35轄區(qū)內發(fā)現的高血壓人數轄區(qū)內發(fā)現的高血壓人數/轄區(qū)服務人數轄區(qū)服務人數建檔、定期隨訪、服藥建檔、定期隨訪、服藥最近一次血壓達標人最近一次血壓達標人數數/高血壓管理人數高血壓管理人數舟山市指導中心舟山市指導中心35糖尿病管理糖尿病管理 社區(qū)隨訪社區(qū)隨訪：每年至少每年至少4次的面對面隨訪次的面對面隨訪 隨訪內容：隨訪內容： 2. 2. 一般情況可，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的一般情況可，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。癥狀。 3.3.測量體重，計算體質指數（測量體重，計算體質指數（BMIBMI），檢查足背動），檢查足背動脈搏動。脈搏動。 4.4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 6.6.根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行行分類干預分類干預。 7.7.對所有的患者進行針對性的健康教育對所有的患者進行針對性的健康教育 舟山市指導中心舟山市指導中心36分類干預分類干預 （1）對血糖控制滿意（空腹血糖值16.7mm