1、現(xiàn)在學習的是第1頁，共50頁現(xiàn)在學習的是第2頁，共50頁u鎂在體內的總量在1000mmol左右(22.66g)，是體內除鈉、鉀、鈣外體內居第4位的最豐富的陽離子。50%60%存在于骨骼中，細胞外液中僅占1%，血清中鎂Mg2+的濃度為0.750.95mmol/L(1.72.2mg/dl，或1.51.9mEq/L) 現(xiàn)在學習的是第3頁，共50頁鎂血清(Mg+)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它組織(結合)(38%)95%重吸收尿鎂(5%)現(xiàn)在學習的是第4頁，共50頁u血漿鎂以3種形式存在。u游離鎂：約占55以上；u絡合鎂：為鎂與重碳酸根磷酸根等形成的復合物，約占15；u蛋白結合鎂：主要

2、與清蛋白結合，約占30在組織中肌肉組織的鎂含量最高，約占有核細胞鎂含量的80左右 現(xiàn)在學習的是第5頁，共50頁u調節(jié)細胞代謝調節(jié)細胞代謝催化多種酶催化多種酶u調控細胞生長調控細胞生長調節(jié)調節(jié)DNADNA、RNARNA合成合成u調節(jié)離子轉運調節(jié)離子轉運鈣、鉀等鈣、鉀等u調節(jié)膜通透性調節(jié)膜通透性降低膜通透性降低膜通透性u維持可興奮細胞的興奮性維持可興奮細胞的興奮性 抑制神經、肌肉的興奮抑制神經、肌肉的興奮現(xiàn)在學習的是第6頁，共50頁u 鎂有許多重要的生理功能如鎂是細胞代謝中許多酶系統(tǒng)的激活劑，是維持DNA螺旋結構和核糖體顆粒結構的完整性所必需的，鎂對維持心肌的正常代謝和心肌興奮性有重要作用。 u在

3、急性缺鎂時血漿鎂低而肌肉鎂含量變化不大，但慢性缺鎂時，血漿鎂可正常而肌肉鎂含量減少。缺鎂時紅細胞鎂濃度比肌肉下降得早，因而紅細胞鎂可作為反映體內缺鎂的重要指標。 現(xiàn)在學習的是第7頁，共50頁u在正常情況下，運動在正常情況下，運動神經末梢神經末梢在動作電位去極相的在動作電位去極相的影響下，大量含影響下，大量含乙酰膽堿乙酰膽堿的襄泡向的襄泡向軸突軸突膜移動。通膜移動。通過出泡作用，大量乙酰膽堿得以釋出至神經過出泡作用，大量乙酰膽堿得以釋出至神經-肌肉肌肉接頭的間隙。襄泡的釋放除受軸突接頭的間隙。襄泡的釋放除受軸突膜電位膜電位變化的影變化的影響外，還與響外，還與細胞間液細胞間液中的中的Ca2+和和M

4、g2+的濃度有關的濃度有關。動作電位動作電位的去極相可引起膜上的的去極相可引起膜上的Ca2+通道開放，通道開放，而而Ca2+的進入量也決定著襄泡釋放的數量；的進入量也決定著襄泡釋放的數量；Mg2+則能則能競爭競爭性地進入軸突，對抗性地進入軸突，對抗Ca2+的作用。低鎂血的作用。低鎂血癥時，癥時，Ca2+的進入增多，故乙酰膽堿的釋放量也增的進入增多，故乙酰膽堿的釋放量也增多多現(xiàn)在學習的是第8頁，共50頁現(xiàn)在學習的是第9頁，共50頁低鎂低鈣血癥低鎂低鉀血癥現(xiàn)在學習的是第10頁，共50頁u經胃腸： 嚴重腹瀉、脂肪痢等 鎂吸收不良u經腎：u利尿 u高鈣 腎小管對鈣鎂重吸收時相互競爭uPTHu酮癥酸中毒

