1、CRRT枸櫞酸抗凝ICU那些人 by Dr.WeChaoswemCRRT抗凝方式 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； 局部抗凝（枸櫞酸、肝素+魚精蛋白）； 鹽水沖洗肝素抗凝 多糖交替連接而成的多聚體 分子量:5000-20000da ，120040000da 原理：與抗凝血酶（AT）及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)抗凝血酶對(duì)凝血酶和Xa因子的滅活 監(jiān)測(cè)：APTT(45-60秒)凝血途徑肝素肝素肝素抗凝劑量出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險(xiǎn)性較大5010 2060 250危險(xiǎn)較小15 255 1045160 180無危險(xiǎn)102.5 5301

2、20肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 出血危險(xiǎn) APTT與濾器壽命無關(guān) 肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT) 優(yōu)點(diǎn)最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時(shí)魚精蛋白對(duì)抗（1mg：100u）低分子肝素抗凝 分子量：5000da 分子鏈較短，沒有與凝血酶結(jié)合的部位 不能加強(qiáng)抗凝血酶對(duì)凝血酶的滅活 表現(xiàn)出抗Xa因子活性強(qiáng)，對(duì)凝血酶影響小.抗Xa因子活性高于肝素，而延長(zhǎng)APTT的作用不明顯; 仍為全身抗凝凝血途徑低分子肝素低分子肝素低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 系統(tǒng)全身抗凝 魚精蛋白部分拮抗 監(jiān)測(cè)：抗Xa因子 AT依賴 優(yōu)點(diǎn)l有效 l藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 l固定劑量不需要監(jiān)測(cè) l血小板的影響小 l對(duì)脂質(zhì)代謝影響小 Clinica

3、l Practice Guideline for Acute Kidney Injury (KDIGO)Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者：無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時(shí)使用regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝劑2CARF 專家共識(shí) Oudemans-Van HM研究發(fā)現(xiàn)，RCA組患者3個(gè)月生存率增加15%,降低出血風(fēng)險(xiǎn)、濾器壽命更長(zhǎng)； RCA組需輸血者及輸血量均少于普通肝素三種抗凝方式中空纖維對(duì)比凝血途徑Ca（IV）局部抗凝（枸櫞酸） 凝血過程需要游

4、離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣, 補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù) 血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝: 血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣 體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝, 體內(nèi)血液正常 通過測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝枸櫞酸鈉 分子式：C6H5Na3O7.2H2O 摩爾質(zhì)量：294.1 g/mol 青山利康4%，200ml枸櫞酸鈉， 還有3%,600ml 4%含枸櫞酸鈉8g，27.2mmol體內(nèi)鈣概念 血清鈣（2.252.75mmol/L ）非擴(kuò)散性鈣擴(kuò)散性鈣與蛋白質(zhì)結(jié)合與蛋白質(zhì)結(jié)合(大約大約1g蛋白質(zhì)結(jié)合蛋白質(zhì)結(jié)合0.87mg的鈣的鈣)，約占，約占血漿總鈣的血漿總鈣的40%5

5、0% 離子鈣1.101.34mmol/L 小部分的鈣鹽：檸檬酸鈣，其他有機(jī)酸鈣鹽及碳酸氫鈣 H+HCO3-生物學(xué)活性體外Ca+濃度與凝血功能（激活全凝血時(shí)間）枸櫞酸體外抗凝RACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣PS:ACD-A:枸櫞酸鈉前置換后置換枸櫞酸抗凝方案 準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋配成3%枸櫞酸鈉；血液保存液(II) 200ml/袋4%枸櫞酸鈉枸櫞酸體外抗凝 血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖 肝素鹽水 根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式 CVVH CVVHD CVVHDF枸櫞酸體外抗凝 準(zhǔn)備輸液泵 葡萄糖酸鈣與靜脈端相連（最近患者處） 將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接（

6、最接近患者處、血泵前)置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣-后置換！枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 150 ml/minACD-A泵速 = 180 225 ml/hr枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣10%葡萄糖酸鈣溶液連接至血濾管路靜脈端（濾器后）葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為ACD-A泵速的6.1%ACD-A泵速220ml/h葡糖糖酸鈣泵速約13ml/h枸櫞酸體外抗凝 血泵

7、：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g;且置換液含0.25g Ca+,對(duì)應(yīng)則調(diào)整為血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml監(jiān)測(cè)Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣靜脈標(biāo)本靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.25 0.45 mmol/L動(dòng)脈標(biāo)本動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣游離鈣1.1 1.3

8、 mmol/L調(diào)整從濾器后取血從濾器后取血ACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10ml/hr調(diào)整動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6 ml/hr1.31 1.45 mmol/L降低3 ml/hr1.10 1.30 mmol/L維持不變0.90 1.10 mmol/L增加3 ml/hr2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標(biāo)志 有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值2.4是獨(dú)立預(yù)測(cè)28天死亡的危險(xiǎn)因素高鈉血癥每100mlACD-A液體內(nèi)代謝產(chǎn)物摩爾數(shù)HCO3-mmolNa+mmol葡萄糖mm

