1、山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院重視ARDS的分級(jí)診療山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 王春亭山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前診斷ALI/ARDS仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)急性起病;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg(1mmHg = 0.133kPa) 不管呼氣末正壓(PEEP)水平; (3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影; (4)肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2 300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn),則診斷為ALI。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的急性呼吸窘迫綜合征（

2、ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院首先，氧合指數(shù)并非隨著吸入氧濃度增加而呈線性增加，且受到呼吸機(jī)設(shè)置、尤其是呼氣末正壓（PEEP）的影響；其次，雙肺浸潤影程度受到醫(yī)師主觀判斷影響；再次，由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響，ARDS患者的肺動(dòng)脈嵌頓壓也可能升高。近年來臨床研究顯示，與彌漫性肺泡損傷的病理診斷相比，歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為84%，而特異性僅為51%。 存在諸多問題山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新定義（下表）。該定義將ARDS患者分為輕、中、重3個(gè)層次，并根據(jù)病情危重程度提出目前有循

3、證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案，但其臨床有效性和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實(shí)。 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議ARDS新定義山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)，表明肺保護(hù)性通氣策略失?。侯B固性低氧(吸氧濃度大于80的情況下，氧飽和度小于90大于1小時(shí))；頑固性呼吸性酸中毒(pH7 .10大于1小時(shí))；盡管已經(jīng)應(yīng)用了4ml/kg理想體重的低潮氣量通氣氣道壓力仍持續(xù)3035cmH2O山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院當(dāng)患者在肺保護(hù)性通氣策略的應(yīng)用下依然存在嚴(yán)重的氣體交換異常，如氣道壓力過高 (3035cmH2O)，或嚴(yán)重的呼吸性酸中毒時(shí)，可以考慮使用挽救性措施。 氣道壓力高與死亡率呈正

4、相關(guān)。但這種關(guān)系受胸壁順應(yīng)性、腹內(nèi)壓等因素的影響。 因此，在3035cmH2O范圍內(nèi)，醫(yī)師可以根據(jù)具體情況決定干預(yù)時(shí)機(jī)。 對(duì)每一位患者都應(yīng)該進(jìn)行基礎(chǔ)病因的診斷。 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院ARDS基本治療策略挽救性治療措施是在基本治療策略無法維持時(shí)才開始采用，肺保護(hù)性通氣策略作為基礎(chǔ)治療應(yīng)在診斷ARDS的同時(shí)立即執(zhí)行，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，小潮氣量和低吸氣壓力通氣策略可以提高生存率。PEEP應(yīng)通過氧合指數(shù)指導(dǎo)，設(shè)置在中等水平，其目標(biāo)是維持約90的氧飽和度。有可能需要設(shè)置低至4mIkg潮氣量以達(dá)到低于30 cmH2O的目標(biāo)平臺(tái)壓力，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在實(shí)施小潮氣量的情況下，可能需要使用更高的

5、呼吸頻率及允許性高碳酸血癥，同時(shí)避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。如果患者沒有休克(無升壓藥支持，平均動(dòng)脈壓60mmHg)，應(yīng)當(dāng)采用限制性輸液血流動(dòng)力學(xué)管理策略。實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖可協(xié)助評(píng)估和管理急性肺心病患者。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院挽救性治療措施 1、肺復(fù)張和高PEEP 臨床實(shí)施：RM結(jié)合高PEEP或單純高PEEP應(yīng)考慮僅應(yīng)用于危及生命的嚴(yán)重ARDS早期，有低氧血癥，但氣道平臺(tái)壓力30 cmH2O。休克、氣胸或局灶性病變的患者不建議使用RM。實(shí)施前要進(jìn)行充足的容量復(fù)蘇和確切的鎮(zhèn)靜以確?；颊吲c呼吸機(jī)同步。我們建議RM方案遵循肺開放通氣研究的試驗(yàn)方法，因?yàn)榇搜芯吭谌藬?shù)最多的患者群體中體現(xiàn)了療效和安全性。最佳

6、的PEEP，應(yīng)設(shè)置高于RM前的PEEP水平約510 cmH2O以維持肺開放。重要的是，要在實(shí)施后612小時(shí)內(nèi)反復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改善。如果沒有改善，或出現(xiàn)低血壓、低氧血癥，甚至病情惡化那么就不要重復(fù)RM。如果RM后無效腔通氣增加，那么這意味著肺泡過度膨脹，應(yīng)降低PEEP值。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院肺復(fù)張肺復(fù)張F(tuán)an E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (1

7、1): 1156 - 1163 . 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院肺復(fù)張手法肺復(fù)張手法 Medoff BD, Harris RS.Crit Care Med 2008 ; 28 (4): 1210 - 1216. 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 2、俯臥位通氣 臨床實(shí)施：可以考慮對(duì)有生命危險(xiǎn)的低氧血癥和(或)高平臺(tái)氣道壓力的嚴(yán)重ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣。制訂操作流程，以防止并發(fā)癥。每天總和至少20小時(shí)俯臥位的患者似乎受益更多，但一些護(hù)理和操作需要患者處于仰臥位。如果在一天結(jié)束時(shí)氧含量沒有改善，那就應(yīng)該及時(shí)停止并轉(zhuǎn)向其他治療。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 俯臥位通氣俯臥位通氣四項(xiàng)隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示：俯臥位通

8、氣對(duì)ARDS病人生存率無影響。2010年一項(xiàng)meta-analysis：對(duì)ARDS嚴(yán)重低氧血癥病人進(jìn)行亞組分析，俯臥位通氣顯著降低了該組病人的死亡率。Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al. Amulticenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:12331239.Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al.