5、、酒精中毒u腎疾患現(xiàn)在學習的是第11頁，共50頁u小腸吸收 u鎂主要經腸道吸收由腎臟排出，因此任何原因導致吸收不良和排出增加都可致低鎂血癥。u 低鎂血癥時對心功能不全的患者容易誘發(fā)心力衰竭并加重洋地黃中毒，此與缺鎂引起心律失常有關。鎂在維持心肌細胞膜對各種離子的選擇性通透起一定作用鎂能影響ATP酶的活性，參與ATP水解釋放能量，缺鎂時神經肌肉興奮性增高傳遞加快，這些都是促使心律失常發(fā)生的重要因素。缺鉀引起的室性心律失常也因缺鎂而加重。 u鎂是體內許多酶系統(tǒng)的激活劑廣泛影響細胞內的代謝，因此缺鎂可致貧血、代謝性酸中毒并常伴有低血鉀和低血鈣，治療時不糾正缺鎂很難獲得良好的效果。 現(xiàn)在學習的是第12

6、頁，共50頁u2 .鎂排出過多u經胃腸道排出過多；正常時飲食中鎂的4070隨糞便排出體外。嚴重的腹瀉和持續(xù)的胃腸吸引可使鎂經消化道吸收減少而排出過多。u經腎排鎂過多：正常腎小球濾過的鎂約有25%在近曲小管被重吸收，6070%在髓袢升支和遠曲小管重吸收。隨尿排出的鎂，大約相當于攝入鎂量的3060%。在下列情況下，腎排鎂增多：u利尿藥：特別是髓袢利尿藥如加速尿、利尿酸等可抑制髓袢對鎂的重吸收而致鎂喪失，長期使用時可引起低鎂血癥。由甘露醇、尿素或葡萄糖致的滲透性利尿亦可引起鎂隨尿排出過多。u高鈣血癥：鈣與鎂在腎小管中被重吸收時有相互竟爭的作用，因而任何原因引起的高鈣血癥（如甲狀旁腺功能亢進、維生素D

7、中毒時）均可使腎小管重吸收鎂減少。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）有促進腎小管重吸收鎂的作用。甲狀旁腺功能亢進時，過多的PTH本應使更多的鎂在腎小管內重吸收，但這種作用被高鈣血癥所完全對消。u嚴重的甲狀旁腺功能減退：由于PTH減少，腎小管中鎂的重吸收減少?，F(xiàn)在學習的是第13頁，共50頁u醛固酮增多：醛固酮也能抑制腎小管重吸收鎂，故原發(fā)性醛固酮增多癥和各種原因引起的繼發(fā)性醛固酮增多癥均可能引起低鎂血癥。u糖尿病酮癥酸中毒：酸中毒能明顯地妨礙腎小管對鎂的重吸收，高血糖又可通過滲透性利尿而使鎂隨尿排出增多。u酒精中毒：急慢性酒精中毒常伴有低鎂血癥，其機制是多因素性的：血

8、中酒精濃度增高能增加腎臟排鎂，可能乙醇能抑制腎小管對鎂的重吸收；慢性酒精中毒者往往伴有營養(yǎng)不良和腹瀉，等等。u強心甙：洋地黃類藥物也有促進腎排鎂的作用。u慶大霉素和二氨二氯絡鉑（cisplatin）引起腎小管損害時能使腎保鎂的功能發(fā)生可復性的缺陷。u腎疾患：急性腎小管壞死多尿期、慢性腎盂腎炎、腎小管酸中毒等疾病分別因滲透性利尿和腎小管功能受損而導致鎂隨尿排出增多。u3 .細胞外液鎂轉入細胞過多 用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時，因糖原合成需要鎂，故細胞外液中的鎂過多地轉向細胞內液，故有助于引起低鎂血癥?，F(xiàn)在學習的是第14頁，共50頁u 洋地黃類藥物：該類藥物可抑制腎小管對鎂的重吸收。在低鎂血癥時