9、ol303016.4枸櫞酸抗凝禁忌癥 肝功能衰竭？ 酸中毒？枸櫞酸代謝過程枸櫞酸鈣絡(luò)合物去向 1.枸櫞酸與iCa絡(luò)合后、進(jìn)入體內(nèi)前就被濾出了一部分 （濾過率）； 2.體內(nèi)未被解離的枸櫞酸iCa絡(luò)合物水溶性好，其再次 進(jìn)入體外循環(huán)時(shí)極易被濾出； 3.枸櫞酸能進(jìn)入所有細(xì)胞的線粒體，參與三羧酸循環(huán) 被代謝成二氧化碳和水； 4.枸櫞酸代謝生成的碳酸氫根可以結(jié)合氫離子，從而 提高pH值；實(shí)戰(zhàn)病例 患者60kg，治療劑量需=20ml/kg/h，設(shè)25ml/kg/h 治療量：1500ml/h=置換液量 實(shí)際超濾量：200ml/h,NaHCO3用量50ml/h 血流=150ml/min 枸櫞酸則為200ml/

10、h,葡萄糖酸鈣10ml/h1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h實(shí)戰(zhàn)病例 血流150ml/min; 枸櫞酸200ml/h; 葡萄糖酸鈣10ml/h；NaHCO3 50ml/h 置換液1500ml/h; 實(shí)際超濾量200ml/h； 機(jī)設(shè)超濾=枸櫞酸+ NaHCO3+實(shí)際超濾量PS:枸櫞酸實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)量為160ml (21.76mmol)，等量于65.28mmol HCO3-,理論代謝為HCO3-終濃度為32mmol/l.枸櫞酸鈉分子量：294枸櫞酸鈉=碳酸氫鈉？ 160ml枸櫞酸-32mmol/l碳酸鹽 理論上另外補(bǔ)堿速度10ml/h，即可達(dá)碳酸鹽35mmol/l 置換液：20

11、00ml/h,血流150ml/min 碳酸氫鈉130ml/h,實(shí)際超濾 200ml/h 計(jì)算濾器效能： 9000ml/h*20%=1800ml/h1000090007.4328NN12h7.5534NND3D4D5D6D7D8男性，80歲，代酸PH7.24濾器后CaCaPHHCO3-ABEPT0H1.617.2719.1-6.1N4H2.347.3625.91.7N18h7.543612附表1(常規(guī)參數(shù))體重kg血流ml/min枸櫞酸ml/h置換液ml/h鈣ml/h 補(bǔ)堿量ml/h,=7520024020001060=601502001200-1500840附表2(補(bǔ)堿量調(diào)整)時(shí)間 2h 4h

12、 8hHCO3-2424補(bǔ)堿量+10ml/2-10ml/2 +10ml/2-10ml/2P.S +-10ml/2,指HCO3-每相對(duì)24mmol/l減少或增加2mmol/l,補(bǔ)堿量對(duì)應(yīng)增加或減少10ml/h附表3動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6 ml/hr1.31 1.45 mmol/L降低3 ml/hr1.10 1.30 mmol/L維持不變0.90 1.10 mmol/L增加3 ml/hr 0.90 mmol/L推注0.3 ml/kg后, 增加6 ml/hr附表4從濾器后取血

13、（從濾器后取血（Ca）ACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10ml/hr總結(jié) 枸櫞酸局部體外抗凝安全、有效； 沒有絕對(duì)禁忌癥； 枸櫞酸代謝為碳酸鹽，可替代部分堿用量，但個(gè)體差異較大； 早期需較頻密監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)； 為不影響值班休息，建議早上11點(diǎn)前開始 - 謝謝 血離子鈣濃度1.1-1.3mmol/l,目標(biāo)離子鈣濃度為0.2-0.4mmol/l,即離子鈣濃度需下降0.9mmol/l; 按180ml/min血流，1h血流量為10L,需結(jié)合 離子鈣量約9mmol,即鈣離子約0.36g； 靜脈端回血即每小時(shí)需補(bǔ)充鈣離子0.36g，減去置換液已含鈣0.25g，仍需補(bǔ)充0.1

14、1g； 每支10%葡糖酸鈣（10ml）含鈣約0.09g,所以每小時(shí)補(bǔ)充10%葡糖酸鈣約10ml； 枸櫞酸鈣分子量：570；枸櫞酸鈉分子量：294；枸櫞酸分子量：192 2000年 Ronco等報(bào)道，置換液劑量35ml/(kg.h)和45ml/(kg.h)組的患者生存率高于20ml/(kg.h)組； 2010 Jun等報(bào)道，置換液劑量35-38ml/(kg.h)組與20-25ml/(kg.h)組腎臟預(yù)后無差異 RENAL的結(jié)果顯示無論高劑量還是低劑量患者的死亡率與腎功能恢復(fù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;指南：超濾量20-25ml/kg/h 4000ml GS 1.91g NACL 6.6g Mg 0.162 Ca 0.235 NAHCO3 250ML 35mmol/l KCL 10ML3.33mmol/l低分子肝素 4000ml KCL 10-12ml 3.33-3.99mmol/l Ca 5ml 0.05mmol/l-2.29mmol/l NaCO3 125ml/h枸櫞酸