1、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化PTCD實際操作技術(shù)應(yīng)用研討 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有將cholangio 寫成bileduct或biliary的，也稱PTBD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)。 v外引流：當(dāng)引流管不能或不必通過梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流v內(nèi)外引流：導(dǎo)絲順利通過梗阻進入十二指腸，采用

2、內(nèi)外引流管將膽汁引流至腸道。通常外引流通道為關(guān)閉狀態(tài)，留作沖洗和后續(xù)治療用vX線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點：引導(dǎo)手術(shù)全過程，可實時動態(tài)監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的走向。缺點：輻射損害、需要盲目試穿vB超引導(dǎo)：優(yōu)缺點與上相反vB超透視：B超引導(dǎo)膽管穿刺，可視性和準(zhǔn)確性好；后續(xù)操作透視的優(yōu)點可發(fā)揮。缺點：設(shè)備依賴性強v適應(yīng)證：良惡性阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、為膽結(jié)石和腫瘤的處理建立通道。前提：膽管不同程度擴張、無禁忌證v禁忌證：惡液質(zhì)、多臟器功能衰竭、難以糾正的嚴(yán)重凝血功能不良、無適當(dāng)?shù)拇┐掏ǖ纕相對禁忌證：大量腹水、凝血功能輕度不良、間接膽紅素高于直接伴轉(zhuǎn)氨酶升高v肝功能、凝血功能v術(shù)前用藥：V-K，

3、鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿托品，已知感染者抗生素v大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經(jīng)劍突下入路v簽署知情同意書v二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針v一步法穿刺套裝：Chiba針、微導(dǎo)絲、套管針vB超引導(dǎo)穿刺：超聲反射套管針v其它器材：引流管、超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘（必要時）、尖刀片、擴張器和超硬導(dǎo)絲一般不用v右側(cè)膽管入路： 透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20v劍突下入路： 體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣v肋骨上緣進針麻醉。皮丘、屏氣下快速進針入肝。邊退針邊注射v皮膚切開可先行，亦可在細針穿刺膽管顯影后進行v細針穿刺在透視下進行。 透視下穿刺

4、針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側(cè)膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。v使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進的導(dǎo)絲和導(dǎo)管v膽管顯影特征 緩慢流動的樹枝狀影，不消散。快速流動并消失為肝靜脈、門靜脈或肝動脈。團狀片狀為肝實質(zhì)，肝包膜vPTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點v對比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥v一步法：經(jīng)細針引入微導(dǎo)絲。撤針引入套裝。更換超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管v二步法：選擇穿刺靶點，預(yù)留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉(zhuǎn)動機架至斜位或側(cè)位，觀察針尖與膽管的前

5、后關(guān)系。調(diào)整方向繼續(xù)進行穿刺。成功后送入超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管方向正確深度足夠v導(dǎo)絲直接通過時即跟進導(dǎo)管入十二指腸，并造影證實v使用椎動脈導(dǎo)管或cobra管引導(dǎo)至梗阻部位，再用導(dǎo)絲試通。關(guān)鍵是對準(zhǔn)梗阻部位，即盲端。必要時在右前斜位透視下操作v必要時使用導(dǎo)管鞘，方便更換導(dǎo)管和注入對比劑使梗阻部位顯影。v通過困難時置入外引流導(dǎo)管v選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。最好有內(nèi)外固定裝置、表面超滑和推進鋼芯。v將組裝好的引流管沿導(dǎo)絲推入導(dǎo)管至轉(zhuǎn)彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進2cm。重復(fù)，直至引流管標(biāo)志點進入膽管。v撤出鋼芯和導(dǎo)絲。鎖緊內(nèi)外固定裝置。v造影復(fù)

6、查。外引流接引流袋。內(nèi)外引流用肝素帽或三通封管v生命體征監(jiān)控24Hr。抗生素3天v外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時進行膽汁細菌培養(yǎng)v內(nèi)外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。v觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。v引流管不通應(yīng)造影復(fù)查。局部黃色液體漏出可能為導(dǎo)管退出或腹水滲漏。v膽心反射：可能致命。嗎啡和阿托品v膽道出血：觀察、止血藥物、栓塞v菌血癥：引流前忌注入過多液體。充分引流和抗生素v外引流可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，補充和改內(nèi)引流v引流不暢：造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)原因，采取針對性措施v穿刺點腹水滲漏：更換大號引流管或支架，或者腹腔置管引流v腹腔出血：肋間動脈或肝包膜破裂，外科處理v長期引流者定期更換引流管，1-3個月更換一次PTCD似簡單 不少精妙在其間正確選擇適應(yīng)證 做好準(zhǔn)備在術(shù)前穿刺選點分左右 細針造影顯膽管粗針穿刺找靶點