9、，無論有無低鉀血癥，皆容易發(fā)生洋地黃中毒。因此用洋地黃類藥物的患者不僅要注意鉀離子的補充，也要注意鎂離子的補充。 u 腎小管功能障礙：腎臟本身病變包括腎小管損害和腎間質損害均可引起鎂離子的吸收下降，引起低鎂血癥。 u 乙醇中毒：大量乙醇可抑制腎小管對鎂的重吸收，長期大量飲酒時容易發(fā)生低鎂血癥 現(xiàn)在學習的是第15頁，共50頁u鎂在體內重新分布 細胞外液的鎂進入細胞內液，可引起轉移性低鎂血 癥。u (1)骨饑餓綜合征(hungry bone syndrome)：甲狀旁腺瘤切除后，血清鎂、 鈣、磷均明顯降低，特別是手術前已發(fā)生骨骼病變者。血清鎂、鈣、磷降 低的原因是骨骼修復的過程中，上述大量物質沉積

10、于骨質中，此時尿中排 出量也減少。 u (2)營養(yǎng)不良的恢復期：合成代謝增強，大量鎂進入細胞內。u (3)酸堿平衡紊亂：堿中毒時，鎂離子進入細胞內。 現(xiàn)在學習的是第16頁，共50頁u一些患者若鎂缺乏未得到糾正，則低鉀血癥亦難糾正。低鉀血癥可因為Na-K-ATP酶的異常使細胞內K缺乏加上腎鉀丟失所致。u低鎂血癥時腎鉀丟失的機制尚未完全明了，不少證據提示低鎂可以導致鉀從髓襻及皮質部集合管分泌過多。這是因為髓襻上升支有鉀分泌通道，正常時該通道被ATP所抑制，低鎂時通道抑制被解除，導致鉀大量分泌。 現(xiàn)在學習的是第17頁，共50頁u 神經肌肉系統(tǒng) 手足搐搦最常見，大多是因合并甲狀旁腺素分泌過少或組織對甲

11、狀旁腺激素作用有抵抗力以及血鈣過低而致。u震攣也?？梢?，可以僅出現(xiàn)單個或一小塊肌肉，也可出現(xiàn)眼球震顫、抽搐、失語等，不少病人同時有精神障礙癥狀，包括性格改變、反應淡漠、抑郁，甚至譫妄等，應用Mg2+及Ca2+以后可以好轉。u由慢性酒精中毒引起者多有肌肉萎縮，少數嚴重低鎂血癥者可因肌肉能量代謝嚴重障礙而出現(xiàn)橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis），出現(xiàn)血肌酐明顯上升，急性腎功能減退等表現(xiàn)。 現(xiàn)在學習的是第18頁，共50頁u心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)u心血管系統(tǒng)血管系統(tǒng)心電圖心電圖常見為常見為QT延長、延長、ST段壓低、段壓低、T波波增寬呈低而平，其他各種增寬呈低而平，其他各種心律紊亂心律紊亂，包括

12、，包括室性心室性心動過速動過速、室性纖顫，甚至、室性纖顫，甚至心臟停搏心臟停搏等也常見。等也常見。u缺鎂還可誘發(fā)心衰發(fā)生，使心衰病人用洋地黃治療時易發(fā)生洋地黃中毒。心電圖上可見P-R間期延長、QRS波增寬、Q-T間期延長、ST段下移和T波增寬、低平或倒置和u波。u由于同時多會合并由于同時多會合并K+和和Ca2+的障礙，因此很難肯的障礙，因此很難肯定那些是單純性低鎂引起。定那些是單純性低鎂引起。 現(xiàn)在學習的是第19頁，共50頁u其他其他u低Mg2+可促使阻力血管收縮增強，另外，正常尿中Mg2+可以抑制尿中鈣鹽結石形成，長期低Mg2+者易發(fā)生尿路結石。 現(xiàn)在學習的是第20頁，共50頁u 代謝方面表

13、現(xiàn) 鎂對碳水化合物代謝中的厭氧和有氧代謝的能量產生是重要的，缺鎂可引起糖耐量異常，并由于代謝方面的改變可導致動脈粥樣硬化。在實驗中已證明缺鎂可引起高三酰甘油和高膽固醇血癥。u 骨骼 持久缺鎂者可發(fā)生骨質疏松和骨質軟化。 u低鎂血癥易合并低鉀血癥和低鈣血癥，當低鎂引起手足抽搐時，常關注低鈣和低鉀，因此發(fā)現(xiàn)無法解釋的低鉀血癥和低鈣血癥，應考慮有無低鎂血癥的存在。現(xiàn)在學習的是第21頁，共50頁u實驗室檢查： u 1.測定血清鎂濃度 血清鎂濃度下降，低于0.5mmol/L是診斷低鎂血癥的u主要指標。 u 2. 測定24h尿鎂排出量 若丟失量增加，說明是腎性因素、內分泌因素、 u代謝因素和藥物性因素所致