9、Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345:568573.Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta- analysis. Minerva Anestesiol 201

10、0; 76:448454.山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 3、高頻振蕩通氣(high-frequeney oscillatory ventilation，HFOV) 臨床實(shí)施：我們建議HFOV在嚴(yán)重低氧血癥和(或)高氣道平臺(tái)壓力的ARDS患者中早期應(yīng)用。HFOV不應(yīng)被用于休克、嚴(yán)重呼吸道阻塞、顱內(nèi)出斑或難治性氣壓傷的患者，它必須慎用于嚴(yán)重酸中毒患者。因?yàn)槎趸寂判鼓芰赡苁怯邢薜?。已有發(fā)表的應(yīng)用方案可以參考。 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣維持高平均氣道壓以保持肺復(fù)張，避免肺泡周期性開放、閉合。2010(BMJ)一項(xiàng)meta-analysis：系統(tǒng)分析多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，HF

11、OV提高氧合指數(shù)、顯著降低死亡率。Used as “rescue” therapyMehta S, Granton J, MacDonald RJ, et al. High-frequency oscillatory ventilation in adults: the Toronto experience. Chest 2004; 126:518527.Finkielman JD, Gajic O, Farmer JC, et al. The initial Mayo Clinic experience using high-frequency oscillatory Sud S, Sud

12、M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c2327.山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院High-Frequency Percussive Ventilation (HFPV)Lucangelo U, Fontanesi L, Antonaglia V, et al. High f

13、requency percussive ventilation (HFPV). Principles and technique . Minerva Anestesiol. 2003; 69 ( 11 ): 841 - 848. 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 4、吸人一氧化氮(NO) 臨床實(shí)施：吸人NO應(yīng)考慮用于前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者。吸人NO應(yīng)從lppm開始，觀察氧合改善情況，每30分鐘滴定式增加劑量到最高10ppm。如果即刻沒有反應(yīng)，應(yīng)逐漸停止使用。如果有反應(yīng)，則劑量應(yīng)每日減少到維持氧合目標(biāo)的最低劑量，使用不應(yīng)超過4天。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 選擇性肺血管擴(kuò)張劑，僅作用在

14、通氣區(qū)域，使血流從非通氣區(qū)向通氣區(qū)重新分布。嚴(yán)重肺內(nèi)分流的病人能提高氧合、降低PAP。值得注意的是，大約70%的病人在iNO改善癥狀的同時(shí)PAP升高。Adhikari NK, Burns KE, Friedrich JO, et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:779.Afshari A, Brok J, Moller AM, Wetterslev J. Inhaled

15、nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002787.一氧化氮吸入一氧化氮吸入山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 iNO （Inhaled nitric oxide）N Engl J Med 2005; 353:26832695.iNO在ARDS病人中應(yīng)用的循證研究 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 5、糖皮質(zhì)激素 臨床實(shí)施：前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者，可以考

16、慮使用糖皮質(zhì)激素治療。但不應(yīng)該開始于診斷第14天后，可能需要神經(jīng)肌肉阻滯的患者也不應(yīng)使用。如果要使用類固醇，建議使用低劑量1mg/(kgd)的甲潑尼龍。每天評(píng)估氧合指數(shù)、順應(yīng)性與PaCO2，如果3天后較基線水平?jīng)]有改善則停止治療。如果有改善，那么治療可以延長,但最佳時(shí)間未知。7天的治療足以改善氧合但也有一些研究者認(rèn)為停止類固醇過快會(huì)使炎癥加重和拔管失敗。建議權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)別患者長期治療的好處來決定使用時(shí)間。 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 6、體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS) 臨床實(shí)施：ECMO或體外清除二氧化碳可以用于應(yīng)用前面提到的治療方法治療均無效的

17、難治患者。不考慮用在有抗凝禁忌或高壓機(jī)械通氣超過1周的患者。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）ECMO為傳統(tǒng)方法治療無效的嚴(yán)重低氧血癥病人提供有效的手段：氣體交換和/或循環(huán)支持。機(jī)械通氣參數(shù)：Vt、ventilator pressure、FiO2在安全的低水平。Peek et al：多中心研究，與傳統(tǒng)方法比較ECMO顯著提高生存率（63 vs 47%）。Peek G, Mugford M, Tiruvoipati R, et al., CESAR Trial Collaboration. Efficacy and eco

18、nomic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporealmembrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:13511363.山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院小結(jié) 綜上所述對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，應(yīng)首先進(jìn)行評(píng)估和判斷，及時(shí)識(shí)別。如肺損傷嚴(yán)重，伴有危及生命的低氧血癥、呼吸性酸中毒，或持續(xù)氣道壓力升高，應(yīng)開始啟動(dòng)搶救性的治療措施。按選擇的先后，可以分為六個(gè)步驟(見下表)。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院嚴(yán)重ARDS的六步法治療措施山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 搶救危及生命的低氧血癥的“六步法”治療策略 步驟1 測量氣道