14、，否則是腸道吸收功能障礙或分 布異常所致。 u 3.鎂負荷試驗 留取16h尿，測定尿鎂排出量。若大于輸入量的70%，表 u示體內不缺鎂；若小于20%，則說明體內缺鎂。 u 4.硫酸鎂治療試驗 將25%的硫酸鎂8ml(2g硫酸鎂)加入5%葡萄糖溶液中靜 u脈滴入，如癥狀好轉，表示體內鎂缺乏。 u其他輔助檢查：心電圖檢查：可出現(xiàn)心律失常。如頻發(fā)房性期前收縮，或u室性期前收縮，多源性房性心動過速等?？沙霈F(xiàn)P-R間期延長，Q-T間期u延長，ST段下移和T波增寬、低平或倒置和u波。 現(xiàn)在學習的是第22頁，共50頁u美國食品藥品管理局(FDA)發(fā)布了一則安全性警告：長期(對于大多數病例是指療程1年)服用質

15、子泵抑制劑(PPI)處方藥可能引起低鎂血癥。在FDA審查的病例中，約25%單純通過補鎂并不能改善低鎂血癥，因此只得停用PPI。現(xiàn)在學習的是第23頁，共50頁u目前尚不明確長期使用PPI導致低鎂血癥的機制；但據認為，長期使用PPI可能與腸道內鎂吸收的變化有關。現(xiàn)在學習的是第24頁，共50頁 1糾正低鎂血癥 嚴重 缺鎂，特別是合并驚厥、意識障礙及心律失常者則需要緊急處理。常用制 u劑為25%硫酸鎂溶液，可視病情危急程度予快速或緩慢靜脈滴注。靜脈滴 u注每天0.1250.25mmol/kg。當血清鎂濃度0.5mmol/L時，缺鎂量為0.5 u1mmol/kg，一般需靜脈輸注硫酸鎂的量為估測量的2倍，

16、在開始24h補一半 u量,余量在以后數天補足。u注意快速靜滴硫酸鎂可導致低血壓、呼吸肌麻 痹，甚至呼吸心搏驟停，因此應嚴格控制速度，并給予密切監(jiān)測。u u 對于輕、中度低鎂血癥患者可予口服鎂劑， 因鎂離子在腸道吸收緩慢，應用劑量過大時容易導致滲透性腹瀉，應特別注意。 現(xiàn)在學習的是第25頁，共50頁u控制原發(fā)疾病是防止鎂鹽過多丟失的根本方法。 u補充鎂鹽：一般按每日0.25mmolkg的劑量補鎂。缺鎂嚴重而腎功能正常者可增至每日 lmmolkg?？蔀榧∽⒒蜢o點。低鎂抽搐，給10硫酸鎂05mlkg緩慢靜點。完全補足體內缺鎂需時較長，需解除癥狀后持續(xù)補鎂 l一3周，常給50硫酸鎂510ml肌注，或稀

17、釋后靜點?，F(xiàn)在學習的是第26頁，共50頁u常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予補充（排除法）缺乏，可先予補充（排除法）uMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴重缺乏：嚴重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）u控制控制iv速度速度 太快可致鎂中毒，甚至太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停心臟驟停！現(xiàn)在學習的是第27頁，共50頁現(xiàn)在學習的是第28頁，共50頁u低磷酸鹽血癥（hypophosphatemia）因循環(huán)血液中磷酸鹽濃度低于正常而引起的磷代謝紊亂。又稱低磷血癥。u表現(xiàn)有溶血、倦怠、軟弱

18、及驚厥。病因有禁食，久服氫氧化鋁、氫氧化鎂或碳酸鋁等類結合劑，糖酵解及堿中毒，甲狀腺功能亢進，維生素D缺乏，某些腎小管疾?。ɡ绶犊赡崾暇C合征），酗酒及抗維生素D佝僂?。易逍缘土籽Y）等?，F(xiàn)在學習的是第29頁，共50頁u磷為人體細胞內最豐富的陰離子，成人體內含磷600700 g，其中約85貯于骨骼中，15在軟組織，0.1在細胞外液。磷為細胞內的主要陰離子，在很多細胞功能中起到重要作用。它是三磷酸腺苷（ATP）中高能磷酸鹽的來源，也是細胞膜上磷脂所必需的元素。u人體每日攝入磷為12001500mg。由于飲食中攝取磷不足或腸吸收磷不足而致發(fā)生低磷血癥在臨床上非常少見。鈣三醇（calcitrol）

19、為影響小腸吸收磷酸鹽的主要激素因子。磷酸鹽吸收不良的一個主要原因為1，25（OH）2D缺乏，這可因飲食攝入維生素D不足，或因維生素D吸收不良，在老邁的實驗動物腸磷吸收可減少達50以上。輸入大量葡萄糖后可誘發(fā)低血磷癥，原因為胰島素釋放后促使磷進入細胞內。u 現(xiàn)在學習的是第30頁，共50頁現(xiàn)在學習的是第31頁，共50頁食物磷腸吸收糞磷30%現(xiàn)在學習的是第32頁，共50頁u成骨u組成生命重要物質u參與能量代謝u參與酸堿平衡的維持（磷酸鹽緩沖體系）現(xiàn)在學習的是第33頁，共50頁u禁食特別是進行靜脈高營養(yǎng)的病人因葡萄糖可增加細胞對磷酸鹽的攝取導致低磷酸鹽血癥。u長期服用氫氧化鋁氫氧化鎂或碳酸鋁抑制磷酸鹽

20、的腸腔吸收。糖酵解及堿中毒可迅速消耗細胞內磷酸鹽的濃度增加細胞對磷酸鹽的攝入從而引起低磷酸鹽血癥。u糖尿病酸中毒病人進行胰島素治療后糖酵解增加磷酸鹽也向細胞內移動。u甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺素分泌增加使尿磷酸鹽排泄增加。u維生素D缺乏減少腸腔磷酸鹽的吸收。u某些腎小管疾病如范可尼氏綜合癥此時尿磷酸鹽排出明顯增加。u酗酒由于飲食減少糖酵解增加以及用抗酸結合劑治療胃炎引起低磷酸鹽血癥。u抗維生素D佝僂病(家族性低磷血癥)為性連鎖顯性遺傳病近曲小管磷重吸收障礙腸鈣吸收亦不良?，F(xiàn)在學習的是第34頁，共50頁興奮性；精神障礙 ATP 生成不足磷酸鈣鹽沉積骨痛；佝僂病RBC: 2,3-DPG生成氧離曲線左

21、移缺氧 ATP RBC 僵硬易損WBC: 吞噬功能血小板: 聚集力功能現(xiàn)在學習的是第35頁，共50頁u神經肌肉系統(tǒng)異常: 如橫紋肌溶解、膈肌收縮力降低和心肌病， 甚至可因呼吸肌無力而危及生命u血液系統(tǒng)異常: 如紅細胞、粒細胞和血小板功能異常, 表現(xiàn)為溶血、凝血障礙, 粒細胞趨化性和吞噬性下降現(xiàn)在學習的是第36頁，共50頁u最常引起低磷酸鹽血癥的原因是堿中毒(呼吸性及代謝性)。u先排除堿中毒原因后測定尿磷酸鹽。若尿磷酸鹽排泄增加測定血漿鈣。血漿鈣增加則考慮原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進異位甲狀旁腺惡性腫瘤若血漿鈣正常或減低則考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進佝僂病或骨軟化癥范可尼氏綜合癥低磷酸鹽血性軟骨病。u尿

22、磷酸鹽排泄減少應考慮飲食中磷酸鹽攝入減少抗酸藥物治療胰島素治療等。現(xiàn)在學習的是第37頁，共50頁u甲狀旁腺功能亢進所致甲狀旁腺功能亢進所致 手術切除病變的甲狀旁腺手術切除病變的甲狀旁腺u長期長期TPN者者 常規(guī)每天補充常規(guī)每天補充P制劑制劑u甘油磷酸鈉甘油磷酸鈉 10 ml = 含含 P 10 mmolu曾經的無機磷制劑曾經的無機磷制劑 鈉鹽：鈉鹽：Na2HPO4 NaH2PO4 鉀鹽：鉀鹽： K2HPO4 KH2PO4 現(xiàn)在學習的是第38頁，共50頁u復蘇如何糾正低磷血癥？有沒有其他更有趣的治療？uA；復蘇應及時糾正低磷血癥，特別是CRRT時。用于此目的的方法有幾種。首先，uICU患者兩種可

23、能性包括：一方面連續(xù)輸液或靜脈注射，另一方面在透析液或置換液添加磷酸鹽。Bellomo團隊開發(fā)了快速靜脈注射磷酸鹽液飽和方案，在糾正磷酸鹽方面具有良好效果。在這種情況下優(yōu)選連續(xù)輸注，避免了血中磷酸鹽大的變化。u其他團體，如Leblanc團隊，在透析液中直接添加磷酸鹽，沒有發(fā)生沉淀，具有良好的耐受性，糾正磷酸鹽和維持正常值效果顯著。最后，其他人比較了這兩種技術，透析液加入磷酸鹽優(yōu)于靜脈輸液。但是，由復蘇團隊在置換液中加入磷酸仍然是一個精細的方法，因為它需要一些液袋操作，因此可能會導致嚴重的后果現(xiàn)在學習的是第39頁，共50頁u在您的日常臨床實踐中，對您的病人何時以及多久補充磷酸鹽？以及間隔多久監(jiān)測

24、他們的磷酸鹽水平？uA；在日常工作中，大多數患者，特別是那些CRRT的患者，我們每天檢查磷酸鹽水平一次或兩次。一些患者，即使沒有CRRT處理，由于他們的營養(yǎng)狀況低，或者例如有糖尿病，存在低磷血癥。在這些患者中，在經典的水化處理中添加磷酸鹽飽和。在接受CRRT治療患者中，由于基本清除磷酸鹽，這種方法不是有效的。大多數接受CRRT的患者在第一個24小時內（約90%）遭遇低磷血癥，對紊亂的嚴重程度與過濾量密切相關。血液濾過量越高，低磷血癥越重要。在這種情況下，我們使用持續(xù)輸注磷酸鹽（4-10g），根據血磷酸鹽調整劑量。有時血液濾過開始時，患者磷酸鹽就已經很低，我們在早期階段繼續(xù)進行飽和?，F(xiàn)在學習的是

25、第40頁，共50頁u基于您的豐富的CRRT經驗，您認為行業(yè)技術上該如何預防電解質紊亂，包括治療產生的低磷血癥？uA：行業(yè)面臨的主要挑戰(zhàn)是提供盡可能接近血漿成分的溶液。如果我們有這樣的的解決方案，我們可以采用所需CRRT容量，不會造成任何電解質紊亂。但開發(fā)這些溶液，行業(yè)面臨的困難是化學方案必須是穩(wěn)定和安全的。一個大的改善是直接加磷酸鹽在液袋，以避免床邊操作，并CRRT期間保持磷酸鹽在正常水平，無論多少濾過量。這也是真實用于其他電解質（鎂，鈣，.）。當采用高容量血液濾過時，這種接近血漿組成成分的溶液特別重要。理想的置換液還沒有被發(fā)明。現(xiàn)在學習的是第41頁，共50頁REE 150%-200% 血糖、游離脂肪酸及酮體內臟蛋白（血清白蛋白為代表）支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡 低磷、低鎂及其他類型離子紊亂 抗氧化物質大量消耗 鐵、鋅、硒等微量元素的缺乏 現(xiàn)在學習的是第42頁，共50頁腸內營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經門靜脈進入肝臟，增進門靜脈系統(tǒng)的血流，預防肝損傷能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動促進釋放胃腸